血透室管理制度

1、；血液透析室管理制度目    錄一、血液透析室質(zhì)量管理制度31.血液透析室工作制度32.血液透析室管理制度3.血液透析室醫(yī)師學(xué)習(xí)培訓(xùn)制度4.血液透析室護士培訓(xùn)制度5.血液透析室工作人員體檢制度6.血液透析治療的查對制度7.血液透析室冰箱藥品管理制度8.血液透析室透析用抗凝藥配制規(guī)定9.血液透析室透析記錄單的書寫規(guī)范10.血液透析室新病人管理制度11.血液透析室患者管理制度12.血液透析室透析患者實名制管理制度13.血液透析患者登記和病歷管理制度14.病區(qū)血液透析患者管理規(guī)定15.血液透析室患者接診制度16.血液透析室水處理間管理制度17.血液透析室配液間管理制度1

2、8.血液透析室透析用水和透析液質(zhì)量監(jiān)測制度19.血液透析室?guī)旆抗芾碇贫?0.血液透析室清潔區(qū)管理制度21.血液透析室治療準備間管理制度22.血液透析室環(huán)境管理要求二、醫(yī)院感染相關(guān)制度1.血液透析室消毒隔離制度2.血液透析室工作人員手衛(wèi)生制度3.血液透析室感染管理制度4.血液透析室感染監(jiān)測制度5.隔離透析室管理制度6.血液透析室污水消毒處理制度7.血液透析室醫(yī)療廢物管理制度8.血液透析室醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全管理制度三、醫(yī)療設(shè)備相關(guān)制度1.血透設(shè)備檢查、維護制度2.血液透析室透析材料提取使用檢查登記制度3.血液透析室設(shè)施設(shè)備及一次性物品管理制度4.血液透析室醫(yī)療設(shè)備維護保養(yǎng)制度  

3、                  一、血液透析室質(zhì)量管理制度血液透析室工作制度一、目的保證患者透析治療的順利進行，逐步提高患者透析質(zhì)量。二、原則1.嚴格執(zhí)行醫(yī)院規(guī)章制度。2.嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部的血液凈化標(biāo)準操作規(guī)程（SOP）。三、管理程序1.以“患者至上”為宗旨，熱忱為患者服務(wù)，不斷提高服務(wù)質(zhì)量。2.堅持崗位責(zé)任制，醫(yī)師、護士、技師不得擅離職守。3.醫(yī)師要嚴格掌握血液透析治療的適應(yīng)癥、禁忌癥，積極收治患者，組織血液透析治療的實施和對危重患者的搶救。4.醫(yī)師在透析前后要認真檢查患者并做好醫(yī)療文件的書寫。5.嚴

4、格查對制度，護士執(zhí)行醫(yī)囑要三查七對，護士完成當(dāng)日工作后須認真復(fù)查，并做好次日的工作準備，發(fā)現(xiàn)問題要及時報告。6.合理安排患者透析時間，對透析患者做詳細登記。擇期透析的患者若想更改透析日期，提前一天聯(lián)系，需急診透析患者所在科室值班醫(yī)師與血液透析室聯(lián)系，血液透析室工作人員做好透析安排。7.定期檢查急救器材、藥品，保證搶救工作正常進行。8.加強學(xué)術(shù)交流，開展科研工作，不斷提高專業(yè)水平，對新技術(shù)的開展應(yīng)做到有指證、有把握、有準備。9.加強進修生的管理和培養(yǎng)，指定專人教學(xué)，不盲目放手。血液透析室管理制度一、目的保證患者透析治療安全性，避免和減少醫(yī)療事故及安全隱患。二、原則1.嚴格執(zhí)行醫(yī)院規(guī)章制度。2.嚴

5、格執(zhí)行衛(wèi)生部的血液凈化標(biāo)準操作規(guī)程（SOP）。三、管理程序1.嚴格執(zhí)行醫(yī)院制定的相關(guān)工作手冊及“血液透析室”的各項規(guī)章制度。2.科室組成科主任、護士長、護理組長等組成的質(zhì)量控制小組，定期開展工作，持續(xù)改進。3.凡進入透析室的工作人員必須按規(guī)章著工作衣、帽、鞋。醫(yī)務(wù)人員在操作中應(yīng)嚴格遵守中華人民共和國衛(wèi)生部頒發(fā)的有關(guān)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范。4.進入“血液透析室”應(yīng)保持安靜，室內(nèi)定期進行消毒，做空氣培養(yǎng)并記錄。5.室內(nèi)各種儀器、器械、家具、被服等物品放在規(guī)定的位置上，嚴格遵守物品、設(shè)備的使用保管及檢查核對制度，發(fā)現(xiàn)問題及時匯報，并記錄破損、維修、遺失情況。6.愛護公物，室內(nèi)器械、物品均有專人負責(zé)，不得

6、擅自外借挪用，如有特殊情況及時請示。7.增收節(jié)支是每個員工的責(zé)任，注意節(jié)約水、電，提高經(jīng)濟效益。8.提高警惕重視安全保衛(wèi)工作，注意防火，防盜，防破壞，防事故。隨時注意消除各種安全隱患。9.嚴格執(zhí)行保密制度，在涉外活動中要做到內(nèi)外有別。10.禁止吸煙和隨地吐痰。血液透析室醫(yī)師學(xué)習(xí)培訓(xùn)制度一、目的督促各級醫(yī)師學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)和各項規(guī)章制度，認真學(xué)習(xí)并嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全工作制度以及醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范保證患者透析治療安全性，避免和減少醫(yī)療事故隱患。二、原則1.嚴格執(zhí)行醫(yī)院規(guī)章制度。2.嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部的血液凈化標(biāo)準操作規(guī)程（SOP）。三、管理程序1.從事血液凈化治療工作的醫(yī)師必須具備大學(xué)本科以上學(xué)

7、歷且具有衛(wèi)生行政主管部門頒發(fā)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照，由經(jīng)過腎臟病?？朴?xùn)練、具有全面的腎科診療操作技術(shù)的腎臟?？漆t(yī)師擔(dān)任，基礎(chǔ)理論和專業(yè)知識扎實。2.住院醫(yī)師應(yīng)嚴格遵循和完成規(guī)范化培訓(xùn)所要求的科室輪轉(zhuǎn)計劃，如實填寫住院醫(yī)師培訓(xùn)登記手冊；完成通過重慶市要求的繼續(xù)教育，主治醫(yī)師以上按要求完成繼續(xù)教育任務(wù)。3.首次從事血液凈化治療工作的醫(yī)師須在帶教老師指導(dǎo)下進行不少于三個月的崗位培訓(xùn)。4.經(jīng)崗位培訓(xùn)后能掌握各種血液凈化方式的原理、血液凈化的適應(yīng)癥及禁忌癥，能獨立操作中心靜脈臨時、長期透析導(dǎo)管置管、拔管術(shù)，熟悉各項機型透析機的操作規(guī)則，報警識別。5.熟練掌握透析中低血壓、高血壓、心律失常、透析失衡綜合征，透析器

