中醫(yī)優(yōu)勢病種消化系統(tǒng)診療方案

1、中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案（消化系統(tǒng)?？疲?、 吐酸病診療方案一、診斷（一）疾病診斷1. 中醫(yī)診斷標準：參照2009年中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會胃食管反流病中醫(yī)診療共識意見。目前胃食管反流病尚無對應固定中醫(yī)病名。根據(jù)主證歸屬于“吐酸”、“食管癉”等范疇。2西醫(yī)診斷標準：參照中華醫(yī)學會消化病分會中國胃食管反流病共識意見專家組中國胃食管反流病共識意見（2006年，三亞）。（1）臨床癥狀當患者出現(xiàn)包括反酸、燒心、胸骨后疼痛或不適、噯氣等典型癥狀，或同時出現(xiàn)咽喉不適、咳嗽等食管外癥狀時，可考慮為胃食管反流病。如能證實存在食管黏膜炎癥和/或反流，則能明確診斷。（2）內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查可明確有無反流性食管炎（RE）

2、及Barrett食管（BE）。RE的分級參照1994年美國洛杉磯世界胃腸病大會制訂的LA分類法。A級：食管黏膜有一個或幾個黏膜破損，直徑小于5mm；B級：一個或幾個黏膜破損，直徑大于5mm，但破損間無融合現(xiàn)象；C級：超過2個皺襞以上的黏膜融合性損傷，但小于75的食管周徑；D級：黏膜破損相互融合范圍累積至少75的食管周徑。BE的診斷主要根據(jù)內(nèi)鏡檢查和食管黏膜活檢，當內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管遠端有明顯的柱狀上皮化生并得到病理學檢查證實時，即可診斷為BE。（二）證候診斷1肝胃郁熱證：燒心，反酸、胸骨后灼痛，胃脘灼痛，脘腹脹滿，噯氣反食，心煩易怒，嘈雜易饑，舌紅苔黃，脈弦。2膽熱犯胃證：口苦咽干，燒心，脘脅脹

3、痛，胸痛背痛，反酸，噯氣反流，心煩失眠，嘈雜易饑，舌紅苔黃膩，脈弦滑。3中虛氣逆證：反酸或泛吐清水，噯氣反流，胃脘隱痛，胃痞脹滿，食欲不振，神疲乏力，大便溏薄，舌淡苔薄，脈細弱。4瘀血阻絡證：胸骨后灼痛或刺痛，后背痛，嘔血或黑便，燒心、反酸，噯氣，胃脘隱痛，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀。5氣郁痰阻證：咽喉不適如有痰梗，胸膺不適，噯氣或反流，吞咽困難，聲音嘶啞，半夜嗆咳，舌苔白膩，脈弦滑。以上主癥必備，加次癥兩項以上即可診斷。二、中醫(yī)藥綜合治療方法（一）辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥1肝胃郁熱證治法：疏肝泄熱，和胃降逆推薦方藥：柴胡疏肝散合左金丸加減。柴胡、枳殼、黃連、吳茱萸、延胡索、白芍、丹皮、煅瓦楞

4、、香附、焦山梔、旋覆花、代赭石、甘草。中成藥：左金丸。2膽熱犯胃證治法：清化膽熱，降氣和胃。推薦方藥：柴芩溫膽湯加減。柴胡、黃芩、陳皮、姜半夏、枳實、竹茹、旋覆花、代赭石、龍膽草、白芍、延胡索、甘草。中成藥：小柴胡顆粒、龍膽瀉肝丸。3中虛氣逆證治法：健脾和胃，疏肝降逆。推薦方藥：六君子湯合四逆散加減。黨參、白術(shù)、茯苓、柴胡、枳實、白芍、半夏、陳皮、旋覆花、代赭石、砂仁、生姜。 中成藥：香砂養(yǎng)胃丸、歸脾丸、小建中顆粒、參苓白術(shù)顆粒。4瘀血阻絡證治法：活血化瘀，行氣通絡。推薦方藥：血府逐瘀湯加減。桃仁、紅花、當歸、赤芍、川芎、生地、延胡索、柴胡、枳殼、半夏、陳皮。中成藥：復方田七胃痛膠囊。5氣郁痰

