無(wú)創(chuàng)通氣操作流程

1、november 01, 2013 _sector confidential1無(wú)創(chuàng)通氣操作流程郝景鋒郝景鋒philips hhs2014-6-28november 01, 2013 _sector confidential2什么是無(wú)創(chuàng)通氣？november 01, 2013 _sector confidential3概念概念 無(wú)創(chuàng)通氣（無(wú)創(chuàng)通氣（non-invasive ventilation，niv） 除氣管插管、氣管切開(kāi)以外的、無(wú)創(chuàng)傷的機(jī)械通氣除氣管插管、氣管切開(kāi)以外的、無(wú)創(chuàng)傷的機(jī)械通氣 有創(chuàng)：建立人工氣道有創(chuàng)：建立人工氣道 無(wú)創(chuàng)通氣無(wú)創(chuàng)通氣 急救氣囊急救氣囊 面罩麻醉面罩麻醉 無(wú)創(chuàng)負(fù)壓通

2、氣無(wú)創(chuàng)負(fù)壓通氣 無(wú)創(chuàng)正壓通氣：無(wú)創(chuàng)正壓通氣：nippv連接方式不同連接方式不同november 01, 2013 _sector confidential4接口/口含管鼻/面罩喉罩氣管插管氣管切開(kāi)經(jīng)鼻經(jīng)口有創(chuàng)通氣無(wú)創(chuàng)通氣november 01, 2013 _sector confidential5人機(jī)人機(jī)連接連接的選擇的選擇 鼻塞鼻塞 鼻鼻罩罩 口鼻面口鼻面罩罩 全全面罩面罩 頭罩頭罩november 01, 2013 _sector confidential66niv 急診科icu 普通病房 （呼吸、心內(nèi)、神內(nèi)、 婦產(chǎn)、兒科） 圍手術(shù)期（外科、麻醉）康復(fù)治療家庭長(zhǎng)期治療、社區(qū)保健無(wú)創(chuàng)通氣的應(yīng)

3、用范圍november 01, 2013 _sector confidential7n各種原因引起的急、慢性呼吸衰竭或急、慢性呼吸功能不全n拔管后序貫治療或提前拔管n拔管失敗n睡眠呼吸紊亂綜合癥n長(zhǎng)期家庭通氣無(wú)創(chuàng)正壓通氣適用患者類(lèi)型november 01, 2013 _sector confidential8n心跳/呼吸停止 n需要立即插管 -呼吸驅(qū)動(dòng)力不夠 -上氣道阻塞n血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 -收縮期 bp60lpm = 當(dāng)心！november 01, 2013 _sector confidential11niv的成功取決于n依從性n人機(jī)同步n觸發(fā)靈敏度n漏氣補(bǔ)償november 01, 201

4、3 _sector confidential12n防止插管n升高pao2n降低paco2n緩解呼吸困難的癥狀n降低呼吸做功n幫助呼吸，緩解呼吸肌疲勞n增加肺泡通氣量無(wú)創(chuàng)正壓通氣的治療目標(biāo)november 01, 2013 _sector confidential13n中到重度呼吸窘迫 n呼吸急促(rr 24 bpm) n充血性心力衰竭患者的呼吸頻率30次/min；n動(dòng)用輔助呼吸肌或反常呼吸 n血?dú)夥治霎惓?ph 45 mm hg 氧合指數(shù)（pao2:fio2） 200 respir care 2004. vol. 49 (1):72-89niv的應(yīng)用指征november 01, 2013 _s

5、ector confidential14無(wú)創(chuàng)有創(chuàng)通氣的關(guān)系無(wú)創(chuàng)有創(chuàng)通氣的關(guān)系november 01, 2013 _sector confidential15無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)的無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)的“漏氣漏氣”可允許漏氣(intentional air leak)非允許漏氣(unintentional air leak)總漏氣 (total air leak)呼氣孔november 01, 2013 _sector confidential16漏氣對(duì)漏氣對(duì)bipap的影響的影響 自動(dòng)觸發(fā)的影響 s/t 切換 ipap上升不良 沒(méi)有沒(méi)有“漏氣補(bǔ)償漏氣補(bǔ)償”機(jī)制的呼吸機(jī)不適用于無(wú)創(chuàng)通氣機(jī)制的呼吸機(jī)不適用于無(wú)創(chuàng)通氣n