8、反應(yīng)等并發(fā)癥的識別、預(yù)防和處理。熟悉并掌握透析意外各種應(yīng)急預(yù)案和預(yù)防措施，不斷加強基礎(chǔ)技能培訓(xùn)。6.腎內(nèi)科每月進行2次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，定期將血液凈化治療相關(guān)信息、新經(jīng)驗、新知識傳授給每位工作人員。血液透析室護士培訓(xùn)制度一、目的更好的完成透析任務(wù)和保證透析護理質(zhì)量，避免和減少醫(yī)療事故隱患。二、原則1.嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部的血液凈化標(biāo)準操作規(guī)程（SOP）。2. 嚴格執(zhí)行2014年版血液透析?？谱o理操作指南、2015年版血液透析導(dǎo)管護理操作指南、2016年版血液透析室醫(yī)院感染防控護理管理指南。3.參照護理部有關(guān)護士培訓(xùn)要求與計劃。三、管理程序1.血液透析專業(yè)護師應(yīng)具備中等專業(yè)以上學(xué)歷，為了更好適應(yīng)目前形勢的需要

9、，鼓勵護理人員自學(xué)或函授達到大專、本科以上學(xué)歷。2.熟悉各種透析方式的原理，熟悉掌握各項機型透析機的操作規(guī)則，報警識別，透析并發(fā)癥識別和緊急處理。3.嚴格按操作規(guī)則進行上下機，嚴格無菌操作。4.不斷加強基礎(chǔ)技能培訓(xùn)，如CPR、輸液、輸血、吸氧、心電監(jiān)護、除顫、微泵等，尤其掌握各種血管通路建立的方法如內(nèi)瘺穿刺，深靜脈置管護理等。5.熟練掌握急性心力衰竭，透析低血壓，高血壓，透析失衡綜合征，首次使用綜合征等并發(fā)癥的護理。熟悉并掌握透析意外各種應(yīng)急預(yù)案和預(yù)防措施。6.在做好透析治療的同時，注意加強患者的透析治療知識的宣教（如飲食的指導(dǎo)，內(nèi)瘺的保護，充分透析的重要性等）及心理疏導(dǎo)工作。7.積極參加科教

10、科和護理部組織的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，科室每月組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)12次，遇到難題或新問題隨時學(xué)習(xí)，參加護理部組織的理論考試和科室組織的專業(yè)理論及操作考試。8.更新專業(yè)專科知識，不斷提高護士的理論和操作能力，每年選派12名護士參加血液凈化短期學(xué)習(xí)班，按要求完成繼續(xù)教育任務(wù)。9.因業(yè)務(wù)不斷擴大，故要做好新同志的帶教工作，帶教工作須由主管護師以上且在血液透析室工作5年以上的骨干勝任。10.新同志須經(jīng)過三個月培訓(xùn)后，理論與操作考試合格方可獨立上班，根據(jù)工作能力酌情參加24小時值班。血液透析室工作人員體檢制度一、目的保證患者透析治療安全性，預(yù)防院內(nèi)交叉感染。二、原則1.嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部的血液凈化標(biāo)準操作規(guī)程（SOP）。2.

11、嚴格執(zhí)行血液透析室醫(yī)院感染管理制度。三、管理程序1.血液透析室工作人員應(yīng)遵循醫(yī)院感染管理制度和各項技術(shù)操作規(guī)程。2.血液透析室工作人員每年進行肝功能，肝炎病毒標(biāo)志物（甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、戊型肝炎）監(jiān)測。3.對乙肝陰性的工作人員注射乙肝疫苗，直至產(chǎn)生乙肝表面抗體。4.保留原始化驗記錄單，專人負責(zé)。5.如遇針刺傷后，按院感有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。血液透析治療的查對制度1.物品準備時與醫(yī)囑核對透析器型號，檢查透析器及管路、透析液外包裝是否完好、有無破損，查看有效日期、型號。2.透析治療嚴格執(zhí)行查對制度。核對病人姓名、性別、透析號、血管通路、透析方式、抗凝劑量及抗凝方法及詢問有無出血情況、干體重、血流

12、量、超濾量、透析液配方、管路連接與固定、有無滲血等。3.上機后自查、第二人再次核對并簽名。核對順序依次查：（1）動脈靜穿刺點或?qū)Ч芙涌谟袩o滲血、腫脹、固定是否妥善、連接是否緊密；（2）動脈泵前補液側(cè)管夾閉、輸液開關(guān)關(guān)閉；（3）血泵聲音無異常，泵管內(nèi)無氣泡，血流量符合要求；（4）肝素泵開啟，夾子打開，時間、速率正確，與注射器連接緊密；（5）動脈壺液面超過三分之二以上，側(cè)管夾閉，安全帽旋緊；透析器型號正確，與管路連接緊密，與透析液連接方向正確（兩者流動方向相反）；（6）靜脈壺中段接觸液面監(jiān)測器，液面超過三分之二以上，側(cè)管夾閉，安全帽旋緊，靜脈壓監(jiān)測夾子打開，連接緊密；（7）靜脈壺下段管路卡入血液判

13、別器內(nèi)。血液濾過治療，核對置換方式選擇是否正確。透析機治療參數(shù)設(shè)定無誤：治療模式，超濾曲線、超濾量、置換量、時長，透析液鈉濃度、鈉曲線、溫度、流速，血流量，報警范圍區(qū)間等。4.首次透析須查對患者透析談話記錄單、術(shù)前四項檢驗結(jié)果等。血液透析室冰箱藥品管理制度1.冰箱每周清潔一次，除霜一次。2.每天查看冰箱溫度并記錄，保持在2-8攝氏度。3.冰箱內(nèi)只存放按要求需低溫保存的藥品，不得有其他雜物、食物。4. 每班清點冰箱自備藥與代管藥數(shù)量。代管的藥品如促紅素等按規(guī)格分類放入冰箱整理盒內(nèi)，不得隨意擺放。5.備尿激酶、魚精蛋白固定基數(shù)2支，每天清點。6.如需要使用尿激酶，督促醫(yī)生盡量當(dāng)次開方取藥，如確需借

14、藥的作好借藥登記本記錄，由辦公班護士負責(zé)歸還，并銷借。7.冰箱內(nèi)代存管的患者藥品有疑問及時查對。8.每月定期查對藥品有效期，不得有過期藥品；按標(biāo)示存放，不得混放藥品。9.不開啟時保持冰箱門緊閉狀態(tài)。  血液透析室透析用抗凝藥配制規(guī)定具體要求：1責(zé)任到人：第一班由早班護士配制；第二班透析用抗凝藥物白班護士配制。2配制時間：7：00-7：30；10：30-11：00。3配制地點：治療準備室。4配制要求：三查七對，無菌操作。5配制流程：清點本班透析人次，確定普通肝素、低分子肝素的患者數(shù)。普通肝素統(tǒng)一用20ML注射器以生理鹽水配制成2mg/ml*20ml,根據(jù)人數(shù)配制相應(yīng)份數(shù)。配制