5、阻證治法：開郁化痰，降氣和胃。推薦方藥：旋覆代赭湯合半夏厚樸湯加減。旋覆花、代赭石、蘇葉、蘇梗、半夏、厚樸、枳殼、茯苓、川芎、香附、陳皮、砂仁、甘草。中成藥：開胸順氣膠囊。（二）其他療法根據(jù)病情，選擇應用針刺治療、注入式埋線療法、燙熨療法、循經(jīng)重灸、穴位貼敷療法、藥穴指針療法等治療方法。（三）預防調(diào)攝1情志調(diào)攝胃食管反流病人往往存在一定程度的肝氣郁結(jié)之象，所以保持心情舒暢尤為重要，宜疏導患者，修養(yǎng)積極樂觀的心態(tài)，及時調(diào)節(jié)好心情，以利疾病早日康復。2飲食宜忌（1）對于肥胖的病人，要控制飲食，平衡營養(yǎng)，盡快減輕體重。（2）減少高脂肪膳食的攝入。（3）忌食咖啡、巧克力、薄荷。（4）禁煙、酒。長期大量

6、攝入酒精。（5）避免進食過冷、過熱及甜酸辛辣等刺激性食物，以防疼痛癥狀加重，導致病情反復。3用藥指導避免服用可降低食管下端括約肌張力的藥物。4起居調(diào)攝（1）由于反流易發(fā)生在夜間，睡眠時應抬高床頭15-20cm。（2）睡前不進食，晚餐與入睡的間隔應拉長，不得少于3小時，以減少夜間食物刺激泌酸。（3）每餐后讓病人處于直立位或餐后散步，借助重力促進食物排空，避免劇烈運動。 三、治療難點分析 胃食管反流病是近年才被人們認識的病癥，診斷標準已明確，但治療上存在不少難點。 難點之一：本病易復發(fā) 本病經(jīng)治療后可暫時治愈，但由于引起胃食管反流的基本因素仍存在，故易復發(fā)。如何防治本病復發(fā)，成為本病的最大難點。理

7、想的治療是從根本上恢復食管和胃的動力，達到治病求本目的。中醫(yī)藥在這方面具有優(yōu)越性。西醫(yī)學目前已觀察到強力抑酸對胃排空及膽囊動力有抑制作用，在頑固的重度胃食管反流病患者長期予以質(zhì)子泵抑制劑，但完全抑酸對胃動力及胃內(nèi)細菌增生有影響，不宜長期使用。因此目前最理想的治療是通過中醫(yī)學的辯證施治來改善胃食管的動力。本病中醫(yī)的病因病機關鍵是氣機升降失調(diào)，胃氣上逆。故適當選擇疏肝解郁、健脾化痰、和胃降逆等療法，可逐漸改善LES的動力，達到根治的目的。 難點之二：風、癆、鼓、膈是中醫(yī)四大頑癥，故屬于“膈”的胃食管反流病中醫(yī)治療也較棘手。 其一，不能見炎消炎，一味使用清熱之品，應強調(diào)辯證施治。治療上緊抓脾虛肝郁氣

8、滯，脾胃不和的病機關鍵，著重調(diào)理脾胃、疏肝解郁，注意調(diào)攝患者情志。其二，在抑制胃內(nèi)容物反流時，可用旋覆花、代赭石，并配姜竹茹、清半夏等。其三，解除胸骨后疼痛，在于抑制胃酸。可重用煅瓦愣、海螵蛸、白及等。四、療效評價（一）評價標準參照2009年中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會胃食管反流病中醫(yī)診療共識意見進行評價。1療效評價標準主要癥狀（反酸、燒心、胸骨后疼痛或不適、噯氣反流等典型反流癥狀）的記錄與評價。顯效：原有癥狀消失。有效：原有癥狀改善2級者。進步：原有癥狀改善1級者。無效：原有癥狀無改善或原癥狀加重。主要癥狀綜合療效評定標準痊愈：癥狀消失。顯效：癥狀改善百分率80%。進步：50%癥狀改善百分率&l