6、ovember 01, 2013 _sector confidential17如何進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣？november 01, 2013 _sector confidential18nppv合適的工作合適的工作/ /監(jiān)護(hù)條件監(jiān)護(hù)條件掌握適應(yīng)癥和禁忌癥掌握適應(yīng)癥和禁忌癥病人的教育病人的教育體位體位( (頭高頭高3030度以上）選擇和試配連接器度以上）選擇和試配連接器選擇呼吸機(jī)選擇呼吸機(jī)開(kāi)動(dòng)和連接呼吸機(jī)，參數(shù)的初始化開(kāi)動(dòng)和連接呼吸機(jī)，參數(shù)的初始化（mehta s 和 hill ns ajrccm，2001）november 01, 2013 _sector confidential19nppv 逐漸增加

7、輔助通氣的參數(shù)逐漸增加輔助通氣的參數(shù)( (適應(yīng)過(guò)程）適應(yīng)過(guò)程） 嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)嚴(yán)密的監(jiān)護(hù) 療效判斷療效判斷 防治并發(fā)癥和不良反應(yīng)防治并發(fā)癥和不良反應(yīng) 輔助治療（濕化，排痰等）輔助治療（濕化，排痰等）（mehta s 和 hill ns ajrccm，2001）november 01, 2013 _sector confidential20november 01, 2013 _sector confidential21無(wú)創(chuàng)正壓通氣的無(wú)創(chuàng)正壓通氣的操作流程操作流程 病人病人的選擇的選擇 病人的教育病人的教育 操作前的準(zhǔn)備操作前的準(zhǔn)備 通氣通氣模式的選擇與參數(shù)的模式的選擇與參數(shù)的調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)november

8、 01, 2013 _sector confidential22病人選擇病人選擇 合適病人合適病人 可以嘗試試用者可以嘗試試用者 不宜使用者不宜使用者november 01, 2013 _sector confidential23病人的教育病人的教育 nppvnppv的意義的意義 可能不適的感覺(jué)可能不適的感覺(jué) 強(qiáng)調(diào)不因無(wú)創(chuàng)通氣而影響排痰強(qiáng)調(diào)不因無(wú)創(chuàng)通氣而影響排痰, ,進(jìn)食水進(jìn)食水 拆除與連接方法拆除與連接方法november 01, 2013 _sector confidential24操作前機(jī)器準(zhǔn)備操作前機(jī)器準(zhǔn)備 呼吸機(jī)保養(yǎng)，備用狀態(tài)；呼吸機(jī)保養(yǎng)，備用狀態(tài)；濾網(wǎng)清潔、更換濾網(wǎng)清潔、更換 呼吸

9、機(jī)管路；裝置（單管呼吸機(jī)管路；裝置（單管路路-呼氣裝置必需，呼氣裝置必需，“漏漏氣孔氣孔”） 合適的呼吸機(jī)合適的呼吸機(jī) 體位：半臥位體位：半臥位 合適面罩：治療成敗的關(guān)合適面罩：治療成敗的關(guān)鍵之一鍵之一 固定面罩重要性固定面罩重要性november 01, 2013 _sector confidential25通氣模式選擇通氣模式選擇通氣模式類(lèi)型通氣模式類(lèi)型 控制通氣：控制通氣：pcvpcv 自主呼吸模式：自主呼吸模式：bipap s/tbipap s/t，pavpav，cpapcpap模式選擇模式選擇 病情較重者：病情較重者：pcvpcv 病情不穩(wěn)定者或夜間低通氣者：病情不穩(wěn)定者或夜間低通氣

10、者：bipap s/tbipap s/t 對(duì)于對(duì)于i i型呼吸衰竭和型呼吸衰竭和osasosas患者：患者：cpapcpap november 01, 2013 _sector confidential26 s：自主呼吸模式自主呼吸模式 t：時(shí)間控制模式時(shí)間控制模式 s/t：自主呼吸自主呼吸/時(shí)間控制自動(dòng)切換模式時(shí)間控制自動(dòng)切換模式 cpap：持續(xù)氣道正壓通氣模式持續(xù)氣道正壓通氣模式 pc：壓力控制模式壓力控制模式 pav：成比例輔助通氣模式成比例輔助通氣模式november 01, 2013 _sector confidential27v潮氣量（vt）定義： 指在靜息狀態(tài)下每次吸入或呼出的氣

11、量。設(shè)定的潮氣量通常指吸入氣量。正常情況下：成人：8-12ml/kg 肥胖低通氣的病人：15ml/kg呼吸努力程度氣道阻力肺順應(yīng)性（肺的彈性阻力）psv影響潮氣量的因素呼吸相關(guān)名詞v分鐘通氣量（ mv）定義：潮氣量與呼吸頻率的乘積=vtrr。靜息時(shí)，mv為68lmin。呼吸機(jī)的幫助：通過(guò)增加呼吸的潮氣量，滿(mǎn)足mv的需求v呼吸頻率（rr）定義：每分鐘呼吸的次數(shù)稱(chēng)為呼吸頻率。成人：平靜時(shí)的呼吸頻率約為每分鐘16-20次;november 01, 2013 _sector confidential28雙水平氣道內(nèi)正壓（bi-level positive airway pressure，bipap）：