15、完畢，再次核對后鋪好無菌盤連同治療車推至透析間備用。低分子肝素統(tǒng)一一人一針，一次性使用。6 注意事項：1）病區(qū)患者的低分子肝素統(tǒng)一先從科室備藥中取用，辦公班護士接收到藥品核對無誤后即補充到科室備藥中。2）門診患者的低分子肝素由配制護士從其存放在科室的患者私人藥盒中取用，正確核對，并記錄。血液透析室透析記錄單的書寫規(guī)范1.眉欄：正確完整填寫。2.臨床評估：如實進行各項的評估,正確填寫。3.透析處方：不得有空項，由醫(yī)生正確填寫，護士核對后執(zhí)行。4.臨時醫(yī)囑：促紅素、左卡尼汀等臨時醫(yī)囑開具后與患者確認后再執(zhí)行，并注明時間、簽名。5.監(jiān)測記錄：準確及時填寫各項監(jiān)測數(shù)據(jù)，在相應(yīng)的時間欄內(nèi)填寫患者癥狀、體

16、征，并有處理及轉(zhuǎn)歸。6.透析后情況：評估凝血程度、給予相對應(yīng)的宣教并記錄。醫(yī)生記錄透析小結(jié)。7.字跡清楚、文字工整、表述準確、客觀真實，不得用刮、粘、涂等方法去除原來字跡。8.換藥、穿刺、治療、核對、下機護士簽名、醫(yī)生簽名完善。血液透析室新病人管理制度1.首診護士做好病歷：透析須知、血液透析新病人宣教記錄單、血液透析治療記錄單，檢查感染四項檢驗結(jié)果。2.首次透析責(zé)任護士查看血液透析治療知情同意書是否簽字，并留取一份透析室保存；建立透析患者基本信息檔案；向醫(yī)生索要透析號。 3.新入患者，填寫“血透患者登記本”。4.告之透析治療費用祥情、尿毒癥特病辦理流程。5.按血液透析新病人宣教記錄單進行宣教及

17、評價，并簽名，宣教病人家屬管理制度。6.首次透析病情監(jiān)測記錄準確完整，包括導(dǎo)管的護理、血管通路類型、建立時間、血流量是否充足、透析中癥狀及反應(yīng)等。7.醫(yī)生負責(zé)新患者透析病歷的書寫。血液透析患者管理制度一、目的保證患者透析治療安全性，避免和減少醫(yī)療事故隱患，提高透析質(zhì)量。二、原則1.嚴格執(zhí)行醫(yī)院規(guī)章制度。2.嚴格執(zhí)行血液透析室透析患者登記和病歷管理制度。三、管理程序1.血液透析室為急慢性腎功能衰竭、急進性腎小球腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性骨髓瘤、中毒等患者提供包括血液透析、血液透析濾過、血液灌流、連續(xù)性血液凈化、血漿置換等血液凈化治療。2.每一位新進入透析的患者予建立完整的病歷記錄，包括有效證件

18、號碼、聯(lián)系電話、住址、工作單位、透析病歷包括透析病史，階段評估，長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、簽字單，化驗單和檢查報告單和透析記錄單。血液透析患者實行實名制管理。新血液透析患者透析前進行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查。對于HbsAg、HbsAb及HBcAb均陰性的患者建議接種乙肝疫苗。對于HCV抗體陽性的患者，予進一步行HCVRNA及肝功能指標(biāo)的檢測。每半年對透析患者進行上述感染指標(biāo)復(fù)查。對于與血液透析相關(guān)的有創(chuàng)性操作，例如動脈-靜脈內(nèi)瘺成型術(shù)、中心靜脈置管術(shù)、體外循環(huán)技術(shù)（普通血液透析、血液透析濾過、血液灌流、連續(xù)性血液凈化、血漿置換等），均向患者及家屬講明該操作的目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其措

19、施，并簽署知情同意書。每3個月對患者進行透析充分性等生化指標(biāo)進行復(fù)查，并予登記在血液透析質(zhì)控上報系統(tǒng)中。每次透析均有規(guī)范合理的透析診療流程，透析開始前醫(yī)師對每位透析患者進行病情評估，制定當(dāng)日的透析方案，并予處理特殊情況，護士在透前對患者進行基本的生命體征如血壓、體溫、心率等進行監(jiān)測記錄，并正確執(zhí)行透析治療的醫(yī)囑，嚴格查對程序，認真實施透析治療護理常規(guī)。透析中定期巡視患者，觀察機器運轉(zhuǎn)情況，做好透析記錄，發(fā)現(xiàn)異常情況及時向醫(yī)生匯報情況。醫(yī)務(wù)人員操作中應(yīng)嚴格遵循手衛(wèi)生的要求穿戴個人防護裝置。3.血液透析室每天24小時為急診患者和長期血液透析患者提供醫(yī)療服務(wù)。4.門診患者和病情穩(wěn)定、能安全轉(zhuǎn)運的住院

20、患者在血液透析室接受治療，ICU患者以及病重患者不能安全轉(zhuǎn)運的由血液透析室護士及醫(yī)生到床邊行血液凈化治療。5.患者安全轉(zhuǎn)運流程患者血透執(zhí)行時間由血液透析室護士通知病房，責(zé)任護士評估患者一般情況后選擇合適的轉(zhuǎn)運工具護送患者進血液透析室。透析結(jié)束后由血液透析室護士評估患者一般情況后選擇合適的轉(zhuǎn)運工具將患者轉(zhuǎn)運至病房。血液透析前后，危重患者病房護士和血液透析室護士應(yīng)做好交接班，并記錄。如患者有特殊病情變化，由透析室醫(yī)生和病房醫(yī)生進行交接班。6.血液透析室嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有醫(yī)院感染緊急情況的處理預(yù)案，患者進入血液凈化室前進行乙肝、丙肝梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查，并定期復(fù)查，對有傳染性的

21、乙肝、丙肝患者分區(qū)分機隔離透析，感染區(qū)的護士不進入非感染區(qū)進行操作，并配備感染患者專門的透析操作用品車。感染患者使用的設(shè)備和物品如病歷、血壓計、聽診器、治療車、機器等均有標(biāo)識。排班表、病歷及相關(guān)文件對乙肝和丙肝患者作明確標(biāo)識。每日進行有效的空氣消毒，空氣培養(yǎng)細菌500cfu/m3，每次透析結(jié)束均更換床單，每次透析結(jié)束后，如沒有肉眼可見的污染時對所有的物品表面（如透析機外部、小桌板等）及地面進行初步的消毒，采用500mg/L的含氯消毒劑擦拭消毒,如果血液污染到透析機，立即用1500mg/L濃度的含氯消毒劑的一次性布擦拭去掉血跡后，再用500mg/L濃度的含氯消毒劑擦拭消毒機器外部。透析管路、透析

22、器及穿刺針均為一次性使用。醫(yī)療廢棄物管理按照醫(yī)療廢物管理條例及有關(guān)規(guī)定進行分類和處理。透析廢水排入醫(yī)療污水系統(tǒng)，每月對反滲機和供水管路進行消毒和沖洗，沖洗后檢測消毒劑殘留量。每個月對物體表面、空氣及醫(yī)護人員的手進行細菌培養(yǎng)。每年對透析用水的化學(xué)污染物進行測定一次。每做完一個患者即進行透析機消毒，每天進行脫鈣，在線監(jiān)測透析用水的電導(dǎo)度、硬度，如發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)異常予及時校正。每月進行水處理系統(tǒng)中反滲水輸水管路的末端采樣行細菌培養(yǎng)和內(nèi)毒素檢測并記錄數(shù)據(jù)，每次檢測細菌數(shù)100cfu/ml,內(nèi)毒素0.25EU/ml。透析用水符合中華人民共和國醫(yī)藥業(yè)標(biāo)準血液透析和相關(guān)治療用水（YY0572-2015）的要求。A