9、t;80%。無效：癥狀改善百分率<50%。惡化：癥狀改善百分率負值。痊愈和顯效病例數(shù)計算總有效率。2證候療效評定標準痊愈：反流癥狀消失，癥狀積分減少95。顯效：反流癥狀基本消失，雖偶有癥狀但很快消失，癥狀積分減少70。有效：反流癥狀未消失，但較以前減輕，癥狀積分減少30。無效：反流癥狀未消失，程度未減輕，癥狀積分減少不足30。3胃鏡療效判定標準 痊愈：內(nèi)鏡下食管粘膜正常。顯效：胃鏡下炎癥未消失，治療前后積分差為2分。有效：胃鏡下炎癥未消失，治療前后積分差為1分。無效：胃鏡下炎癥未消失，治療前后積分差為0分或為負值。（二）評價方法1治療結(jié)束后可參照胃食管反流病中醫(yī)診療共識意見進行中醫(yī)證候療

10、效評價。2參照中藥新藥臨床研究指導原則，按癥狀輕重，分別記為0分、1分、2分、3分。主 要 癥 狀 輕 重 分 級 表癥狀無（0分）輕（1分）中（2分）重（3分）泛酸無每月發(fā)生每周發(fā)生每日發(fā)生燒心無每月發(fā)生每周發(fā)生每日發(fā)生胸骨后灼痛、不適無每月發(fā)生每周發(fā)生每日發(fā)生噯氣或反胃無每月發(fā)生每周發(fā)生每日發(fā)生次 要 癥 狀 輕 重 分 級 表癥狀無（0分）輕（1分）中（2分）重（3分）咽部不適無每月發(fā)生每周發(fā)生每日發(fā)生，影響飲食口苦口干無偶有介于二者之間持續(xù)存在饑餓感無偶有介于二者之間持續(xù)存在胃脘痛無偶有介于二者之間持續(xù)存在夜間嗆咳無偶有介于二者之間平時即有腹脹無食后發(fā)作每周發(fā)生整日存在納差無飯量減少1

11、/3內(nèi)飯量減少1/3-2/3飯量減少2/3以上神疲乏力無僅勞累后出現(xiàn)平時即有不影響工作平時即有，影響工作便溏無1次/天23次/天大于3次/天便秘無偶有介于二者之間45天以上大便一次心煩失眠無偶有介于二者之間持續(xù)存在胃鏡療效根據(jù)內(nèi)鏡下食管炎分級A、B、C、D四級記為1，2，3，4分。療效評價采用尼莫地平法計算。療效指數(shù)=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。二、胃瘍（消化性潰瘍）診療方案一、 診斷（一） 疾病診斷1.中醫(yī)診斷標準：參照中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會消化性潰瘍中醫(yī)診療共識意見。（2009年）主要癥狀：胃脘痛(脹痛、刺痛、隱痛、劇痛及喜按、拒按)、玩腹脹滿、嘈雜泛酸、

12、善嘆息、噯氣頻繁、納呆食少、口干口苦、大便干燥。次要癥狀：性急易怒、畏寒肢冷、頭暈或肢倦、泛吐清水、便溏腹瀉、煩躁易怒、便秘、喜冷飲、失眠多夢、手足心熱、小便淡黃。具備主證兩項加次正一項，或主證第一項佳次證兩項即可診斷。2.西醫(yī)診斷標準：參照消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范建議（2008年，黃山）（1） 慢性病程、周期性發(fā)作、節(jié)律性中上腹伴反酸者。（2） 伴有上消化道出血、穿口史或現(xiàn)癥者。（3） 胃鏡證明消化性潰瘍。（4） X線鋇餐檢查證明是消化性潰瘍。（二） 疾病分期A1期：潰瘍呈圓形或橢圓形，中心覆蓋厚白苔，可伴有滲出或血痂，周圍潮紅，充血水腫明顯。A2期：潰瘍覆蓋黃色或白色苔，無出血，周圍充血

