36例ⅰ型主動脈夾層患者的外科治療分析

1、36例i型主動脈夾層患者的外科治療分析摘耍日的：探討i型主動脈夾層的外科治療方法，提咼臨床治 療水平。方法：選取本院及外院2007年3月2009年12月收治的36例i 型主動脈夾層患者，將其隨機分為觀察組(外科手術治療組)和對照組(保 守治療組)各18例，比較兩組患者的治療效果。結果：觀察組患者經(jīng)手 術治療后，圍術期死亡3例，好轉率為83.3% (15/18)；對照組保守治療 好轉7例，中轉手術5例，死亡6例，好轉率為38. 9%o兩組比較，差異 有統(tǒng)計學意義(p001)。結論：對于i型主動脈夾層患者應盡早進行外 科手術治療，可以降低死亡率，提高臨床治療效果。關鍵詞主動脈夾層；外科手術；效果；

2、治療分析中圖分類號r654 文獻標識碼c 文章編號11674-4721 (2011) 04 (b) -158-02主動脈夾層(aortic dissection)是由于動脈中層退變，血流進入 屮層，沿屮層分離擴張，形成主動脈夾層。它可使主動脈分支閉塞，致相 應器官缺血性損傷，從而產生多種多樣的臨床表現(xiàn)。木病多見于男性，男 女比例為23： lo 40歲前罕見，發(fā)病率隨年齡增長而遞增，高峰在60 70歲。本病易發(fā)因索是高血壓，70%患者并存高血壓；其他有marfan綜合征、ehlers-danllos綜合征、炎癥性主動脈炎、先天性瓣膜異常等1。 臨床治療可采取保守治療和外科手術治療，本文就兩種治療

3、方法做出相關 臨床分析，報道如下：1資料與方法1.1 一般資料選取本院2007年3月'2009年12月收治的36例主動脈夾層患者，將 其隨機分為觀察組（外科手術治療組）和對照組（保守治療組）各18例, 按照debakey分類法均為i型主動脈夾層。觀察組18例患者中男17例， 女1例；年齡4163歲，平均50.8歲；基礎疾病中高血壓15例，糖尿病 4例，炎癥性主動脈炎1例；病程4 h2周。對照組18例患者中男16例, 女2例；年齡4269歲，平均52.1歲；基礎疾病中高血壓16例，糖尿病 6例，炎癥性主動脈炎2例；病程5 hl周。兩組患者年齡、性別、病程 等各方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（

4、p>005）,具有可比性。1. 2治療方法1.2.1觀察組采用主動脈弓置換術，采用氣管插管靜脈復合麻醉，在 氣管插管完成后即靜脈給予甲基強地松龍250 mg,并開始體表降溫，降溫 至咽溫3032°c時即開始手術。右側腋動脈或左股動脈插管，胸骨止中切 口，向上擴大切口至胸鎖乳突肌中點，橫斷左胸骨甲狀肌和胸骨舌骨肌， 劈開胸骨，游離并牽開無名靜脈，注意保護喉返神經(jīng)和膈神經(jīng)，暴露主動 脈弓的三個分支血管，切開心包，肝素化，上下腔靜脈插管，體外循環(huán)開 始降溫，流量在2. 53.0 l/min,阻斷升主動脈，經(jīng)升主動脈根部或切開 升主動脈直接經(jīng)冠狀動脈開口灌注冷心肌保護液，心臟表面敷蓋冰

5、屑。待 升主動脈置換術完成，在咽溫降至1215°c、肛溫1820°c時降低流量到 100 ml/min,分別或交替鉗閉主動脈弓的每個血管，麻醉師將患者頭部放 低，防止體外循環(huán)停止期間空氣經(jīng)頭臂血管進入。體外循環(huán)停止，選擇性 腦灌注，鉗閉動脈供血管、腔靜脈放血并鉗夾，然后切開主動脈夾層探查 主動脈弓和三個分支血管，一旦到了夾層遠端分離邊緣，即可環(huán)形切開， 將準備好的預凝人造血管與主動脈行端-端吻合。弓內探查和遠端吻合完 成后，弓上3條血管開口周圍保留大約5 mm動脈壁，袖狀切下并修剪整 齊，可用4-0 prolene線連續(xù)縫合閉塞夾層，也可用2條teflon墊片固 定到前后袖

