臨床病歷質(zhì)量監(jiān)控

1、臨床病歷質(zhì)量監(jiān)控臨床病歷質(zhì)量監(jiān)控【摘要】近幾年來，“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量” 為主題的醫(yī)院管理年活動的開展，對于如何提高醫(yī)療質(zhì)量，尤其是病 歷質(zhì)量，防范醫(yī)療糾紛是各級各家醫(yī)院永恒而又重要的話題。我院自 2004至2008年期間，重點抓服務(wù)態(tài)度，工作紀(jì)律，環(huán)境衛(wèi)生。尤其 是抓醫(yī)療、護理核心制度的落實。對于提高我院病歷質(zhì)量，防范醫(yī)療 糾紛方血的幾點體會，供大家參考?！娟P(guān)鍵詞】醫(yī)療核心制度病歷質(zhì)量醫(yī)療糾紛防范中圖分類號:r197. 323文獻(xiàn)標(biāo)識碼:a文章編號：1005-0515（2010） 11-256-011資料（附表一）（附表二）（附表三）2方法2. 1落實醫(yī)療護理核心制度病歷質(zhì)量一

2、病案質(zhì)量的重要性，不 僅是傳統(tǒng)的醫(yī)務(wù)界共識的醫(yī)、教、研寶貴的基礎(chǔ)資料；又是醫(yī)療服務(wù) 和醫(yī)療信息管理的重耍信息來源，是評價醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)院 管理水平的重要依據(jù)之一；也是醫(yī)療保險后付費的憑據(jù)。特別需要關(guān) 注的是病歷質(zhì)量已經(jīng)面對來自廣大患者和社會的注視、挑剔以及法律 的約束，在涉及醫(yī)療糾紛時，病歷作為原始證據(jù)，是判斷法律責(zé)任最 直接的證據(jù)。病歷內(nèi)涵質(zhì)量是醫(yī)院評審中醫(yī)療質(zhì)量檢查的重要組成部 分，全程醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的各項制度的執(zhí)行，體現(xiàn)在病歷內(nèi)涵質(zhì) 量中。醫(yī)院評審是以質(zhì)量、安全、服務(wù)、績效為中心，其核心是醫(yī)療 質(zhì)量和醫(yī)療安全，需以醫(yī)療質(zhì)量來保障醫(yī)療安全。同時，必須牢固樹 立質(zhì)量意識、醫(yī)療服務(wù)

3、安全意識和自我保護意識。嚴(yán)格意義上講病歷 質(zhì)量就是嚴(yán)格落實核心制度的文字格式化記錄，是不變的，而病人的 信息資料是千變?nèi)f化的，落實核心制度是保證醫(yī)療安全，防范醫(yī)療糾 紛的基石。我院自2004年以來，每年對醫(yī)護技人員進行核心制度的 培訓(xùn)和考核，要求80分及格，通不過者補考，直到人人過關(guān)。院部 負(fù)責(zé)督查核心制度的落實，除了日常督查以外，對病人的投訴院部一 查到底，找出原因通報整改，獎罰到位。2.2提高運行病歷和歸檔病歷質(zhì)量（病歷三層面剖析）病歷格式與內(nèi)容一-書寫規(guī)范界定的書寫款式，項目、制式（如核心制度的表述等）。不定期督查運行病歷和歸檔病歷對其進行 通報、評價和反饋是一個很好的方法。我院抽調(diào)專家

4、組每周一次的運 行病歷檢查，每季度一次的歸檔病歷抽查，獎優(yōu)罰劣，對于病歷的及 吋性和完整性，病歷的格式和內(nèi)容都有很大的促進作用，收到了良好 的效果。病歷內(nèi)涵一-醫(yī)療活動的時間一行為觀念。什么吋間，你該 做什么，承諾了什么，兌現(xiàn)了什么。如果你沒按規(guī)范做，或做得不好， 也不可能寫好，或者溝通不到位，病人及家屬通過眼、耳、腦等來判 斷出你的診療行為和態(tài)度如何，并對你的診療活動產(chǎn)生不信任，這是 糾紛產(chǎn)生的主要來源。如果你按照診療程序、診療規(guī)范、臨床路徑和 診療指南去做了，而且做好了，并把如何做的及吋完整規(guī)范地寫好了, 并做到了有效的溝通和告知，那么對于防范醫(yī)患糾紛才有了真正的意 義。病歷水平-病歷的文

5、字表達(dá)出來的臨床思維。文字的條理性、 流暢性、可讀性。這是病歷質(zhì)量的最高境界。2.3有效運行醫(yī)院三級醫(yī)療質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò) 我院成立醫(yī)療質(zhì)量控 制辦公室，專人負(fù)責(zé)，成立醫(yī)療質(zhì)量專業(yè)委員會和領(lǐng)導(dǎo)組織，健全三 級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，每個科室都有一名質(zhì)控醫(yī)生護士，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量 和病歷質(zhì)量。每周對木科室疑難、危重、輸血和三類以上手術(shù)病人的 病歷進行檢查，及時把信息反映給科主任，由科主任通知相關(guān)人員及 時整改。院部每刀把科室落實核心制度情況的記錄本進行檢查，同時 給質(zhì)控人員發(fā)放質(zhì)控補貼，并給與優(yōu)先晉升、進修、評優(yōu)、提拔的機 會，獎罰分明，調(diào)動了他們的積極性。院部每月給他們召開質(zhì)控會議 和培訓(xùn)，也增加了交流和學(xué)習(xí)的

6、機會，這兒年優(yōu)秀的質(zhì)控人員有的被 提拔為科主任和護士長。他們在臨床一線更能發(fā)現(xiàn)病歷質(zhì)量存在的問 題，而且讓他們提高了自己的質(zhì)量意識，法律意識，溝通意識和安全 意識。及時改進，對防范醫(yī)療糾紛起了很大的作用。2. 4抓好病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量隨時參加各科的疑難危重病人的搶救及 討論，加強對輸血病人的病歷督查，并做好醫(yī)患溝通。院部經(jīng)常參加 各科室的疑難危重病例大討論，主要由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦聯(lián)合參加。參 加病歷討論目的是為了落實核心制度，對診療流程、臨床路徑、知情 同意和醫(yī)患溝通等方面起到協(xié)調(diào)和監(jiān)督的作用，同吋對這些高危人群 一旦出現(xiàn)不可避免的突發(fā)意外，提前了解到病人的情況，對及吋有效 組織搶救和解決糾紛有很大的意義，為糾紛的溝通和解決做了準(zhǔn)備, 病人容易理解和接受。即提高了業(yè)務(wù)水平，乂能及吋和患者及家屬 溝通，保證了醫(yī)療安全，防范了醫(yī)療糾紛。同吋加強了職能科室和臨 床的溝通和交流，減輕了臨床醫(yī)護人員的心理壓力。3總結(jié)與心得病案質(zhì)量的控制需要核心制度去保證；病案質(zhì)量需要持續(xù)改進; 病案質(zhì)量的形式需要根據(jù)病歷書寫規(guī)范來統(tǒng)一；而內(nèi)涵需要醫(yī)生按照 診療指南去說好，做好，寫好，并反映在病歷上記錄下來，這樣，病 歷質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量得到了真止的提高，真止把醫(yī)患糾紛的發(fā)生減少到 最低，為創(chuàng)建和諧醫(yī)患關(guān)系做出貢獻(xiàn)。