13、或水腫減輕。H1期：潰瘍處于愈合中期，周圍充血、水腫消失，潰瘍苔變薄、消退，伴有新生毛細血管。H2期：潰瘍繼續(xù)變淺、變小，周圍粘膜皺襞向潰瘍集中。S1期：潰瘍白苔消失，呈現(xiàn)新生粘膜，稱紅色瘢痕期。S2期：潰瘍的新生粘膜由紅色轉(zhuǎn)為白色，有時不易與周圍粘膜區(qū)別，稱白色瘢痕期。（三） 證侯診斷1.肝胃不和證：胃脘脹痛，竄及兩肋；善嘆息，遇情志不遂胃痛加重；噯氣頻繁；口苦；性急易怒；嘈雜泛酸；舌質(zhì)淡白或薄黃；脈弦。2.脾胃氣虛證：胃脘隱痛；腹脹納少，食后尤甚；大便溏??；肢體倦怠；少氣懶言；面色萎黃；消瘦；色淡苔白；脈緩弱。3.脾胃虛寒證：胃脘隱痛，喜暖喜按；空腹痛重，得食痛減；納呆食少；畏寒肢冷；頭暈

14、或肢倦；泛吐清水；便溏腹瀉；舌質(zhì)胖，邊有齒痕，苔薄白；脈沉細或遲。4.肝胃郁熱證：胃脘痛勢急迫，有灼熱感；口苦口干；吞酸嘈雜；煩躁易怒；便秘；喜冷飲；舌質(zhì)紅，苔黃或苔腐或苔膩；脈弦數(shù)或脈弦。5.胃陰不足證：胃脘隱痛或灼熱；似饑而不欲食；口干不欲飲；口干舌燥；納呆干嘔；失眠多夢；手足心熱；大便干燥；脈細數(shù)；舌紅少津裂紋、少苔、無苔或剝苔。二、中醫(yī)藥綜合治療方法一）辯證選擇口服中藥湯劑、中成藥1. 肝胃不和證治法：疏肝理氣推薦用藥：柴胡舒肝散加減（柴胡、白芍、陳皮、枳殼、海螵蛸、麥芽、三七粉（沖服）、香附、佛手、元胡、甘草）中成藥:氣滯胃痛顆粒、胃蘇沖劑、復方田七胃痛膠囊等。2. 脾胃氣虛證治法：

15、健脾益氣推薦方藥：四君子湯加減（黨參、白術(shù)、茯苓、厚樸、木香、砂仁、三七粉（沖服）、海螵蛸、炙甘草）中成藥：香砂六君丸等。3. 脾胃虛寒證治法：溫中健脾推薦方藥：黃芪建中湯加減（黃芪、黨參、白芍、陳皮、干姜、白及、三七粉（沖服）、茯苓、大棗、飴糖、甘草）中成藥：虛寒胃痛沖劑、附子理中丸、溫胃舒顆粒等。4. 肝胃郁熱證治法：疏肝泄熱推薦方藥：化肝煎加減（梔子、丹皮、青皮、陳皮、浙貝母、黃連、海螵蛸、白及、三七粉、茯苓、甘草）中成藥：丹梔逍遙丸等。5. 胃陰不足證治法：養(yǎng)陰益胃推薦方藥：益胃湯加減（沙參、麥冬、白及、三七粉、生地、佛手、玉竹、白芍、百合、甘草）中成藥：陰虛胃痛顆粒等。二）針灸治療1

