新冠疫情防控門診患者就診告知書

1、新冠疫情防控門診患者就診告知書患者姓名：性別：年齡：就診科室：住址：身份證號：手機(jī)號：尊敬的患者及家屬：歡迎您來我院就診!為加強(qiáng)新型冠狀病毒感染肺炎的防控，控制疫情蔓延，保障門診患者及家屬的安全，請您承諾如實提供下列有關(guān)情況：1、兩周內(nèi)是否在中高風(fēng)險地區(qū)居住或到中高風(fēng)險地區(qū)旅行過?是（）否（）2、兩周內(nèi)到過邯鄲市以外的地方居住或旅行過嗎?是（）否（）是否途徑過中高風(fēng)險地區(qū)？是（）否（）如果是，請?zhí)峁┑攸c和時間以及車次、航班號。3、您所乘坐的火車、飛機(jī)或汽車等交通工具中有發(fā)熱、咳嗽或呼吸困難的人員嗎？有（）無（）如果有，請?zhí)峁┚唧w交通工具的車次、航班號。3、您所乘坐的火車、飛機(jī)或汽車等交通工具有

2、肺炎疑似病例或確診病例嗎？有（）無（）如果有，請?zhí)峁┙煌üぞ叩能嚧?、航班號?、兩周內(nèi)接觸過來自中高風(fēng)險地區(qū)或邯鄲市以外地方的人員嗎？有（）無（）如果有，請?zhí)峁r間和何地方的人。5、兩周內(nèi)接觸過發(fā)熱或咳嗽、呼吸困難的人嗎?有（）無（）如果有，請?zhí)峁r間、人員和接觸方式。6、兩周內(nèi)您所在的小區(qū)、村莊、辦公室、病房或工作場所有發(fā)熱、咳嗽或呼吸困難的人員嗎?有（）無（）如果有，請?zhí)峁┰敿?xì)情況。7、您所在的小區(qū)、村莊、辦公室、病房或工作場所有肺炎疑似病例或確診病例人員嗎?有（）無（）如果有，請?zhí)峁┰敿?xì)情況。8、您兩周內(nèi)參加各種會議、聚餐或娛樂的人員中有發(fā)熱或咳嗽、呼吸困難的人員嗎?有（）無（）有被診斷為肺炎疑似病例或確診病例的人員嗎？有（）無（）如果有，請?zhí)峁┰敿?xì)情況。10、您兩周內(nèi)有以下表現(xiàn)嗎?發(fā)熱，干咳，乏力，嗅覺、味覺減退或喪失，鼻塞，流涕，咽痛，結(jié)膜炎，肌痛，腹瀉等。有（）無（）如果有，請?zhí)峁┰敿?xì)情況。11、您還有其他要說的嗎？根據(jù)傳染病防治法第十二條之規(guī)定，以上醫(yī)學(xué)詢問均需據(jù)實回答。不如實提供相關(guān)情況，導(dǎo)致傳染病傳播、流行，給他人人身、財產(chǎn)造成損害的，理應(yīng)依法承擔(dān)民事責(zé)任;違反治安管理處罰條例的，還應(yīng)承擔(dān)警告、罰款、拘留等行政責(zé)任;違反刑法，構(gòu)成犯罪的，依法承擔(dān)刑事責(zé)任。以上告知我己知悉，我承諾如實提供相關(guān)情況，如不如實提供，甘愿承擔(dān)相對應(yīng)法