12、 吸氣相正壓（inspiratory positive airway pressure，ipap） 呼氣末正壓（expiratory positive airway pressure，epap） 每一次吸氣相提供一個(gè)較高水平的正壓，即ipap； 每一次呼氣相提供一個(gè)較低水平正壓，即epap。bipap的概念？november 01, 2013 _sector confidential29bipap呼吸的通氣模式bipap 呼吸機(jī)的通氣模式：cpap、s、s/t、 t、pc(synchrony)cpap持續(xù)氣道正壓通氣病人有較強(qiáng)的自主呼吸，呼吸機(jī)在吸氣相和呼氣相均提供一個(gè)相同的壓力，幫助病人打開(kāi)

13、氣道。患者類(lèi)型：主要用于osas阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥、自主呼吸較強(qiáng)、只需呼吸機(jī)稍微輔助的病人。設(shè)置參數(shù)：cpapptcpapnovember 01, 2013 _sector confidential30bipap呼吸的通氣模式s自主呼吸模式病人有自主呼吸或能自主觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，呼吸機(jī)僅提供壓力支持，病人自主控制呼吸頻率和吸呼比/吸氣時(shí)間?；颊哳?lèi)型：自主呼吸良好的病人設(shè)置參數(shù)： epap(呼氣壓） ipap（吸氣壓）ptipapepap患者觸發(fā)november 01, 2013 _sector confidential31t時(shí)間控制模式病人無(wú)自主呼吸或不能自主觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，呼吸機(jī)完全控制

14、病人的呼吸?；颊哳?lèi)型：無(wú)自主呼吸或自主呼吸弱的病人設(shè)置參數(shù): epap(呼氣壓） ipap（吸氣壓） bpm（控制通氣頻率） ti(吸氣時(shí)間）bipap呼吸的通氣模式ptipapepaptinovember 01, 2013 _sector confidential32bipap呼吸的通氣模式s/t自主呼吸與時(shí)間切換模式(萬(wàn)能模式)當(dāng)病人的呼吸周期小于后備通氣頻率對(duì)應(yīng)的周期時(shí)，為s模式 當(dāng)病人的呼吸周期大于后備通氣頻率時(shí)，為t模式自動(dòng)切換點(diǎn)：后備通氣頻率對(duì)應(yīng)的周期 舉例：如：bpm=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，則呼吸機(jī)等待6秒， 如病人在6秒內(nèi)能觸發(fā)呼吸機(jī)，呼吸機(jī)則為s工作模式，

15、相反為t模式患者類(lèi)型：各類(lèi)呼吸疾病患者設(shè)置參數(shù): epap(呼氣壓） ipap（吸氣壓） bpm（后備通氣頻率） ti (t模式下吸氣時(shí)間）pt患者觸發(fā)控制通氣ipapepapnovember 01, 2013 _sector confidential33pc壓力控制模式病人的呼吸周期小于后備通氣頻率對(duì)應(yīng)的周期時(shí)，呼吸機(jī)除提供ipap和epap外，還控制病人的吸氣時(shí)間，但不控制呼氣時(shí)間；當(dāng)病人的呼吸周期大于后備通氣頻率時(shí)，為t模式患者類(lèi)型：主要用于呼吸頻率快、潮氣量低、低氧血癥的病人設(shè)置參數(shù)： ipap( 吸氣壓） epap（呼氣壓） bpm( 后備呼吸頻率） ti（呼吸機(jī)控制吸氣時(shí)間）bip

16、ap呼吸的通氣模式pt患者觸發(fā)控制通氣ipapepap吸氣時(shí)間為機(jī)控november 01, 2013 _sector confidential34bipap呼吸的通氣模式avaps平均容量保證壓力支持（s，s/t，t，pc均可啟用）avaps 自動(dòng)計(jì)算實(shí)現(xiàn)病人目標(biāo)潮氣量所需的壓力avaps需要設(shè)置： 目標(biāo)潮氣量vte ipap max : ipap min: epap三大患者類(lèi)型： 肥胖低通氣的患者 copd患者 限制性肺病患者november 01, 2013 _sector confidential35人機(jī)同步是關(guān)鍵靈敏的吸氣觸發(fā)與呼氣切換可保證人機(jī)協(xié)調(diào)漏氣情況下維持有效通氣auto-t