16、肝胃不和證選穴：中脘、內(nèi)關、足三里、陽陵泉、合谷、太沖。針刺手法以泄法為主，重在泄肝氣以和胃氣。以上腧穴可交替針刺。2脾胃氣虛證選穴：中脘、內(nèi)關、足三里、脾俞、胃俞。針刺手法以補益為主，以上腧穴可交替針刺。3脾胃虛寒證選穴：足三里、脾俞、血海、關元、天樞、里內(nèi)庭、章門。針刺手法以補益為主，以上腧穴可交替針刺。4肝胃郁熱證選穴：中脘、內(nèi)關、足三里、陽陵泉、上巨虛、太沖、內(nèi)庭等穴，針刺用瀉法。以上腧穴可交替針刺。5胃陰不足證選穴：選脾、胃、中脘、內(nèi)關、足三里、三陰交、太溪等穴，針刺用補法。以上腧穴可交替針刺。臨床可根據(jù)具體情況，選用多功能艾灸儀、智能通絡治療儀等治療。三）中藥穴位帖敷1.中醫(yī)辨證穴

17、位帖敷分為寒、熱兩個證型，在治療過程中均可以取中脘、上脘、胃俞、脾俞、足三里五穴進行中藥穴位帖敷。寒證：吳茱萸、小茴香、細辛、冰片熱證：黃連、黃芩、乳香、沒藥、冰片使用方法：辨證選用上述各組藥物，加適量凡士林調(diào)成糊狀，置于無菌紡紗中，帖敷于穴位，膠布固定。亦可選用奇正消痛貼、胃痛貼、元胡止痛貼、暖臍膏等取中脘、上脘、胃俞、脾俞、足三里五穴進行中藥穴位帖敷。四）熱敏灸療法熱敏穴位以腹部、背部及小腿外側(cè)為熱敏高發(fā)區(qū)，多出現(xiàn)在中脘、肝俞、脾俞、足三里、陽陵泉等區(qū)域。每次選取上述12組穴位、每天1次，10次為一個療程，每次治療以灸至感傳消失為度，療程間休息25天，共23個療程。臨床可根據(jù)具體情況，選用

18、多功能艾灸儀、智能通絡治療儀等治療。五）飲食療法益脾餅：紅棗500克，煮熟去皮核，取棗肉250克，與雞內(nèi)金60克洗凈，文火焙干，研成細末，加入干姜粉60克和生白術(shù)120克，搗泥制成小餅，放入烤箱內(nèi)烘干。 六）護理 1飲食調(diào)護（1）少量多餐定時定量。（2）避免辛辣刺激性飲食。（3）禁忌肥甘厚味：禁忌過食辛、酸及易產(chǎn)酸食物；禁忌易阻氣機食物等；禁忌寒涼生冷食物等；禁忌堅硬食物。 2心理調(diào)護 針對潰瘍病人采取有針對性的心理、社會文化的護理。通過下棋、看報、聽音樂等消除緊張感，還可配合性格訓練，如精神放松法、呼吸控制訓練法、氣功松弛法等，減少和防止?jié)儼l(fā)生。告知病人情緒反應與潰瘍的發(fā)展及轉(zhuǎn)歸密切相關，

19、提高病人情緒的自我調(diào)控能力及心理應急能力；全面客觀地認識潰瘍?。桓嬲]病人重視不良行為的糾正。 3健康教育 （1）去除誘因 去除潰瘍病發(fā)生的誘因，如饑飽不調(diào)、煙酒及辛辣飲食刺激、過度勞累及精神抑郁、焦慮，濫用藥物等。囑潰瘍病患者生活、飲食要有規(guī)律，勞逸結(jié)合得當，保證睡眠充足。 （2）出院指導 出院時，囑患者停藥后1個月務必回院復查。避免使用致潰瘍病藥物，如皮質(zhì)類回醇激素、非甾體類藥物；出院后仍要注意休息，做到起居有常，勞逸結(jié)合，避免寒冷和情志刺激，謹遵飲食宜忌。三、治療難點分析無論是用中藥還是西藥治愈活動期的消化性潰瘍一般不難。特別是西藥如H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑的使用。因其制酸作用強烈，不

