血管內導管相關性血流感染診治進展

1、-作者xxxx-日期xxxx血管內導管相關性血流感染診治進展【精品文檔】血管內導管相關性血流感染診治進展來源：中國呼吸與危重監(jiān)護雜志 作者：李 駿 等中心靜脈置管是現(xiàn)代重癥醫(yī)學救治危重患者的常用方法，目前應用十分廣泛。盡管這些導管提供了必要的血管通路，但也將患者置于局部和全身性感染并發(fā)癥的危險之中，增加了感染的發(fā)生率，并使導管相關性血流感染（catheter-related blood stream infections，CRBSI）更為常見，明顯延長了ICU住院時間并增加了醫(yī)療費用。本文就近年來CRBSI的發(fā)病機制、微生物學、診斷及治療，尤其是如何根據(jù)病原體對CRBSI進行治療做一概述。一、

2、感染率與導管類型據(jù)美國疾病預防控制中心（CDC）統(tǒng)計，ICU內醫(yī)院獲得性感染中約20%為血流感染（BSI），其中近87%與中心靜脈導管（CVC）有關。而ICU內BSI的病死率為20%60%，與BSI死亡有關的最常見危險因素是年齡、病情程度及是否接受適當?shù)目咕幬镏委?。周圍靜脈導管常用于血管通路的建立。盡管周圍靜脈導管相關性感染的發(fā)生率較低，但由于此類導管應用頻繁，故導管感染的并發(fā)癥仍有相當多的年發(fā)生例數(shù)。CVC的日感染風險是外周導管的20倍。大多數(shù)CRBSI與非隧道式中心靜脈導管相關，尤其ICU內患者。隧道式中心靜脈導管和經(jīng)外周中心靜脈導管比非隧道式中心靜脈導管感染發(fā)生率低。肺動脈導管的血流感

3、染率與CVC相似，據(jù)報道，感染率最高的是短期無滌綸套導管及非隧道式血液透析導管（8.0%，）、主動脈球囊反搏（3.0%，）和左心室輔助裝置（21.6%，），而完全植入式導管CRBSI發(fā)生率最低。日感染風險方面的危險因素除了血管內植人物的類型外，還與醫(yī)護人員的經(jīng)驗及教育、導管留置時間及患者的臨床狀態(tài)有關。全胃腸外營養(yǎng)、三腔導管和置管部位可能是獨立的危險因素，其他危險因素還包括住院時間延長、微生物與導管相互作用、導管接頭嚴重微生物定植及中性粒細胞減少。二、發(fā)病機制及微生物學導管接頭及穿刺部位周圍皮膚表面微生物定植是CRBSI病原體的主要來源。皮膚定植的微生物從置管部位遷移至皮下隧道并定植于導管尖端

4、是外周短期留置導管常見的感染途徑。導管接頭污染可導致長期留置導管的管腔內細菌定植，其他感染途徑還有感染部位的血行播散及少見的輸液污染。導管相關性感染分別來源于皮膚（65%）、導管接頭污染（30%）及其他途徑（5%）。生物膜的形成是細菌對抗菌藥物耐藥的一種機制。掃描透射電子顯微鏡顯示幾乎所有的CVC中都有嵌人生物膜基質的微生物定植。從導管生物膜分離出的最常見的病原體為表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、白色念珠菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和糞腸球菌。通過CVC的液體管理可影響微生物的生長。靜脈輸液時革蘭陽性菌（G+）（如表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌等）生長不良，而革蘭陰性菌（G-）（如銅綠假單胞菌、

5、肺炎克雷伯菌）則持續(xù)生長。BSI的發(fā)生率與導管尖端微生物數(shù)量相關，后者對生物膜的形成起關鍵作用，生物膜脫落可造成血管栓塞。促使生物膜形成復雜的結構是由細菌細胞間密度感知信號系統(tǒng)交換的過程所致。真菌中最常見的與生物膜形成相關的是白色念珠菌。近年來白色念珠菌的感染率增加與日益廣泛應用醫(yī)療植入物相關。白色念珠菌中不同菌株形成生物膜的能力不同。成熟的念珠菌生物膜呈現(xiàn)出復雜的三維結構和廣泛的立體不均勻性。生物膜的架構可能不盡相同，這依賴于生物膜形成的基質和生長條件。念珠菌屬的生物膜已經(jīng)顯示出對臨床主要抗真菌藥物的耐藥性，其中包括兩性霉素B和氟康唑。近期歐洲的研究發(fā)現(xiàn)，血管內導管分離出的病原體中最常見的是