23、、 B粉為從廠家購買透析粉劑，由經(jīng)培訓(xùn)的專職人員負責(zé)配制，每月對透析液進行細菌培養(yǎng)。每月對透析液進行1-2次的PH、電解質(zhì)、及碳酸氫根的檢測,如發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)異常予及時校正。對各項檢測指標(biāo)均保留原始記錄并建立登記表。7.為了保障血液透析室工作正常有序的進行，我們制定了醫(yī)療制度、護理制度、消毒隔離制度、水處理間規(guī)章制度、透析液配制室規(guī)章制度等規(guī)章，并在日常工作嚴格執(zhí)行。8.為患者和家屬提供血透，靜脈插管，動靜脈內(nèi)瘺保護，飲食控制教育，并不定期進行健康教育指導(dǎo)。血液透析室透析患者實名制管理制度一、目的保證患者透析治療安全性，避免和減少醫(yī)療事故隱患。二、原則1.嚴格執(zhí)行醫(yī)院各項規(guī)章制度。2.嚴格執(zhí)行血透中

24、心透析患者實名制管理制度。三、管理程序1.嚴格執(zhí)行血液透析患者實名制管理制度。2.所有透析患者在我院透析期間均必須在血透患者信息管理中登記姓名，性別，年齡，身份證號碼，家庭住址和聯(lián)系電話。3.給每一例患者分配1個固定透析號，根據(jù)患者入院透析時間進行連續(xù)編號，再次入院時根據(jù)身份證核對，繼續(xù)使用同一編號。4.給每一例患者建立患者信息和透析檔案，在血液透析室保存30年。血液透析患者登記和病歷管理制度一、目的保證患者透析治療安全性，避免和減少醫(yī)療事故隱患，提高透析質(zhì)量。二、原則1.嚴格執(zhí)行醫(yī)院規(guī)章制度。2.嚴格執(zhí)行血液透析室透析患者登記和病歷管理制度。三、管理程序1.所有透析患者在我院透析期間必須在血

25、透患者信息管理中登記，包括姓名，性別，年齡，身份證號碼，家庭住址和聯(lián)系電話等。2.給每一例患者分配1個固定透析號，根據(jù)患者入院透析時間進行連續(xù)編號，再次入院時根據(jù)身份證核對，繼續(xù)使用同一編號。3.每一例血液透析患者均建立有透析檔案（紙質(zhì)文檔）。4.透析病歷包括透析病史，階段評估，長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、簽字單，化驗單和檢查報告單和透析記錄單。5.透析病史是透析患者進入透析中心后，醫(yī)生詳細詢問病史和進行體格檢查，作出疾病和并發(fā)癥的診斷書寫。6.階段評估：每季度對患者病情進行評估，評估內(nèi)容包括透析頻率、干體重、抗凝劑及各種常規(guī)監(jiān)測指標(biāo)。7.透析記錄單記錄患者每一次透析的醫(yī)囑和接受透析全過程的醫(yī)療、護理

26、、各種檢測記錄。醫(yī)生、護士均需簽名。8.病歷在本院血液透析室保存15年。病區(qū)血液透析患者管理規(guī)定1. 各病區(qū)在治療本上新建“血液透析”項目欄，以備病區(qū)內(nèi)有患者需進行血液透析時登記使用。2. 醫(yī)生開具血液透析醫(yī)囑，病區(qū)護士在治療本上做好血液透析患者登記。3. 首次透析患者感染四項(丙肝、乙肝、梅毒、HIV)的相關(guān)檢查按規(guī)范完善。4.門診透析中用藥由血透醫(yī)生開醫(yī)囑，辦公班護士從藥房取藥將藥發(fā)到病人。5. 病區(qū)護士按規(guī)范準備好透析用藥，將患者連同藥物按時送到血透室。6.患者血液透析結(jié)束回病房后，病區(qū)護士核對病人治療方式及收費項目，完善護理記錄。7. 如為危重、臥床不起、有特殊交班的患者需醫(yī)護人員護送

27、。8. 透析間期透析患者的透析導(dǎo)管及內(nèi)瘺情況病區(qū)護士需做好觀察，有問題及時與血液透析室護士聯(lián)系。9. 透析患者拔除透析導(dǎo)管或患者出院、轉(zhuǎn)科、死亡及時通知血透室。血液透析室患者接診制度1.以“患者至上”為宗旨，熱忱為患者服務(wù)，不斷提高服務(wù)質(zhì)量。2.建立規(guī)范合理的透析接診流程。3.實行患者實名制管理，包括有效證件號碼、聯(lián)系電話、住址、工作單位等。4.初診血液透析患者要認真詢問病史，進行乙肝、丙肝及艾滋病感染的相關(guān)檢查。5.對于發(fā)燒的血液透析患者，一定要首先排除傳染性疾病，進行密切觀察，必要時隔離透析，并上報醫(yī)院有關(guān)部門。6.常規(guī)進行血液透析的病人應(yīng)該每半年進行一次有關(guān)乙肝、丙肝病毒及艾滋病等感染的

28、檢查。7.詳細詢問病史、查體，根據(jù)病情作出詳細的透析計劃。8.建立完整的病歷記錄，透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗記錄、用藥記錄等。9.嚴格醫(yī)療文書管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。10.建立良好的醫(yī)患溝通渠道，對于與血液透析相關(guān)的有創(chuàng)操作，按照規(guī)定對患者履行告知手續(xù)，并簽署知情同意書。11.按照衛(wèi)生部的相關(guān)要求，完成血液凈化病例信息登記工作并進行網(wǎng)絡(luò)直報。血液透析室水處理間管理制度一、目的保證透析用水的質(zhì)量安全，防止各類意外發(fā)生。二、原則1.嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部的血液凈化標(biāo)準操作規(guī)程（SOP）。2.制定透析用水的質(zhì)量安全指標(biāo)。三、管理程序1.人員管理(1)進出水處理間隨手

29、關(guān)門并鎖門，非本科人員不得進入水處理間，進修參觀人員需領(lǐng)導(dǎo)同意并登記，否則一律不得進入。(2)技師須有具有大專以上學(xué)歷，具備機械和電子學(xué)知識及一定的醫(yī)療知識。2.環(huán)境管理(1)室內(nèi)保持清潔整齊，墻上無灰塵、霉點、裂縫、蜘蛛網(wǎng)、地面無垃圾，水處理機表面無積灰，每周大掃除一次。(2)每周擦拭水處理間物體表面一次，水處理間有專用的抹布和拖把。(3)水處理間定時通風(fēng)換氣，使室內(nèi)空氣保持潔凈，下班關(guān)好門窗。3.水處理系統(tǒng)的運行與保養(yǎng)：(1)每半年應(yīng)對水處理系統(tǒng)進行技術(shù)參數(shù)校對；(2)設(shè)立水處理設(shè)備檔案，每日記錄運行狀況（反滲水產(chǎn)水量、電導(dǎo)度、各工作點的壓力范圍等）。(3)水處理設(shè)備的濾砂、活性炭、樹脂、

