從三大指南解讀高血壓治療最新

1、精選課件1從三大指南解讀高血從三大指南解讀高血壓治療新進展壓治療新進展ESH/ESC2013 JSH2014 JNC8精選課件2高血壓治療的核心問題1.何時開始降壓治療？2.降壓治療的血壓控制目標是什么？3.如何選擇合適的降壓藥物？精選課件3何時開始降壓治療？何時開始降壓治療？精選課件4歐洲指南與JSH2014均強調危險分層其他危險因素，靶器官損害或并發(fā)疾病血壓(mmHg)正常高值SBP 130139 或 DBP 8589一級高血壓SBP 140159或DBP 9099二級高血壓SBP 160179或DBP100109三級高血壓 SBP 180或DBP 110無其他危險因素低危中危高危12 危

2、險因素低危中危中到高危高危3 危險因素低到中危中到高危高危高危靶器官損害，CKD3期或糖尿期或糖尿病病中到高危高危高危高到很高危有癥狀的CVD，CKD 4期或期或糖尿病合并靶器官損害糖尿病合并靶器官損害/危險危險因素因素很高危很高危很高危很高危ESH/ESC2013指南 高血壓危險分層Journal of Hypertension 2013, 31:12811357精選課件5I級高血壓140-159/90-99mmHgII級高血壓160-179/100-109mmHgIII級高血壓180/110mmHg危險因素I（無預測性因子）低危中危高危危險因素II（除糖尿病外的1個或2個危險因素或符合代謝

3、綜合征中3個要素）中危高危高危危險因素III（糖尿病、慢性腎臟病、器官損害/心血管疾病中任一項；代謝綜合征符合4個要素；3個危險因素）高危高危高危JSH2014 高血壓危險分層Hypertension Research(2014) 37,260-215精選課件6建議推薦級別推薦級別證據(jù)等級證據(jù)等級2級和3級高血壓：無論心血管危險水平如何，建議在改善生活方式幾周后或同時立即開始藥物治療IA1級高血壓：如果由于靶器官損害，糖尿病，CVD或CKD而導致心血管危險分層為高危以上，也建議使用藥物降低血壓，IB1級高血壓：低危到中危的患者，如果幾次重復測量后血壓仍然在這一范圍或者是經(jīng)動態(tài)血壓測量后是升高的

4、，而且經(jīng)過一段時間的生活方式改善后仍然較高，也推薦開始藥物治療IIaB老年高血壓患者：當SBP 160 mmHg時即推薦進行藥物治療IA老年高血壓患者：如果能夠耐受，SBP 在140159 mmHg之間的老年患者(至少是小于80歲時)，也應該開始藥物治療IIbC正常高值的高血壓：除非有足夠需要的證據(jù)，正常高值的高血壓患者，不建議進行藥物治療IIIA如缺乏證據(jù)，也不推薦對肱動脈SBP單純升高的年青患者進行藥物治療，但這類患者應密切進行生活方式改善IIIAESH/ESC2013指南 降壓治療指征Journal of Hypertension 2013, 31:12811357精選課件7 JSH20

5、14中降壓治療強調根據(jù)危險分層決定治療策略 低?；颊呖稍诟纳粕罘绞降确撬幬镏委? 個月后，若血壓仍不達標應開始進行藥物治療； 中?；颊叻撬幬镏委? 個月后考慮藥物治療； 高?；颊咝枰诖_診后開始進行藥物治療。 正常高值患者強調生活方式的改善，但如果屬于高危患者，即使血壓水平是正常高值，也應啟動降壓藥物治療Hypertension Research(2014) 37,260-215精選課件8JNC8人群開始降壓指征60歲一般人群SBP150mmHg或DBP90mmHg60歲一般人群SBP140mmHg或DBP90mmHg合并慢性腎臟病SBP140mmHg或DBP90mmHg合并糖尿病SBP14

6、0mmHg或DBP90mmHg精選課件9小結 JNC8認為對于60歲的一般人群，SBP140mmHg或DBP90mmHg即達到高血壓診斷標準，無論是否合并糖尿病或腎損害均應開始降壓治療；ESH/ESC2013及JSH2014則認為對于低?；颊呖上葟母纳粕罘绞介_始。 老年人的開始降壓指征仍存在爭議。對于單純收縮壓升高SBP處于141-150mmHg之間的老年人，是否開始降壓治療應予以區(qū)別對待。精選課件10降壓治療的目標血壓降壓治療的目標血壓精選課件11ESH/ESC 2013建議的血壓目標值推薦級別證據(jù)等級目標SBP 140 mmHg: a) 低-中?；颊咄扑]IB b) 糖尿病患者推薦IA c

