急性胰腺炎液體復(fù)蘇PPT課件

1、此處插入CT圖片11/11/202111/11/2021 腹部腹部CT提示：提示：1、胰腺腫脹，實(shí)質(zhì)密度稍減低，胰周明、胰腺腫脹，實(shí)質(zhì)密度稍減低，胰周明顯滲出，周圍脂肪間隙模糊，腹盆腔少量積液，雙側(cè)腎前顯滲出，周圍脂肪間隙模糊，腹盆腔少量積液，雙側(cè)腎前筋膜、側(cè)錐筋膜增厚，臨近胃十二指腸管壁稍腫，提示急筋膜、側(cè)錐筋膜增厚，臨近胃十二指腸管壁稍腫，提示急性胰腺炎。性胰腺炎。2、膽囊內(nèi)膽汁粘稠。、膽囊內(nèi)膽汁粘稠。 Baillargeon JD, Orav J, Ramagopal V, et al. Hemoconcentration as an early risk factor for necr

2、otizing pancreatitis. Am J Gastroenterol 1998;93:21302134. Ranson JH,Rifkind KM,Rose D,et al.osePrognicrol signs and the role poerative management in acute pancreatitis J.Surg Gynecol Obster.1974,136:68-81.11/11/2021 血流動力學(xué)變化是重要的生理病理改變，故早期的液體復(fù)蘇對于患者的救治至關(guān)重要。急性胰腺炎早期的液體丟失血容量明顯不足第三間隙炎性介質(zhì)炎性介質(zhì)釋放釋放AP毛細(xì)血管 通透性

3、增加11/11/2021 迅速恢復(fù)有效循環(huán)血容量；迅速恢復(fù)有效循環(huán)血容量； 改善微循環(huán)及臟器灌注；改善微循環(huán)及臟器灌注； 維持血液攜帶氧的功能；維持血液攜帶氧的功能； 減輕全身炎癥反應(yīng)綜合征（減輕全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRSSIRS）; ; 減輕多臟器功能不全綜合征（減輕多臟器功能不全綜合征（MODSMODS）。）。11/11/202111/11/20212項(xiàng)或以上達(dá)標(biāo)作為血容量擴(kuò)充達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，每4h評估1次。11/11/202111/11/2021晶體液晶體液膠體液膠體液林格氏液林格氏液生理鹽水生理鹽水白蛋白白蛋白明膠明膠右旋糖酐右旋糖酐羥乙基淀粉羥乙基淀粉天然膠體天然膠體人工膠體人工膠體5%

4、 GS血及血制品血及血制品全血全血紅細(xì)胞紅細(xì)胞血漿血漿 細(xì)胞外間隙擴(kuò)容劑 更好地保護(hù)腎功能，維持尿量 費(fèi)用較低 血漿擴(kuò)容作用有限，一過性； 組織水腫、肺水腫風(fēng)險增加； 75-80%輸注的液體迅速進(jìn)入血管外的細(xì)胞間隙； 血管內(nèi)間隙擴(kuò)容劑，快速復(fù)蘇 維持膠體滲透壓 組織水腫、肺水腫少； 影響凝血功能（抑凝），對血小板聚集有抑制； 不良反應(yīng)相對多； 價格較高；11/11/2021 歐洲歐洲- -晶體液；北美晶體液；北美- -膠體液；膠體液； 兩種液體的漏出性質(zhì)不同，欲達(dá)到相同的復(fù)蘇程度，兩種液體的漏出性質(zhì)不同，欲達(dá)到相同的復(fù)蘇程度，晶體液：膠體液晶體液：膠體液=2-4=2-4；晶；晶體液達(dá)到復(fù)蘇終點(diǎn)

5、的時間較長；體液達(dá)到復(fù)蘇終點(diǎn)的時間較長； 血流動力學(xué)穩(wěn)定者，血流動力學(xué)穩(wěn)定者，常以晶體液為一線常以晶體液為一線。11/11/2021 Clinical Gastroenterology and Hepatology 上的一篇關(guān)于減少急性胰腺炎患者全身炎癥，究竟使用LR還是NS？2 文章設(shè)計了一個隨機(jī)對照試驗(yàn)，把從2009-5至2010-2 新英格蘭醫(yī)院的40名患者，患者接受 評價方法：BECHIEN U. WU,JAMES Q,et.HWANGLactated Ringers Solution Reduces Systemic Inflammation Compared With Saline

6、 in Patients With Acute Pancreatitis，CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2011;9:710-717.11/11/2021 SIRS相關(guān)指標(biāo)相關(guān)指標(biāo)（2 of the following criteria within 4 hours）Pulse90 beats/min；Respirations 20/min or PaCO2 32mmHg；Temperature 36 or 38；White blood cell count 4000cells/mm3 or 12000 cells/mm3 or 10% ba