30、反滲膜等需按照生產(chǎn)廠家要求或根據(jù)水質(zhì)檢測結(jié)果進行更換。(4)每天應(yīng)對水處理設(shè)備進行維護與保養(yǎng)，確保安全范圍，保證透析供水。(5)做好維護保養(yǎng)記錄。(6)對反滲水每月進行細菌數(shù)監(jiān)測，每季度進行內(nèi)毒素監(jiān)測。(7）化學(xué)污染物至少每年測定1次。(8)水處理設(shè)備使用時應(yīng)注意用電，用水的安全，下班前必需關(guān)閉電源（預(yù)處理設(shè)備電源除外）。4.整改措施：一旦測定透析用水內(nèi)毒素測定和細菌培養(yǎng)不達標(biāo)，立即進行復(fù)查如達標(biāo)，繼續(xù)觀察，如仍不達標(biāo)，查找原因并進行整改，整改后再復(fù)查至正常。血液透析室配液間管理制度一、目的保證患者透析治療的順利進行，逐步提高患者透析質(zhì)量。二、原則1.嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部的血液凈化標(biāo)準操作規(guī)程（SO

31、P）。2.制定透析液的質(zhì)量安全指標(biāo)。三、管理程序1.A、B透析液由經(jīng)過培訓(xùn)的護理人員配制。2.工作人員進入稀釋間前應(yīng)穿工作服、戴口罩和手套、更換水靴，嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，非血液透析室工作人員不得入內(nèi)。3.嚴格按照透析液配制流程進行配制，透析液必須由濃縮液加反滲水配制而成。透析液和透析粉應(yīng)符合國家藥品監(jiān)督管理局、衛(wèi)生部公布的相關(guān)的醫(yī)療器械要求。4.A、B透析粉應(yīng)完全溶解后，清澈無混濁方可使用，以避免出現(xiàn)離子濃度偏差和影響患者透析效果，甚至危及生命。5.A、B透析液具有可揮發(fā)性，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，A透析液應(yīng)在配制完成后7天內(nèi)用完，B透析液應(yīng)在配制完成后24 h內(nèi)用完。6.嚴格消毒隔離制度。普通透析室與

32、隔離透析室所需的透析液和透析機消毒液應(yīng)分開配制和放置，先配制普通透析室所需的透析液和透析機消毒液，再配制隔離透析室所需的透析液和透析機消毒液，嚴禁混配、混放或配制順序顛倒。7.透析液配制桶在配制前后應(yīng)用反滲水沖洗干凈（包括表面和內(nèi)部）。每周應(yīng)予消毒透析液配制桶和容器30min，反滲水反復(fù)沖洗并用測試紙確認無殘留消毒液后備用。消毒時需放置“消毒中”警示牌。8.透析液配制桶濾芯每周更換1次。9.嚴格遵守查對制度。查對A、B液配制桶和容器的標(biāo)識，不能交叉使用；查對配制前后A、B透析粉的份數(shù)，不可同時配制，嚴防配錯、配混、配漏；查對放置于透析機底盤上備用的A、B透析液，嚴防錯放、混放。10.空氣消毒：

33、每日透析液配制完成后予紫外線照射消毒2h，每月做一次空氣培養(yǎng)，保證空氣達標(biāo)。11.透析液配制間應(yīng)保持干凈、整潔，桌面和地面每日予500mg/L濃度的含氯消毒液擦拭兩次。12.透析液檢測：透析液的溶質(zhì)濃度測定和細菌培養(yǎng)每月進行一次，內(nèi)毒素檢測每季度一次。采樣口應(yīng)在旁路入口處。細菌數(shù)100cfu/ml，細菌內(nèi)毒素0.25EU/ml。13.配制透析液用的反滲水檢測：細菌培養(yǎng)每月進行一次，菌落數(shù)100cfu/ml；內(nèi)毒素檢測每季度一次，細菌內(nèi)毒素0.25EU/ml。血液透析室透析用水和透析液質(zhì)量監(jiān)測制度一、目的保證透析用水和透析液的質(zhì)量安全，防止各類意外發(fā)生。二、原則1.嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部的血液凈化標(biāo)準操

34、作規(guī)程（SOP）。2.制定透析用水的質(zhì)量安全指標(biāo)三、管理程序1.透析用水的水質(zhì)監(jiān)測(1）純水的pH 值應(yīng)維持在57 的正常范圍。(2）細菌培養(yǎng)應(yīng)每月1 次，要求細菌數(shù)100 cfu/ml；采樣部位為水分配回路的第一個和最后一個出口透析機與供水軟管連接處。(3）內(nèi)毒素檢測至少每3 個月1 次，要求內(nèi)毒素0.25EU/ml；采樣部位同上。(4）化學(xué)污染物情況至少每年測定1 次，軟水硬度(治療結(jié)束后)及游離氯（開機后15min）檢測每天進行1 次，透析用水必須符合國家食品藥品監(jiān)督總局發(fā)布的血液透析和相關(guān)治療用水（YY0572-2015）的要求。2.透析液質(zhì)量監(jiān)測透析液細菌培養(yǎng)應(yīng)每月1 次，要求細菌數(shù)

35、 100 cfu/ml；透析液的內(nèi)毒素檢測至少每3 個月1 次，內(nèi)毒素 0.5EU/ml。每臺透析機每年至少一次。3.整改措施：一旦測定透析用水和透析液內(nèi)毒素測定和細菌培養(yǎng)不達標(biāo)，立即進行復(fù)查如達標(biāo)，繼續(xù)觀察，如仍不達標(biāo)，查找原因并進行整改，整改后再復(fù)查至正常。血液透析室?guī)旆抗芾碇贫纫?、目的滿足各種物品的保質(zhì)保量供應(yīng)，確保透析安全。二、原則1.嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部的血液凈化標(biāo)準操作規(guī)程（SOP）。2.庫房符合醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準（GB15982-1995）中規(guī)定的類環(huán)境。三、管理程序1.在清潔區(qū)設(shè)庫房，庫房分干、濕庫房，專人負責(zé)。2.干庫房又分一次性物品儲存室(干庫房1)和被褥及其他物品儲存室(干庫房2

36、)。3.一次性物品應(yīng)放置在離地面20cm、離墻壁5cm、離頂50cm。分類放置，按時間順序有計劃地使用。4.濕庫房儲存生理鹽水、干粉及鹽。5.透析液應(yīng)分別放置，標(biāo)簽明顯，確保有效時間。6.被服按分類放置。認真做好清點及報損工作，確?；颊叩墓?yīng)需求。7.庫房應(yīng)通風(fēng)良好，保持庫房的清潔、整齊。血液透析室清潔區(qū)管理制度一、目的保證清潔區(qū)整潔，避免醫(yī)院交叉感染。二、原則1.嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部的血液凈化標(biāo)準操作規(guī)程（SOP）。2.嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度。三、管理程序1.血液透析室應(yīng)該布局合理，清潔區(qū)與污染區(qū)及其通道必須分開。2.血液透析室設(shè)清潔區(qū)有：醫(yī)護人員辦公室和更衣室、水處理間、配液室、庫房。3.嚴格