20、論是控制上腹痛癥狀，還是治愈潰瘍，其療效是非常顯著且快捷的。但是，不少患者停藥后又復發(fā)，5年內(nèi)的復發(fā)率達50%以上。即使近10多年來發(fā)現(xiàn)本病的復發(fā)與幽門螺桿菌感染有關，經(jīng)根除Hp治療后，其復發(fā)率明顯降低，但臨床上有不少病經(jīng)Hp根除后仍可有潰瘍復發(fā)，或者根除后可重新感染Hp。所以說，真正完全徹底治愈潰瘍病仍是一大難題。中醫(yī)藥治療不僅可控制癥狀，藥后病情較穩(wěn)定，還可長期服用，使復發(fā)率降低。中醫(yī)藥為何能取得這樣的效果，這是與中藥即可對抗致潰瘍的攻擊因子、又可增強胃粘膜保護因子分不開的?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，胃粘膜的修復分為兩種方式，1，快速修復：靠上皮細胞的移動和伸延，2，慢性修復：深層結(jié)構(gòu)的修復，靠深層細

21、胞的增殖，細胞間質(zhì)的補充。常規(guī)西藥抗?jié)冎委熤饕亲饔糜诳焖傩迯头矫?，潰瘍表面雖然愈合，但組織學檢查可發(fā)現(xiàn)黏膜下血管、腺體的結(jié)構(gòu)、黏膜厚度、結(jié)締組織等尚未完全修復正常狀態(tài)，而這些將直接影響細胞氧合作用、營養(yǎng)供養(yǎng)和黏膜的防御功能，成為復發(fā)的病理基礎。很多患者由于修復不完全，從而導致潰瘍反復不愈或容易復發(fā)；針對這種情況，西醫(yī)提出了加強黏膜保護和使用表皮生長因子等方法；而中醫(yī)藥在這方面有其先天的優(yōu)勢。中藥藥理研究證實健脾益胃、行氣活血方藥可以增強胃黏膜保護因子、促進胃黏膜血液循環(huán)及免疫功能、調(diào)節(jié)幽門括約肌舒縮功能、防止膽汁等堿性液胃反流，改善胃的內(nèi)環(huán)境，這些多靶點、多層次的作用機制不僅能促進潰瘍在急

22、性期的快速修復，而且可以加強潰瘍的慢性修復過程，從而使?jié)兊玫綇氐椎闹斡瑴p少了潰瘍復發(fā)。四、療效評價參照中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會消化性潰瘍中醫(yī)診療共識意見（2009年）和中藥新藥臨床研究指導原則。一）主要癥狀療效評價標準按癥狀輕重分為4級（0、）積分分別為0分、1分、2分、3分。主要癥狀的記錄與評價。評定標準：臨床痊愈：原有癥狀消失；顯效：原有癥狀改善2級者；有效：原有癥狀改善1級者；無效：原有效癥狀無改善或原癥狀加重。二)證候療效評定標準 采用尼莫地平法計算。療效指數(shù)=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分X100%1. 臨床痊愈：主要癥狀、體征消失或基本消失，療效指數(shù)95%。2. 顯效：

23、主要癥狀、體征明顯改善，70%療效指數(shù)95%。3. 有效：主要癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，30%療效指數(shù)70%。4. 無效：主要癥狀，體征無明顯改善，甚或加重，療效指數(shù)30%。三） 胃鏡下療效評定標準1. 臨床治愈：潰瘍疤痕愈合或痕跡愈合；2. 顯效：潰瘍達愈合期（H2期），或減輕2個級別；3. 有效：潰瘍達愈合期（H1期），減輕1個級別；4. 無效：內(nèi)鏡無好轉(zhuǎn)者或潰瘍面積縮小小于50%。三、鼓脹病（肝硬化腹水）診療方案一.疾病診斷（一） 中醫(yī)診斷標準：參照中華中醫(yī)藥學會發(fā)布中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南1. 主癥：腹部膨隆如鼓，皮膚繃緊，扣之如鼓，有移動性濁音?？砂橛懈共糠e塊，或齒鼻衄血，或在頸胸壁等處出現(xiàn)