7、) 既往卒中或TIA病史的患者應該考慮IIaB d) 合并有冠心病的患者應該考慮IIaB e) 糖尿病或非糖尿病腎病的患者應該考慮IIaBSBP 160 mmHg的小于80歲的老年高血壓患者，有充分證據(jù)可以推薦SBP降低到150 到140 mmHg之間IA合適的小于80歲的老年高血壓患者，可以考慮SBP 140 mmHg ，但是對于體弱的老年人SBP的目標值應根據(jù)個體耐受性進行調整IIbC起始SBP 160 mmHg的大于80歲的患者，只要身體條件和意識狀態(tài)良好，推薦SBP降低到150 到140 mmHg之間IB始終推薦目標DBP 90 mmHg ，除非是糖尿病患者。推薦糖尿病患者的目標DBP

8、 85mmHg。盡管如此，DBP在80和85mmHg之間被認為是安全的，能良好耐受的。IAJournal of Hypertension 2013, 31:12811357精選課件12JSH 2014診室血壓家庭血壓青、中年和中老年140/90mmHg135/85mmHg老老年150/90mmHg可耐受下建議140/90mmHg145/85mmHg糖尿病130/80mmHg125/75mmHg慢性腎臟病130/80mmHg125/75mmHg腦血管疾病冠心病140/90mmHg135/85mmHgHypertension Research(2014) 37,260-215精選課件13JNC8人

9、群血壓控制目標值60歲一般人群150/90mmHg60歲一般人群140/90mmHg合并慢性腎臟病140/90mmHg合并糖尿病140/90mmHg精選課件14小結 對于60歲的一般人群，降壓目標應為60歲的老年人，降壓目標至少為150/90mmHg，可耐受情況下140/90mmHg，對高齡者更需謹慎。 JSH2014認為高血壓合并糖尿病或腎臟病患者，目標血壓應更低130/80mmHg。精選課件15初始降壓的藥物選擇初始降壓的藥物選擇精選課件16ESC/ESH 2013治療策略和降壓藥物選擇的建議治療策略和降壓藥物選擇的建議推薦級別推薦級別證據(jù)等證據(jù)等級級利尿劑 (噻嗪類，氯噻酮和吲噠帕胺)，

10、阻滯劑，CCB，ARB，無論是單獨使用還是某種情況下與其他藥物聯(lián)合使用，都適合于高血壓的初始和維持治療IA在特定的條件下應該考慮優(yōu)先選擇某些藥物，因為這些藥物在研究的特定條件下被使用，或者是能顯著改善某種類型的靶器官損害IIaC對于血壓顯著升高的患者或者是心血管危險高危以上的患者，應該考慮起始應用兩種藥物聯(lián)合治療IIbC不推薦兩種RAS阻斷劑的聯(lián)合使用IIIA其他藥物的聯(lián)合也應該考慮，因為有可能對于降低血壓有益。但是，應該優(yōu)先推薦在臨床研究中被成功使用的藥物聯(lián)合IIaC推薦優(yōu)先使用兩種藥物固定劑量的單片復方制劑，因為減少每日服藥數(shù)量可改善依從性，尤其是而目前高血壓患者的依從性是較低的IIbBJ

11、ournal of Hypertension 2013, 31:12811357精選課件17ESC/ESH推薦的藥物強適應證 臨床癥狀臨床癥狀優(yōu)先選擇的藥物優(yōu)先選擇的藥物 無癥狀性靶器官損害 左心室肥厚左心室肥厚ACEI, CCB, ARB 無癥狀性動脈硬化CCB, ACEI 微量白蛋白尿微量白蛋白尿ACEI, ARB肌酐大于肌酐大于3mg/ml即即265umol/L慎用，高血鉀慎用，高血鉀5.5禁用禁用 腎功能不全腎功能不全ACEI, ARB 臨床心血管事件 既往卒中既往卒中任何可有效降壓的藥物 既往心肌梗死既往心肌梗死BB, ACEI, ARB 心絞痛BB, CCB 心衰心衰Diureti