17、rak（自動(dòng)追蹤靈敏度技術(shù)）無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)性能主要指標(biāo)n 自動(dòng)漏氣補(bǔ)償超過(guò) 60lpmn 多種無(wú)創(chuàng)通氣特有的觸發(fā)技術(shù)n觸發(fā)靈敏度自動(dòng)調(diào)節(jié)完美的人-機(jī)同步, 確保減少了患者呼吸功耗，呼吸更輕松。益處november 01, 2013 _sector confidential36v設(shè)置壓力v設(shè)置呼吸頻率v設(shè)置壓力上升時(shí)間v設(shè)置壓力延遲上升時(shí)間（ramp）v舒適度bi-flex設(shè)置v設(shè)置報(bào)警信息 呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置： november 01, 2013 _sector confidential37壓力設(shè)置：ipap，epapv設(shè)置壓力epap的目的：ipap的目的：最初壓力設(shè)置1.ipap: 8-10 cm

18、h2o2.epap: 4-5 cmh2o，然后參照血?dú)庵怠；颊哳?lèi)型： i 型呼吸衰竭（低氧血癥） ii型呼吸衰竭（低氧血癥+co2潴留）防止氣道塌陷增加功能殘氣量抵消內(nèi)源性peep減少co2 重復(fù)呼吸改善氧合增加通氣量november 01, 2013 _sector confidential38后備頻率設(shè)置目標(biāo):一旦出現(xiàn)中樞性呼吸暫停，維持有效通氣降低呼吸做功，讓呼吸肌得到最大程度的休息s/t將后備頻率設(shè)置為患者自主呼吸頻率-23次ti (second) = (60 / rr) x ti%ti %from 25%to 33%阻塞性肺疾病患者限制性疾病患者ti% from 33% to 50%

19、v設(shè)置呼吸頻率 s/t模式： 需要設(shè)置后備呼吸頻率以保障通氣安全。 t模式： 設(shè)置的呼吸頻率，是呼吸機(jī)完全控制通氣。november 01, 2013 _sector confidential39壓力延遲上升 是一個(gè)提高舒適性的性能設(shè)置，在設(shè)定時(shí)間過(guò)程中漸進(jìn)性的將目標(biāo)壓力支持輸送給患者。設(shè)定參數(shù)：舉例： ramp 起始?jí)毫? 4cmh2o 時(shí)間： 35min 目標(biāo)ipap： 14cmh2o epap: 7cmh2o v設(shè)置壓力延遲上升（ramp）起始?jí)毫Γ╡pap）時(shí)間（0-45分鐘）啟動(dòng)35min4cmh2o0cmh2o7cmh2o14cmh2ov設(shè)置壓力延遲上升（ramp)november

20、 01, 2013 _sector confidential40壓力波形：通過(guò)緩慢的壓力上升，從小壓力過(guò)度到治療壓力，讓病人感覺(jué)更舒適。v設(shè)置壓力延遲上升（ramp)益處november 01, 2013 _sector confidential41v舒適度bi-flex設(shè)置檔位: 1-3檔可選壓力波形：與患者呼吸努力和檔位設(shè)置都有關(guān)。 注：bi-flex選項(xiàng)只有在s模式下才能設(shè)置。益處 修飾后的壓力曲線(xiàn)更接近患者的流速曲線(xiàn)，患者呼吸更自然、更舒適。november 01, 2013 _sector confidential42 管道脫落報(bào)警 窒息報(bào)警 潮氣量報(bào)警設(shè)置的值為監(jiān)測(cè)到以上事件一時(shí)間

21、后呼吸機(jī)自動(dòng)報(bào)警，單位是秒。 低分鐘通氣量報(bào)警設(shè)置的值為最低分鐘通氣量，單位是l/min。 低于此值，呼吸機(jī)自動(dòng)報(bào)警。v設(shè)置報(bào)警november 01, 2013 _sector confidential43 模式模式: s/t ipap: 6cmh2o, epap: 4 cmh2o bpm: 8次次/分分 ti：1.5秒秒 high pressure高壓：高壓：40cmh2olow pressure低壓：低壓：10cmh2olow p time低壓延遲報(bào)警：低壓延遲報(bào)警：60秒秒apnea窒息時(shí)間：窒息時(shí)間：20秒秒low min vent低分鐘通氣量：低分鐘通氣量：3lhigh rate高呼吸頻率：高呼吸頻率：35次次/分分low rate低呼吸頻率：低呼吸頻率：8次次/分分disconnection面罩脫落：面罩脫落：onnovember 01, 2013 _sector confidential44 每隔每隔5-10分鐘上調(diào)分鐘上調(diào)1-2cmh2o，以潮氣量足夠，病人舒適為準(zhǔn)；，以潮氣量足夠，病人舒適為準(zhǔn)；epap上調(diào)時(shí)，上調(diào)時(shí)，ipap隨即上