6、凝固酶陰性葡萄球菌（30%-51.5%），其次為白色念珠菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌和假單胞菌屬，不動桿菌、腸桿菌、肺炎克雷伯菌及其他細菌少見。而黃偉等研究報道病原體分類中凝固酶陰性葡萄球菌占35.6%，洋蔥波利霍爾德菌占28.8%，肺炎克雷伯菌及產(chǎn)超廣譜-內酰胺酶的G-菌各占6.8%，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）和真菌各占1.7%，與國外研究結果有所不同。另一項血管內導管相關性感染的研究發(fā)現(xiàn)真菌（主要為白色念珠菌）在導管相關性感染的總體粗病死率列第1位，在定植菌感染率列第2位及在病原體中列第3位。在1986-1989年間導管相關性感染中G-桿菌占19%，相比之下1992-1999年降至

7、14%。與ICU相關的產(chǎn)超廣譜-內酰胺酶腸桿菌，尤其是肺炎克雷伯菌所占的比重正日益增加。美國報道了一組從2006年1月到2007年10月上報至CDC國家醫(yī)療安全網(wǎng)絡的數(shù)據(jù)，提供了耐藥菌株在植入物相關性感染中的發(fā)生率：金黃色葡萄球菌中MRSA為56.8%；屎腸球菌中耐萬古霉素菌株為78.9%，而在糞腸球菌中耐萬古霉素菌株為7.5%；銅綠假單胞菌中耐頭孢他啶和喹諾酮類、耐哌拉西林、耐碳青霉烯類菌株分別為30.7%、17.5%和25.3%；鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯菌中耐碳青霉烯類菌株分別為29.2%和10.8%。三、診斷CVC相關性感染的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、培養(yǎng)、革蘭染色和吖啶橙白細胞試驗，也可僅

8、用拔除導管的方法。CRBSI的臨床表現(xiàn)有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、置管部位紅腫、硬結或有膿液滲出。此外，還可出現(xiàn)醫(yī)院獲得性心內膜炎、骨髓炎及其他遷徙性感染的相關癥狀。由于缺少特異性和敏感性，故不能僅以上述癥狀或體征做出診斷。國際上常用的診斷方法為Maki半定量培養(yǎng)，留取導管尖端5 cm、細菌生長15 cfu或導管肉湯定量培養(yǎng)細菌生長102 cfu考慮導管病原體定植。至少1次經(jīng)皮血培養(yǎng)和導管尖端培養(yǎng)出相同病原體才能確診CRBSI。盡管美國感染病學會（IDSA）指南明確推薦拔管后行導管尖端培養(yǎng)，但歐洲腎病最佳實踐（ERBP）對這種既費時費力又增加醫(yī)療費用卻收益低的方法提出了質疑。若根據(jù)血培養(yǎng)定量，經(jīng)導管接頭血樣

9、本菌落數(shù)大于外周靜脈血培養(yǎng)菌落數(shù)3倍以上可診斷為CRBSI。若根據(jù)陽性時間差，經(jīng)CVC留取血培養(yǎng)比外周靜脈血培養(yǎng)出現(xiàn)陽性結果時間至少早2h可診斷為CRBSI。如果不能從外周靜脈留取血標本，則推薦從不同的導管腔各留取一份血標本進行培養(yǎng)，其中一個管腔血培養(yǎng)菌落計數(shù)至少為另一管腔的3倍時可能為CRBSI。然而，ERBP認為在許多血液透析患者中難以獲得周圍靜脈通路，或者更傾向保護未來的靜脈通路。在透析過程中，許多發(fā)熱患者需要留取血培養(yǎng)標本，此時往往有較高的血流量通過導管，經(jīng)血液透析回路所收集的血標本提供了與周圍靜脈血相似的結果，故周圍靜脈血標本可以忽略。四、治療CRBSI的治療首先考慮拔除導管，出現(xiàn)與