24、紅痣縷及手掌赤痕，或四肢瘦削、神疲乏力、納少便溏，或高熱煩躁、神昏譫語、皮膚出現(xiàn)瘀斑等癥狀。若噯氣、矢氣則舒，腹部按之空空然，如按氣囊，鼓之如鼓，多為氣鼓。若腹部堅滿。按如蛙腹。振動有水聲，按之如囊裹水，多為水鼓；若內(nèi)有癥積，按之脹滿疼痛，腹上青筋暴露，面、頸、胸部出現(xiàn)紅縷赤痕，多為血鼓。2. 病人有脅下癥積、黃疸、脅痛、情志內(nèi)傷等病史，酗酒及到過血吸蟲疫區(qū)等，對臨床診斷有一定幫助。3. 理化檢查:超聲檢查科發(fā)現(xiàn)少量腹水與判斷腹水量，對鼓脹診斷有重要作用。其他如X線鋇餐、胃鏡檢查、CT、血常規(guī)與肝功能檢查等對病情判斷也有一定作用。（二） 西醫(yī)診斷標準：參照臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊，實用內(nèi)

25、科學（第13版）及2009年美國肝病學會肝硬化腹水的治療指南、2010年歐洲肝病研究學會臨床實踐指南：肝硬化腹水、自發(fā)性腹膜炎、肝腎綜合征處理等國內(nèi)、外臨床診療指南。1. 符合肝硬化腹水（12級）診斷標準：包括肝功能損害、門脈高壓的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學檢查。2. 有腹水的體征和影像學結(jié)果：腹脹、腹部移動性濁音陽性等；腹部超聲或CT檢查證實存在腹腔積液。(3) 證候診斷（參照中華中醫(yī)藥學會發(fā)布中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南）1、 氣滯濕阻證：腹脹按之不堅，脅下脹滿或疼痛，納呆食少，食后脹甚，的噯氣、矢氣稍減，或下肢水腫，小便短少，舌苔薄白膩，脈弦。2、 濕熱蘊結(jié)證：腹大堅滿，腕腹脹急，煩熱口苦，

26、渴不欲飲，或有面目皮膚發(fā)黃，小便赤澀，大便秘結(jié)或溏垢，舌邊尖紅，苔黃膩或兼灰黑，脈弦數(shù)。3、 氣滯血瘀證：腹脹痛，時輕時重，納呆食少，噯氣，脅腹刺痛據(jù)按，面色晦暗，肌膚甲錯，可有瘀斑，舌質(zhì)紫暗，脈細澀。4、 肝脾血瘀證：脘腹堅滿，按之不陷而硬，青筋怒張，撐脹不甚，神疲乏力，少氣懶言，不思飲食，或食后腹脹，面色晦暗，頭頸胸臂或有紫斑或紅痣赤縷，小便不利，舌質(zhì)暗淡，脈細無力。 5、 氣虛血瘀證：腹大脹滿，撐脹不甚，神疲乏力，少氣懶言，不思飲食，或食后腹脹，面色晦暗，頭頸胸臂或有紫斑或紅痣赤縷，小便不利，舌質(zhì)暗淡，脈細無力。2、 中醫(yī)藥綜合治療方法 治療包括一般治療以及消除病因及誘因等。臨床應根據(jù)肝