37、執(zhí)行各區(qū)域功能的有關(guān)要求和規(guī)范。4.清潔區(qū)設(shè)有專用的抹布和拖把。5.保持清潔區(qū)的清潔衛(wèi)生整齊，無障礙物。6.非工作人員不得進入。血液透析室治療準備室管理制度1.無關(guān)人員不得進入治療準備室。2.嚴格執(zhí)行無菌原則，操作前衣，帽整齊，洗手，戴口罩正確執(zhí)行各項操作規(guī)程。3.操作前必須認真做好查對制度，防止差錯事故的發(fā)生。4.嚴格的遵守交接班制度，物品要認真的清點，班班交接并登記，物品外借要辦理手續(xù)。5.室內(nèi)分清潔區(qū)，無菌區(qū)，污染區(qū)，無菌物品與有菌物品，清潔物品與污染物品分別放置，定期檢查各種物品的有效期，過期物品要及時到更換。6.各種消毒液配制正確定期更換。7.室內(nèi)經(jīng)常保持清潔整齊，治療完畢要整理用物

38、，護士負責(zé)治療準備室衛(wèi)生 。8.治療準備室必須每天進行空氣消毒。9.透析室產(chǎn)生的醫(yī)療廢物不得帶入治療準備室。22.血液透析室環(huán)境管理要求1.每班透析結(jié)束更換床單位、物表擦拭、地面清潔，空氣消毒每天一次，每次1小時，保持環(huán)境清潔衛(wèi)生。2.將物品分類、定位放置并標(biāo)識，力求方便取用，使用后及時歸位，避免凌亂保持整齊。3.用盆景、貼畫點綴美化環(huán)境，悉心養(yǎng)護，適時更新。4.物品分類分層擺放，辦公桌上不得有食物，餐后及時收拾。5.鞋子入柜，不得隨意脫放。6.在候診室，提供桌椅、筆等便民措施。7.透析治療間放塑料框一個，存放病區(qū)送入藥品。8.各種登記本及時歸位，保持護士站柜子整潔，各種書寫記錄單分類存放。二

39、、醫(yī)院相關(guān)感染制度血液透析室消毒隔離制度一、目的保證患者透析安全性，預(yù)防交叉感染。二、原則1.嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部的血液凈化標(biāo)準操作規(guī)程（SOP）。2.嚴格執(zhí)行血液透析室管理制度。三、管理程序1.消毒隔離制度(1)血液透析室必須劃分清潔區(qū)，半污染區(qū)，污染區(qū)。(2)工作人員進入清潔區(qū)應(yīng)當(dāng)穿工作服，戴口罩、帽子、換工作鞋。醫(yī)生和護士對患者進行有創(chuàng)性診斷和治療操作時，應(yīng)認真洗手且戴一次性手套；對不同的患者進行操作時應(yīng)洗手或使用速干手洗手液后更換手套。特殊情況下，工作人員應(yīng)使用個人防護裝置，如圍裙、口罩和眼罩等。(3)新患者首次血液透析前，常規(guī)檢查肝功能、腎功能、血常規(guī)、測定肝炎標(biāo)志物包括乙肝標(biāo)志物（Hbs

40、Ag、HBs-Ab、HBc-Ab、HbeAg、Hbe-Ab）、丙肝抗體（抗HCV）和梅毒、測定HIV抗體。對于HBsAg、HBsAc及HBcAb均陰性的患者建議給予乙肝疫苗的接種。對于HBV抗原陽性患者應(yīng)進一步行HBV-DNA及肝功能指標(biāo)的檢測；對于HCV抗體陽性的患者，應(yīng)進一步行HCV-RNA及肝功能指標(biāo)放入檢測，至少每6個月復(fù)查乙肝和丙肝病毒標(biāo)志，每年復(fù)查梅毒和HIV感染指標(biāo)。建立HCV、HBV陽性血液透析患者登記制度并專人負責(zé)將檢查結(jié)果記錄在冊。(4)透析管路預(yù)沖后必須4小時內(nèi)使用，否則要重新預(yù)沖。(5)血液透析室設(shè)置傳染病透析治療單元，專人負責(zé)。治療單元的物品相對固定如：治療車、心電監(jiān)

41、護儀、血壓計、聽診器、體溫表等，且有隔離標(biāo)識。HIV感染患者應(yīng)送?？漆t(yī)院接受透析。護理人員應(yīng)相對固定，在傳染病透析治療單元的護士不能同時兼管非傳染病透析治療單元的患者。（6）患者進入透析間應(yīng)更換拖鞋（一人一用）；原則上限制陪伴進入血液透析治療間。(7)透析器和透析管路一次性使用。使用后按院感要求用醫(yī)療垃圾袋扎緊密封，由醫(yī)院統(tǒng)一回收和處理，并有登記。(8)每班透析結(jié)束后，每班透析機消毒一次。同時做好透析機的表面、地面的清潔與消毒（500mg/L含氯消毒劑，污染時用1500 mg/L含氯消毒劑）?？諝馔L(fēng)30分鐘。及時更換床單、被套，做到一人一換。換下的被褥，應(yīng)放入專門的容器，由被服洗滌供應(yīng)中心統(tǒng)

42、一收取消毒、清洗。(9)每天治療結(jié)束后進行空氣消毒1小時，并做好記錄。(10)透析廢水應(yīng)排入醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療污水系統(tǒng)。(11)按衛(wèi)生部的血液凈化標(biāo)準操作規(guī)程(SOP)的要求。每月做好空氣、物體表面和醫(yī)務(wù)人員手培養(yǎng)；每月一次透析液、反滲水、置換液的內(nèi)毒素、細菌數(shù)監(jiān)測。(12)工作人員應(yīng)每1年參加醫(yī)院組織的體格檢查，每年1次肝功能及全套肝炎病毒標(biāo)志物檢查，乙肝表面抗體陰性的工作人員應(yīng)該接種乙肝疫苗；乙肝表面抗體陽性的工作人員應(yīng)調(diào)離血液透析室。消毒隔離管理制度(1)分管護士每月對室內(nèi)環(huán)境、物體表面、消毒液、手采樣做細菌總數(shù)檢測，并做好記錄。(2)護士長或透析組長監(jiān)督每位工作人員認真執(zhí)行消費隔離制度。(3

43、)科室分管醫(yī)院感染質(zhì)控人員每月定期或不定期對血液透析室消毒隔離情況進行督查。2.血液透析室工作人員手衛(wèi)生制度一、目的保證患者透析治療安全性，預(yù)防院內(nèi)交叉感染。二、原則1.嚴格執(zhí)行中華人民共和國衛(wèi)生部2009 年頒發(fā)的有關(guān)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范。2.嚴格執(zhí)行血液透析室感染管理制度。三、管理程序醫(yī)務(wù)人員在操作中應(yīng)嚴格遵守中華人民共和國衛(wèi)生部2009 年頒發(fā)的有關(guān)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，在透析操作中做到以下幾點：1.醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前后應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手。2.醫(yī)務(wù)人員在接觸患者或透析單元內(nèi)可能被污染的物體表面時應(yīng)戴手套，離開透析單元時，應(yīng)脫下手套。3.醫(yī)務(wù)人員在進行以下操作前后應(yīng)洗手或用快速手消毒