6、狀切口邊緣以作加強，在人造血管上緣做-橢圓形切口。將頭 臂血管的袖狀切緣和人造血管的橢圓形切口用4-0 prolene連續(xù)縫合。1.2.2對照組采用內科保守治療，保證患者絕對臥床休息，采用哌替 喘、嗎啡等鎮(zhèn)靜止痛，采用硝普鈉靜脈持續(xù)泵入，根據(jù)血壓變化調整泵入 劑量，給予口服酒石酸美托洛爾、地爾硫卓等，控制血壓和心率在穩(wěn)定水 平。對于伴冇休克的患者積極使用多巴胺進行升壓，保證重要器官的血流 供應。1. 3統(tǒng)計學方法運用spss 13.0軟件處理數(shù)據(jù)，采用卡方進行檢驗，以p<0. 05為差 異有統(tǒng)計學意義。2結果觀察組患者經(jīng)手術治療后，圍術期死亡3例，好轉率為83. 3%(15/18)； 對

7、照組保守治療好轉7例，中轉手術5例，死亡6例，好轉率為38.9%o 兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(p0.01)。3討論主動脈夾層是指主動脈腔內血液從主動脈內膜撕裂處進入主動脈中 膜，使中膜分離，并沿主動脈長軸方向擴展，形成主動脈壁的二層分離狀 態(tài)，又稱主動脈壁間動脈瘤或主動脈分裂。本病少見，發(fā)病率為每年每百 萬人口 510例,但多急劇發(fā)病，65%70%的人在急性期（2周內）死于心 臟壓塞、心律失常等心臟并發(fā)癥2。該病病因至今未明，基本病變?yōu)槟?性中層壞死。動脈中層彈性纖維有局部斷裂或壞死，基質有黏液樣變和囊 腫形成。夾層分裂常發(fā)生于升主動脈，此處經(jīng)受血流沖擊力最大，而主動 脈弓的遠端則病變少而漸

8、輕。外科手術治療是主動脈夾層最為冇效并具冇 一定遠期療效的補救治療，也是徹底去除病灶，防止病變發(fā)展，搶救破裂、 臟器缺血等并發(fā)癥的根本方法3。選擇手術時機和適應證很重要，取決 于夾層的部位和患者的臨床情況。対i型主動脈夾層患者來講，不管遠端主動脈或分支阻塞情況如何， 爭取早期近端手術可對遠端假腔減壓并重建遠端血液循壞。對冇心包填塞 的患者可直接進入手術室，在局麻下建立股靜脈-股動脈部分體外循環(huán)， 心包腔可山此而得到減壓，然后患者在全身麻醉下胸骨正中劈開切口，建 立完全體外循環(huán)，進行適當?shù)耐饪剖中g。對沒有心包填塞的患者則進入監(jiān) 護室進行嚴密監(jiān)護，并給適當?shù)乃幬镏委?、?zhèn)靜、降壓止痛及英他對癥處 理

9、4。完全性主動脈造影將在短時間內完成，2、3 h后即可進行手術。 10%15%的急性主動脈夾層分離的患者，最先內膜撕裂的部位在主動脈弓。 這些患者在急性期應考慮行主動脈弓部分或全部置換術，以切除內膜撕裂 部分的主動脈弓。該手術比較復雜，重點是大腦和心肌保護問題。目前休 外循環(huán)有兩種方法可供選擇5：分離體外循環(huán)灌注技術；深低溫停 循環(huán)技術。前者手術創(chuàng)傷大，操作復雜，并發(fā)癥較多，但不受時間限制。 而后者相對簡單，但停循環(huán)受到時間的限制。目前認為在有限的停循環(huán)時 間里(肛溫20°c,停循環(huán)60 min), 一般均能完成弓部置換，所以現(xiàn)在多 主張用后一種方法。文中將兩組患者分別采用外科手術治

10、療和保守治療，觀察組采用主動 脈弓置換術進行治療，對照組采用保守約物治療。結果觀察組患者經(jīng)手術 治療后，i韋i術期死亡3例，好轉率為83. 3%；對照組保守治療好轉7例， 中轉手術5例，死亡6例，好轉率為38.9%。兩組比較，差異冇統(tǒng)計學意 義(p001)。可見，對i型主動脈夾層患者及時施行外科手術治療對降 低死亡率、提高臨床治療效果十分關鍵。參考文獻1 den reijer pm, sallee d 3rd,van der velden p.hemodynamic predictors of aortic dilatation in bicuspid aortic valve by velocity-encoded cardiovascular magnetic resonancej j cardiovasc magn reson, 2010, 12(1):127-128.2 虞桂平，黃斌.主動脈夾層的治療進展j臨床誤診誤 治,2010, 23(8) : 781-783.3 趙初環(huán)，馮霞飛.