27、硬化不同病因繼續(xù)沿用病因治療措施。同時根據(jù)臨床需要，按肝硬化治療要求，選用保肝藥。（一） 辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥1、氣滯濕阻證治法：疏肝理氣，行氣散滿。推薦方藥：柴胡舒肝散和胃苓湯加減。柴胡、白芍、陳皮、枳殼、炒白術(shù)、茯苓皮、澤瀉、大腹皮、香附、蒼術(shù)、薏苡仁。中成藥：木香順氣丸等。2、濕熱蘊結(jié)證治法：清熱利濕，攻下逐水。推薦方藥：中滿分消丸加減。黨參、白術(shù)、姜黃、茯苓皮、半夏、枳實、黃芩、知母、蒼術(shù)、澤瀉、車前子、陳皮、炒二丑。中成藥：雙虎清肝顆粒，茵梔黃口服液等。3、氣滯血瘀證治法：疏肝理氣，活血祛瘀推薦方藥：柴胡舒肝散合血府逐瘀湯加減。柴胡、白芍、香附、枳殼、桃仁、紅花、當歸、川芎、

28、茯苓皮、澤瀉、益母草、車前子。中成藥：血府逐瘀膠囊等。4、肝脾血瘀證治法：活血祛瘀，行氣利水。推薦方藥：調(diào)營飲加減。柴胡、赤芍、當歸、川芎、玄胡、大腹皮、陳皮、莪術(shù)、桑白皮、益母草、澤蘭、黃芪、枸杞、雞內(nèi)金。中成藥：扶正化瘀膠囊，鱉甲煎丸等。5、氣虛血瘀證治法：補中益氣，活血祛瘀推薦方藥：四君子湯和補陽還五湯加減。黨參、赤芍、白術(shù)、當歸、川芎、桃仁、紅花、陳皮、茯苓皮、益母草、車前子中成藥：復方鱉甲軟肝片等。 注：1、臨床實施中根據(jù)具體情況決定處方的劑量并進行相應的加減。 2、出現(xiàn)黃疸加重，應注意及時判斷患者是否存在內(nèi)傷發(fā)熱、腹痛、慢性重型肝炎等，并積極對癥處理或退出本路徑。（二） 外治法1、

29、 中醫(yī)臍敷療法：對于鼓脹病腹大甚屬實證者，可采用芒硝粉1.5克、甘遂0.5克、冰片粉0.5克，上藥混合后，取適量，醋調(diào)成丸，敷臍上，用紗布覆蓋，膠布固定，1次/日。2、 結(jié)腸透析法：根據(jù)臨床具體情況，可采用結(jié)腸透析機治療。3、 艾灸治療：根據(jù)臨床具體情況，可采用多功能艾灸儀治療。（三） 調(diào)護與調(diào)攝1、 心理：理解和同情患者，解除緊張恐懼心理，使患者心情愉快，積極配合治療，避免不良情緒刺激。囑咐家屬要多關心，照顧好病人，配合醫(yī)護人員的治療和護理。2、 飲食：肝硬化的病人應給予清淡、易消化、高蛋白、高維生素、低鹽飲食。有腹水的患者每天鈉鹽攝入量約80-120mmol/天（相當于4.6-6.9g/d

30、）。應用利尿劑患者，血鈉、鉀低時可適當補充含鉀、鈉高的食品。3、 起居：鼓脹病患者，需要臥床休息。要給患者創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境，保證患者足夠的睡眠，使患者心情愉快，避免不良情緒刺激。4、 腹水護理(1) 輕度腹水患者，應盡量取臥位。對腹水量大者，采取舒適體位，以保證呼吸功能的穩(wěn)定，減輕患者呼吸困難和心悸癥狀。(2) 抽腹水后應縛緊腹帶，避免意外情況出現(xiàn)。(3) 定時測體重、腹圍、記錄出入量。(4) 加強基礎護理，保持環(huán)境通風、溫暖、舒適，保持床單平整、干燥、清潔，注意皮膚的清潔護理。三、治療難點分析由于肝臟具有很強的代償功能，早期臨床表現(xiàn)多不明顯，即使有癥狀也較輕，且缺乏特異性，常見乏力，食欲減退，消化不良、惡心、嘔吐、右上腹隱痛和腹瀉癥狀。體征多不明顯。肝臟常腫大，部分患者伴脾腫大，并可出現(xiàn)蜘蛛痣和肝掌。肝功能檢查多在正常范圍內(nèi)或有輕度異常。加之患者往往不注意，容易忽視