44、劑擦手，操作時應(yīng)戴口罩和手套: 深靜脈插管、靜脈穿刺、注射藥物、抽血、處理血標(biāo)本、處理插管及通路部位、處理傷口、處理或清洗透析機時。4.在接觸不同患者、進入不同治療單元、清洗不同機器時應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手并更換手套。5.以下情況應(yīng)強調(diào)洗手或用快速手消毒劑擦手: 脫去個人保護裝備后；開始操作前或結(jié)束操作后；從同一患者污染部位移動到清潔部位時；接觸患者粘膜，破損皮膚及傷口前后；接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料后；觸摸被污染的物品后。血液透析室感染管理制度1.為認真貫徹國家及醫(yī)院感染管理有關(guān)法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準，本透析室成立感染監(jiān)控小組，全面領(lǐng)導(dǎo)本透析室感染管理工作。2.根據(jù)預(yù)

45、防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，研究并制定適合本透析室的感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行檢查和評價。3.研究并確定感染發(fā)生和控制的重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素及采取的干預(yù)措施，明確各類人員在預(yù)防和控制感染中的職責(zé)。4.對透析室醫(yī)務(wù)人員進行預(yù)防感染知識的培訓(xùn)和繼續(xù)教育，做好有關(guān)消毒、隔離專業(yè)知識的技術(shù)指導(dǎo)工作。5.透析室工作人員每年進行一次肝功、肝炎、梅毒及艾滋病感染相關(guān)檢查；新聘工作人員在完成上述檢查并確認正常后，方可進入本透析室工作。6.本透析室工作人員要嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，在進行操作前、接觸患者分泌物、排泄物和嘔吐物前要戴手套、口罩，以加強自身防護。7.透析室工作人員有專門的工作服和工作鞋，

46、進入液透析室前應(yīng)更換工作服和工作鞋，戴帽子、口罩。8.非本透析室工作人員嚴禁入內(nèi)，遇參觀人員及特殊情況必須經(jīng)科室領(lǐng)導(dǎo)批準后，按規(guī)定要求進入。9.透析患者每半年進行一次肝功能、肝炎檢查和每年進行一次梅毒及艾滋病檢查；新入透析患者應(yīng)在完成上述檢查后，方可進入本透析室進行透析治療；未經(jīng)上述檢查的急診透析患者應(yīng)安排在專用的急診透析機進行血液透析治療，治療結(jié)束后做好消毒隔離措施。10.透析患者入室前更換衣服和拖鞋，所用床單、被套、枕套等一人一用一消毒，被特殊感染患者污染的衣物、床單、被套、枕套等應(yīng)用三層黃色膠袋裝、密封并作特殊感染警示標(biāo)志，送洗衣房消毒清洗。11.對帶有傳染性疾病的透析患者采取隔離措施，

47、嚴格執(zhí)行專區(qū)專機專人透析制度。12.每年進行一次感染控制管理會議，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)感染管理方面的問題。血液透析室感染監(jiān)測制度1.成立感染監(jiān)控小組，組長為科室主任任姜汶，副組長為科室護士長戚寧萍，感控護士為顏玉華。2.根據(jù)國家及重慶市衛(wèi)生行政部門有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的法律法規(guī)、標(biāo)準，研究并制定適合感染控制規(guī)劃及工作計劃，組織制定感染控制的相關(guān)規(guī)章制度，并對其實施進行檢查、監(jiān)督和評價。3.定期或不定期對透析室各個專區(qū)，做空氣、物體表面、工作人員手的微生物學(xué)監(jiān)測，督促檢查預(yù)防感染工作。4.分析評價監(jiān)測資料，并及時向醫(yī)院有關(guān)科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率。5.對透

48、析室發(fā)生的感染情況進行調(diào)查分析，提出有效的控制措施，并組織實施。6.負責(zé)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的預(yù)防與管理。7.對購入的消毒器械，一次性醫(yī)療、衛(wèi)生用品，醫(yī)用垃圾等進行監(jiān)測，并對其儲存、使用及用后處理進行指導(dǎo)監(jiān)督。8.對透析機、一次性透析器及管路的使用和消毒進行監(jiān)測，并對其儲存、使用及用后處理進行指導(dǎo)監(jiān)督。9.對消毒物品、無菌物品等進行監(jiān)測，每月作無菌檢驗一次。10.每月進行空氣感染監(jiān)測：對透析治療室、治療準備間、置管室、透析液配制間進行空氣細菌培養(yǎng)，各區(qū)細菌總數(shù)均不得超過500cfu/m3。11.每月進行水質(zhì)感染監(jiān)測：對透析液和反滲水進行細菌培養(yǎng)和內(nèi)毒素檢測以達到EDTA標(biāo)準（透析液細菌總數(shù)不得超過

49、100cfu/ml，內(nèi)毒素檢測不得超過0.25EU/ml；反滲水細菌總數(shù)不得超過100cfu/ml，內(nèi)毒素檢測不得超過0.25EU/ml）。12.每月對治療室物體表面和醫(yī)護人員的手等進行細菌含量監(jiān)測：對治療室物體表面和醫(yī)護人員的手等進行細菌培養(yǎng)，物體表面細菌總數(shù)不得超過10cfu/cm2；手表面細菌總數(shù)不得超過10cfu/cm2。13.對院內(nèi)感染病例調(diào)查情況，每月匯總一次，并進行分析整改。隔離透析室管理制度1.隔離透析室有明確的標(biāo)識，隔離室患者應(yīng)在指定的范圍內(nèi)活動，不準隨意走動到其他治療室。2.隔離透析室每日固定工作人員進行操作，并按要求做好進入隔離透析室前的準備，禁止其他人員隨意進出隔離透析

50、室。3.隔離透析室內(nèi)所有物品均與普通透析室分開放置并有明確的紅色標(biāo)識，禁止混放，混用。4.陽性患者應(yīng)嚴格執(zhí)行專區(qū)專機透析，治療結(jié)束時嚴格做到一人一機一消毒。5.患者透析前需接受肝炎病毒標(biāo)志物、梅毒、HIV篩查。HBV標(biāo)志物和HCV抗體每6個月復(fù)查1次，梅毒、HIV每1年復(fù)查1次并做好登記。6.對乙肝抗原陰性的維持性血液透析患者，應(yīng)進行乙肝疫苗接種。若抗體水平低于10mIU/ml，應(yīng)強化疫苗接種1次。7.物品做到一人一物一消毒。血壓計袖帶、體溫表、止血帶等專人專用；氧氣濕化瓶一人一用一消毒；被服為一人一換一消毒，使用后予三層黃色垃圾袋密封、集中放置，交洗衣班高壓蒸汽滅菌。8.擦拭機器外殼用的毛巾