12、c ,daijuretik 利尿劑, BB, ACEI, ARB,鹽皮質激素受體拮抗劑 主動脈瘤BB 預防房顫預防房顫ARB, ACEI, BB or鹽皮質激素受體拮抗劑 房顫的心室率控制BB, 非二氫吡啶類CCB ESRD/蛋白尿蛋白尿ACEI, ARB 外周動脈疾病ACEI, CCB 其他 ISH (老年人) Diuretic, CCB 代謝綜合征代謝綜合征ACEI, ARB, CCB 糖尿病糖尿病ACEI, ARB 妊娠Methyldopa,meldp甲基多巴, BB, CCB 黑人Diuretic, CCBJournal of Hypertension 2013, 31:1281135

13、7精選課件18ARBCCB其他降壓藥物噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑ACEI阻滯劑ESH 2013：不同藥物的聯(lián)合應用綠色實線：優(yōu)先推薦的聯(lián)合； 綠色虛線：有作用的聯(lián)合(在某些限制條件下)黑色虛線：可能但沒有被很好證實的聯(lián)合； 紅色實線：不推薦的聯(lián)合Journal of Hypertension 2013, 31:12811357精選課件19選擇兩種藥物聯(lián)合治療單藥治療輕度血壓升高低危/中危心血管危險顯著血壓升高高危/很高危心血管危險換用其他藥物 以前藥物使用全劑量以前聯(lián)合的兩種藥物使用全劑量加用第三種藥物全劑量單藥治療兩種藥物全劑量聯(lián)合治療改為不同的兩種藥物聯(lián)合治療三種藥物全劑量聯(lián)合治療ESH20

14、13：為控制血壓達標而選擇單藥治療和聯(lián)合治療的策略Journal of Hypertension 2013, 31:12811357精選課件20JSH 2014 無強適應證的患者，首選藥物為可首選鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素受體拮抗（ARB）、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或利尿劑 推薦以下5 種聯(lián)合用藥方案： ACEI CCB、ARB CCB、ACEI 利尿劑、 ARB 利尿劑、CCB 利尿劑Hypertension Research(2014) 37,260-215精選課件21JNC8l對除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者）；初始降壓治療應包括噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑（CCB）、血

15、管緊張素轉換酶印制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。l在18歲的CKD患者中，初始（或增加）降壓治療應包括ACEI或ARB，以改善腎臟預后。精選課件22關于聯(lián)合用藥 指南均鼓勵起始聯(lián)合治療及使用單片（固定）復方制劑治療，有利于增加治療的依從性及血壓達標率 ESH/ESC 2013與JSH2014均不推薦ARB+ACEI的組合精選課件23降壓治療的其他問題降壓治療的其他問題精選課件24JSH2014：改善生活方式推薦級別證據(jù)等級每日食鹽攝入6gAI飲食結構：增加水果/蔬菜比重，減少膽固醇/飽和脂肪酸攝入。BII體重控制：體重指數(shù)25kg/m2AI鍛煉：定期（每日30分鐘或以上）有氧

16、運動AI限制酒精攝入AI戒煙AIVa避免冷暴露；控制情緒和壓力C1IVa生活方式的綜合性改善效果更佳BIIHypertension Research(2014) 37,260-215精選課件25腦卒中的降壓治療 對于急性腦梗塞患者，在抗栓治療的基礎上，應在24小時內(nèi)將血壓控制180mmHg或平均血壓130mmHg的腦出血患者，應該予以降壓治療，控制目標為治療前血壓的80%。進入慢性期后應降至140/90mmHg以下。Hypertension Research(2014) 37,260-215精選課件26老年高血壓治療的注意事項 降壓開始指征一般為140/90mmHg，但對于年齡75歲以上、收縮壓140-149mmHg的人群應慎重考慮。 一線用藥推薦Ca2+拮抗劑、ARB、ACEI和小劑量利尿劑。初始劑量應減半，單藥治療無效考慮聯(lián)合用藥。 要尤其注意平穩(wěn)、緩慢地降壓。 對于合并冠心病的患者，DBP70mmHg時會增加心血管事件的發(fā)生率。Hypertension Research(2014) 37,260-215精選課件27關于去腎交感神經(jīng)術（RDN） 短期臨床研究顯示，使用頸動脈竇刺激器和去腎交感神經(jīng)術（RDN）治療可以有效降低血壓。但缺乏RDN對心血管系統(tǒng)收益的長期觀察。更有2014年上半年公布的Symplicity HTN-3試驗結果為陰性。 對RDN的評價僅是