10、外周靜脈導管相關的疼痛、硬結、紅斑或分泌物時應拔除導管。懷疑短期CVC感染或動脈導管感染，若有不明原因的全身性感染或穿刺部位的紅斑或穿刺部位的膿性分泌物均應拔除導管。長期留置CVC或靜脈輸液港的患者若遇以下情況應拔除導管：嚴重感染、化膿性血栓性靜脈炎、感染性心內膜炎、經(jīng)72 h抗菌藥物治療仍存在BSI或穿刺部位膿腫。在非復雜病例中，需要長期應用且靜脈通路有限（如血液透析）或有再次置管禁忌證的患者，可嘗試保留導管，應用抗菌藥物封管。該方法需針對病原體向導管腔內緩慢輸注高濃度抗菌藥物?？咕幬锶芤阂罂咕幬餄舛葹?5 mg/mL并加入50100 U肝素至足夠的容積灌入導管腔（一般為25 mL），

11、導管不用時每隔一定的周期需將抗菌藥物溶液注入或封人導管腔。抗菌藥物封管常與全身應用抗菌藥物共同治療CRBSI，若經(jīng)治療72 h后血培養(yǎng)仍為陽性，應及時拔除導管并反復進行血培養(yǎng)。在等待血培養(yǎng)結果的同時，初始經(jīng)驗性治療需覆蓋葡萄球菌及G-桿菌。此外，有股靜脈置管的危重患者，當懷疑CRBSI時，經(jīng)驗性治療應覆蓋念珠菌。一旦明確病原體，應及時調整治療方案。CVC的保留與否、抗菌藥物類型、應用抗菌藥物封管及療程均取決于病原體的種類。1.凝固酶陰性葡萄球菌：凝固酶陰性葡萄球菌是CRBSI中最常見的病原體，可能與其易于粘附在導管材料表面有關。如果置管患者有一次單獨血培養(yǎng)凝固酶陰性葡萄球菌陽性，同時導管培養(yǎng)和

12、外周靜脈血培養(yǎng)均陽性可以確定患者存在BSI，并且導管為感染源。至少兩次血培養(yǎng)陽性，其中包括一次外周靜脈血可確診為菌血癥。凝固酶陰性葡萄球菌屬低毒力微生物，單純拔管后感染有可能得到控制，但患者大多需靜脈應用抗菌藥物1周。此外，若為無血管內或外科植入假體的非復雜CRBSI者，血培養(yǎng)證實無菌血癥發(fā)生，可以拔除導管不使用抗菌藥物，繼續(xù)觀察病情變化。按照IDSA指南，若保留導管需要抗菌藥物封管治療10-14 d，可控制80%的感染；然而，如經(jīng)恰當?shù)目咕幬镏委熀笕杂芯Y或發(fā)熱，必須拔除導管。在門診治療凝固酶陰性葡萄球菌所致CRBSI患者時，當血培養(yǎng)陰性并且無全身性感染征象后，口服抗菌藥物（如氟喹諾酮類

13、或利奈唑胺）聯(lián)合抗菌藥物原位封管24-48 h有成功治愈的報道。路鄧葡萄球菌引起的CRBSI臨床少見，可引起感染性心內膜炎和遷徙性感染，治療方法與下述金黃色葡萄球菌所致CRBSI相似。2.金黃色葡萄球菌：CVC可使金黃色葡萄球菌感染的風險增加。需要血液透析或腹膜透析的腎病患者（尤其鼻腔帶菌者）為金黃色葡萄球菌性導管感染的高危因素。如果懷疑非隧道式CVC為金黃色葡萄球菌菌血癥的感染源，應拔除導管并更換位置重新置管。如有證據(jù)表明隧道或置管部位感染應拔除隧道式導管。由金黃色葡萄球菌引起的非復雜CRBSI或全身性感染者在拔除導管后至少應該治療10-14 d。若已拔除導管并且初始抗菌藥物治療后仍持續(xù)發(fā)熱

14、和/或菌血癥大于72 h，強烈提示復雜性金黃色葡萄球菌菌血癥。部分外科手術置入導管或無其他可用的血管通路或重度血小板減少癥的患者，可嘗試保留導管并至少抗菌藥物封管治療14d?？咕幬锓夤苈?lián)合全身治療已應用于部分金黃色葡萄球菌CRBSI患者，這類感染常由于靜脈輸液港和長期置管所致。未拔管或延遲拔管可增加BSI并發(fā)癥的風險。所選抗菌藥物類型應根據(jù)金黃色葡萄球菌的藥敏試驗而定。對甲氧西林敏感者，首選抗葡萄球菌的半合成青霉素或一代頭孢菌素。對于MRSA，全身及局部抗菌藥物封管治療中萬古霉素是最常用的藥物；萬古霉素最小抑菌濃度（MIC）2g/mL的MRSA占優(yōu)勢的單位，可選擇達托霉素。然而，近期發(fā)現(xiàn)在體