51、為500mg/L濃度的含氯消毒液浸泡的一次性布，如有血液污染處，應(yīng)立即用含有1500mg/L濃度的含氯消毒液擦拭去掉血跡后，再用500mg/L濃度的含氯消毒液擦拭。 9.手消毒：操作前后均應(yīng)用免洗手消毒液、7步洗手法洗手，戴手套。10.醫(yī)療垃圾應(yīng)集中放置，有明確標(biāo)識，內(nèi)套三層黃色朔料袋，2/3滿后密封，由保潔公司統(tǒng)一處理。11.傳染病患者透析器均一次性使用，使用過的透析器及管路放入三層黃色垃圾袋中密封，由保潔公司集中處理。12.未進行傳染病標(biāo)志檢查的急診透析患者應(yīng)在透析前留取血標(biāo)本進行檢查，同時使用急診透析機（11號機）進行透析治療，治療結(jié)束后嚴格進行消毒隔離工作，透析器和回路管必須一次性使用

52、。13.職業(yè)暴露事件發(fā)生后，立即處理，并填寫醫(yī)院職業(yè)暴露卡，向感染控制透析室報告，并由感染控制透析室提出申請、醫(yī)教部批準對暴露者進行徹底檢測和進一步處理。血液透析室污水消毒處理制度1.科室污水直接經(jīng)下水道流入醫(yī)院污水處理系統(tǒng)。2.醫(yī)院污水必須經(jīng)有效含氯消毒液消毒處理，需要經(jīng)過濾、沉淀去除水中的懸浮物。3.經(jīng)氧化池等進行氧化處理。4.遇有特殊污染（傳染?。?yīng)按規(guī)定增加含氯制劑，使有效余氯量大于6.5%。5.處理后的污水必須符合規(guī)定排放標(biāo)準，才能排放。6.并保持污水排放系統(tǒng)順利通暢，定期對排放系統(tǒng)進行維修。7.保持污水處理站及周圍環(huán)境的清潔衛(wèi)生與綠化。血液透析室醫(yī)療廢物管理制度1.血液透析室的醫(yī)療

53、廢物應(yīng)嚴格分類收集和運轉(zhuǎn)，并有明確標(biāo)識，所用污物袋應(yīng)為堅韌耐用不漏水的可降解膠袋，當(dāng)日收集后立刻進行規(guī)范化處理。2.對有傳染病的透析患者應(yīng)安排在隔離室進行透析，所有醫(yī)療廢物也應(yīng)單獨放置處理，并有明確標(biāo)識。3.血透室護士在病人透析結(jié)束后應(yīng)把病人所用的物品分類處理：（1）注射器、輸液器、穿刺針需毀形；針頭、利器應(yīng)單獨放置于專用的銳器桶內(nèi)。（2）廢棄的透析器與回路管應(yīng)置于套有雙層黃色垃圾袋的醫(yī)療垃圾桶內(nèi)，密封后，由保潔公司統(tǒng)一回收處理。（3）手套、治療巾等應(yīng)置于套有雙層黃色垃圾袋的醫(yī)療垃圾桶內(nèi)。（4）盛裝醫(yī)療廢物的容器容量達到2/3后應(yīng)及時封口，并進行一日一清，由保潔公司集中收集運送。4.傳染病患者

54、使用過的物品應(yīng)置于套有三層不漏水黃色垃圾袋密封盛裝的垃圾桶里：（1）傳染病透析患者使用后的注射器、輸液器、穿刺針放置于套有三層黃色垃圾袋的專用醫(yī)療垃圾桶內(nèi)，針頭、利器應(yīng)單獨放置于專用的銳器桶內(nèi)，并與其他醫(yī)療廢物分開放置。（2）廢棄的透析器與回路管應(yīng)置于套有三層黃色垃圾袋的醫(yī)療垃圾桶內(nèi)，并與其他醫(yī)療廢物分開放置。（3）手套：工作人員為傳染病患者進行治療操作時做到一人一手套。使用完畢后放入套有黃色垃圾袋的醫(yī)療垃圾桶內(nèi)。（4）血壓計、袖帶：血壓計為標(biāo)明有隔離治療間的專用血壓計。（5）隔離治療室的廢液回收桶內(nèi)套三層黃色醫(yī)療垃圾袋。（6）棉簽、治療巾等放入隔離治療間黃色垃圾袋的醫(yī)療垃圾桶內(nèi)。（7）盛裝醫(yī)

55、療廢物的專用垃圾桶的容量達到2/3后應(yīng)及時封口，標(biāo)有明確標(biāo)識，并與其他醫(yī)療垃圾分開放置，進行一日一清，由保潔公司集中收集運送。5.生活垃圾與醫(yī)療垃圾嚴格區(qū)分，禁止混裝。生活垃圾置于套有黑色垃圾袋的生活垃圾桶內(nèi)，由保潔公司對生活垃圾和醫(yī)療垃圾統(tǒng)一進行分類收集運送。6.保潔公司工作人員收集時應(yīng)與護士核對種類、數(shù)量及重量并在登記本上記錄簽名后統(tǒng)一密封運送處理。轉(zhuǎn)運過程中嚴防廢物暴露、泄露、遺失。血液透析室醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全管理制度1.工作人員應(yīng)掌握和遵循血液透析室感染控制制度和規(guī)范。2.對血液透析室工作人員應(yīng)定期進行乙肝和丙肝標(biāo)志物監(jiān)測。對于乙肝陰性的工作人員建議注射乙肝疫苗。3.工作人員遇針刺傷后。

56、(1) 緊急處理辦法：輕輕擠壓傷口，盡可能擠出損傷出的血液，再用流動水沖洗（黏膜用生理鹽水反復(fù)沖洗），然后用消毒液（75%的酒精）進行消毒并包扎傷口。(2) 填寫醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露登記表，交醫(yī)院感染管理辦公室備案。被HBV或HCV陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷，建議在24h內(nèi)注射乙肝疫苗高價球蛋白，同時進行血液乙肝標(biāo)志物檢查，陰性者于其后1-3月再檢查，仍為陰性可給予皮下注射乙肝疫苗。三、醫(yī)療設(shè)備相關(guān)制度血透設(shè)備檢查、維護制度1.血透設(shè)備檢查、保養(yǎng)、維修由科室工程技術(shù)人員和廠家工程師負責(zé)。2.建立完整的血透設(shè)備檔案，包括機器使用和維修記錄登記本。3.注意監(jiān)測血透機工作環(huán)境的溫度（<35）和濕度（<85%），要符合設(shè)計要求，以免影響設(shè)備正常使用。4.每班均應(yīng)嚴密觀察、監(jiān)控設(shè)備自檢過程有無報警、機器運行有無異常，發(fā)現(xiàn)問題及時通知科室技師或廠家工程師。5.透析機表面有血漬污染時，應(yīng)立即用1500mg/L濃度的含氯消毒液的一次性布擦拭去掉血跡，再用500mg/L濃度的含氯消毒液毛巾擦拭消毒機器外殼。每日治療結(jié)束后予500mg/L濃度的含氯消毒液常規(guī)擦拭機器外殼。6.對血透機的重要參數(shù)如動、靜脈壓、空氣報警靈敏度、超濾電導(dǎo)度、溫度、漏血報