7、nds；CRP level at 24 hours.11/11/202111/11/2021 急性胰腺炎患者，使用乳酸鈉林格氏液比使用生理急性胰腺炎患者，使用乳酸鈉林格氏液比使用生理鹽水能更有效減輕全身炎癥。鹽水能更有效減輕全身炎癥。ICU轉(zhuǎn)移壞死感染器官衰竭 呼吸 休克 腎衰死亡11/11/202111/11/202111/11/2021Mao EQ, Fei J, Peng YB et al. Rapid hemodilution is associated with increased sepsis and mortality among patients with severe acu

8、te pancreatitis. Chin Med J (Engl) 2010; 123:163944. Patients assigned to the aggressive treatment arm received greater fluids compared with the more conservative treatment group (mean 4.8 vs. 3.8 L, respectively, P = 0.005). （分組：（分組：4.8L vs 3.8L） However, patients in the aggressive treatment group

9、experienced greater frequency of sepsis（膿毒癥）（膿毒癥） and higher mortality（死亡率）（死亡率） during hospitalization. Although this study s findings suffers from a lack of generalizability related to variations in standard practice from the United States and European countries, the data reflect growing concerns

10、raised over the potential hazards of excessive fluid resuscitation. （目前缺乏歐美國家的（目前缺乏歐美國家的普遍標(biāo)準(zhǔn)，過度補(bǔ)液的潛在風(fēng)險高。）普遍標(biāo)準(zhǔn)，過度補(bǔ)液的潛在風(fēng)險高。） Patients who received 4 L of fluid during the first 24 h of hospitalization were noted to have increased frequency of respiratory complications in a retrospective cohort study f

11、rom Sweden. （瑞典（瑞典1項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究：前項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究：前24h 液液體體4L，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥增多。），呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥增多。）Eckerwall G, Olin H, Andersson B et al. Fluid resuscitation and nutritional support during severe acute pancreatitis in the past: what have we learned and how can we do better? Clin Nutr 2006;25:497504.11/11/2021Enrique de-Mada

12、ria, MD, Gema Soler-Sala, Influence of Fluid Therapy on the Prognosis of Acute Pancreatitis: A Prospective Cohort Study, TheAmerican Journal of GASTROENTEROLOGY,1843-1850. Enrique de-Madaria等做的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，共等做的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，共247名胰腺炎患者，根據(jù)起病名胰腺炎患者，根據(jù)起病24小時的總共輸液量，分別納小時的總共輸液量，分別納入三個組，入三個組，A組組3.1L，B組：組：3.1-4.1L

13、，C組：組：4.1L。器官衰竭11/11/2021壞死急性胰液積聚 11/11/2021 所以在早期所以在早期2424小時內(nèi)補(bǔ)充液體時，需要限制液體的量，以防過度補(bǔ)液導(dǎo)致肺小時內(nèi)補(bǔ)充液體時，需要限制液體的量，以防過度補(bǔ)液導(dǎo)致肺水腫、胰腺壞死、液體積聚，器官衰竭等，以免得不償失。水腫、胰腺壞死、液體積聚，器官衰竭等，以免得不償失。11/11/202111/11/202111/11/2021 急性腎損傷急性腎損傷(AKI)(AKI)是一組臨床綜合征：突發(fā)是一組臨床綜合征：突發(fā)(1-(1-7d7d內(nèi)內(nèi)) )和持續(xù)和持續(xù)(24h)(24h)的腎功能突然下降；的腎功能突然下降； 定義為血清肌酐（定義為血

14、清肌酐（SCrSCr）至少上升）至少上升0.5mg/dl0.5mg/dl； 表現(xiàn)為氮質(zhì)血癥、水電解質(zhì)和酸堿平衡以及全表現(xiàn)為氮質(zhì)血癥、水電解質(zhì)和酸堿平衡以及全身各系統(tǒng)癥狀，可伴有少尿（身各系統(tǒng)癥狀，可伴有少尿（400ml/24h400ml/24h或或17ml/h17ml/h）或無尿（）或無尿（100ml/24h100ml/24h）。）。11/11/2021胰腺出血壞死、大量滲出體液丟失于第三間隙血容量銳減BP，腎濾過壓腎臟缺血腎臟衰竭少尿、無尿、肌酐持續(xù)上升胰酶蛋白分解物（腎毒性物質(zhì)）腎臟機(jī)能障礙嚴(yán)重感染血液高凝狀態(tài)腎小管急性受損11/11/2021 重癥急性胰腺炎腎功能損傷多為腎前性因素，如電