15、外試驗中，暴露于萬古霉素的金黃色葡萄球菌株會使達托霉素MIC增加，加之萬古霉素有誘導交叉耐藥的可能性，故有人提議部分MRSA菌血癥患者中將達托霉素作為一線用藥。哪一種選擇更好尚需進一步臨床研究。在一項應用利奈唑胺與對照組（萬古霉素、苯唑西林、雙氯西林）治療CRBSI的開放隨機對照試驗中，兩組各363例患者，其中利奈唑胺組中菌血癥者151例（42%），而對照組為136例（37%）。給藥后82 d內利奈唑胺組78例死亡（21.5%），而對照組58例死亡（16%）。該研究顯示利奈瞠胺組較對照組死亡風險更高38。在治療G-菌/G+菌混合感染中利奈唑胺顯示出劣勢。在僅有G+菌感染的患者中，利奈唑胺與萬古

16、霉素同樣安全有效。根據(jù)這些研究結果，美國FDA對利奈唑胺發(fā)出警告，不推薦利奈唑胺治療MRSA所致的CRBSI。同樣，2011年IDSA成人及兒童MRSA感染臨床實踐指南中也未推薦利奈唑胺用于MRSA菌血癥的治療。3.腸球菌：20世紀80年代早期CVC相關性腸球菌菌血癥的比例就已開始顯著增加，英國報道該比例高達35% 。由于缺乏臨床相關數(shù)據(jù)，增加了治療腸球菌性CRBSI的難度。加之腸球菌可粘附醫(yī)用高分子材料并形成生物膜，從而給治療帶來了更大的困難。與金黃色葡萄球菌性CRBSI不同，繼發(fā)性腸球菌性心內膜炎是一種少見的并發(fā)癥，如果置人人工瓣膜患者出現(xiàn)心內膜炎或持續(xù)菌血癥的臨床表現(xiàn)時，需要行經(jīng)食道超聲

17、心動圖檢查。IDSA指南中對腸球菌性CRBSI，建議單用氨芐西林或萬古霉素，或聯(lián)合氨基糖苷類藥物。對氨芐西林及萬古霉素耐藥的CRBSI患者，據(jù)藥敏結果可選用利奈唑胺或達托霉素。如為非復雜感染長期留置導管患者推薦靜脈抗菌藥物聯(lián)合抗菌藥物封管治療714d。-桿菌：在過去幾十年中，盡管成人血管內植入物G-桿菌感染率已經(jīng)下降，但對新一代頭孢菌素耐藥和產(chǎn)碳青霉烯酶的多重耐藥G-桿菌感染率升高的現(xiàn)象仍需關注。全身性感染、危重癥、中性粒細胞減少癥和股靜脈置管的患者均是G-桿菌感染的高危人群。有關治療G-桿菌CRBSI的資料有限，Hanna等研究發(fā)現(xiàn)，G-桿菌所致CRBSI的治療失敗率和菌血癥復發(fā)率升高與保留

18、導管相關（P）。有研究表明，如果CRBSI引發(fā)G-桿菌菌血癥，尤其由鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和嗜麥芽窄食單胞菌這類有形成生物膜傾向的桿菌所致，拔除CVC是明智的選擇。嗜麥芽窄食單胞菌所致CRBSI少見，可在免疫功能低下的宿主中出現(xiàn)。拔除導管至關重要，拔管者存活率為92%，而未拔除管者存活率僅為54%。對于部分有相關禁忌證（如新建血管通路受限、嚴重凝血功能異常等）且必須靠導管維持生命的患者，近期有關抗G-菌藥物封管（如慶大霉素、阿米卡星、頭孢他啶）聯(lián)合全身使用抗菌藥物的研究結果令人鼓舞。懷疑多重耐藥的G-桿菌定植或感染的CRBSI患者，應使用兩種不同種類抗G-菌活性藥物進行初始治療，待培養(yǎng)和藥敏結果回報后及時調整治療方案。在接受全身使用抗菌藥物聯(lián)合抗菌藥物封管治療后，仍持續(xù)存在菌血癥或嚴重感染的患者，需要評估BSI和遷徙性感染，并需在拔除植入物后繼續(xù)靜脈內抗菌藥物治療至少714 d。5.念珠菌：血管內導管或其他醫(yī)療植入物可增加侵襲性念珠菌感染的風險。