15、解質(zhì)重癥急性胰腺炎腎功能損傷多為腎前性因素，如電解質(zhì)紊亂、急性循環(huán)衰竭、休克等；紊亂、急性循環(huán)衰竭、休克等； 重癥急性胰腺炎時重癥急性胰腺炎時,由于滲出量很大由于滲出量很大, 對于血漿及人血白對于血漿及人血白蛋白等膠體需要量大，補(bǔ)充血容量的指標(biāo)應(yīng)使尿量達(dá)到蛋白等膠體需要量大，補(bǔ)充血容量的指標(biāo)應(yīng)使尿量達(dá)到 50mL/h 。SAPSAP合并急性腎功能衰竭血液凈化治療合并急性腎功能衰竭血液凈化治療 我科常用血液透析； 血液凈化法指征 : 1、急性肺水腫； 2、高鉀血癥，血鉀大于6.5mmol/L； 3、無尿或少尿4天以上； 4、二氧化碳結(jié)合力 小于15mmol/L；血BUN 28.56mmol/L，

16、或每日上升10.7mmol/L；無尿或少尿2天，而伴有一下情況之一：持續(xù)嘔吐、體液過多、出現(xiàn)奔馬律或中心靜脈壓持續(xù)高于正常； 5、血肌酐大于707.2umol/L； 6、煩躁或嗜睡； 7、心電圖提示高鉀血癥圖形。連續(xù)性腎臟替代治療連續(xù)性腎臟替代治療 利用動靜脈壓正常壓力梯度差利用動靜脈壓正常壓力梯度差 , ,連連續(xù)性地使血液通過小型濾過器續(xù)性地使血液通過小型濾過器 , ,以以達(dá)到血液濾過的作用。達(dá)到血液濾過的作用。 其特點(diǎn)為其特點(diǎn)為: :低濾過率低濾過率, ,不需用血液濾不需用血液濾過機(jī)和補(bǔ)充大量置換液。過機(jī)和補(bǔ)充大量置換液。11/11/2021 可持續(xù)濾過和吸附各種中大分子的可持續(xù)濾過和吸附

17、各種中大分子的炎癥介質(zhì)炎癥介質(zhì) , ,如腫瘤壞死因子如腫瘤壞死因子(TNF)(TNF)、白細(xì)、白細(xì)胞介素胞介素-1(IL-1)-1(IL-1)、心肌抑制因子、心肌抑制因子(MDF)(MDF)、前列腺素、血栓素等前列腺素、血栓素等 , ,故可有效降低和消故可有效降低和消除這些損害細(xì)胞因子造成的腎實(shí)質(zhì)損害。除這些損害細(xì)胞因子造成的腎實(shí)質(zhì)損害。 清除過多容量負(fù)荷，糾正代謝酸中毒清除過多容量負(fù)荷，糾正代謝酸中毒及電解質(zhì)紊亂。及電解質(zhì)紊亂。減少間質(zhì)水腫，改善微循環(huán)。減少間質(zhì)水腫，改善微循環(huán)。 在多尿期時 ,開始的1-2 天仍按少尿期的處理。 尿量明顯增多后要特別注意水及電解質(zhì)的監(jiān)測 ,尤其是鉀的平衡。

18、尿量過多可適當(dāng)補(bǔ)給葡萄糖、林格液 ,用量為尿量的 1/ 32/ 3 ,并給予足夠的熱量及維生素 , 適當(dāng)增加蛋白質(zhì)。 臥床休息；臥床休息； CRRT治療；治療； 維持水平衡；處理高鉀血癥及代謝性酸中毒；維持水平衡；處理高鉀血癥及代謝性酸中毒； 預(yù)防感染；預(yù)防感染； 營養(yǎng)支持；營養(yǎng)支持；11/11/2021全身炎癥（SIRSSIRS）11/11/2021早期早期：一旦組織細(xì)胞出現(xiàn)灌注不足或缺氧狀態(tài)，即應(yīng)開始積極補(bǔ)充液體恢復(fù)容量，保證組織灌注目標(biāo)目標(biāo)：是指在診斷嚴(yán)重膿毒癥(膿毒癥休克) 后最初6小時內(nèi)達(dá)到穩(wěn)定血流動力學(xué)、改善組織灌注，重建氧平衡。導(dǎo)向?qū)颍涸谘鲃恿W(xué)監(jiān)測下指導(dǎo)的液體復(fù)蘇治療治療：液體復(fù)蘇采取的措施。 。EGDT (early goal-directed therapy ) 早期目標(biāo)導(dǎo)向治療早期目標(biāo)導(dǎo)向治療11/11/2021EGDT (early goal-directed th