天津市第一中心醫(yī)院病歷質(zhì)量評比活動方案-天津市第一中心醫(yī)

1、天津市第一中心醫(yī)院病歷質(zhì)量評比活動方案為進一步貫徹落實科學發(fā)展觀，醫(yī)務處、病案室將于2010年9月份在全院開展病歷質(zhì)量評比活動，旨在培養(yǎng)和提高醫(yī)務人員的臨床思維能力，提高對病歷書寫重要性的認識，強化醫(yī)務人員的質(zhì)量、安全意識。 一、評比對象以各科經(jīng)治醫(yī)師組為評選單位，每組提供一份2010年4月1日入院截至2010年8月31日出院的患者終末病歷。具體要求包括：非轉(zhuǎn)科病歷；外科病歷要求為術后病歷；內(nèi)科病歷要求為住院1周以上的患者病歷；產(chǎn)科病歷要求為病理產(chǎn)科病歷。二、上報時限2010年8月15日2010年8月31日。如超過此時限沒有上報，視為評比不合格；如有特殊原因不能參加評比，需注明理由三、評比標準

2、天津市終末病歷質(zhì)量檢查標準（2010版）和天津市第一中心醫(yī)院相關制度。四、評比方案整個評比過程分為三個階段。2010年9月1日-2010年9月15日：初評階段。由病案室質(zhì)檢醫(yī)師、質(zhì)檢護師對各科室上報的病歷進行初檢，從中選出30份較好的病歷及20份較差的病歷。2010年9月16日-2010年9月25日：復評階段。由醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會成員從30份較好的病歷中評選出10份優(yōu)秀病歷，同時從20份較差的病歷中評選出排在最后5名的病歷。2010年9月26日-2010年9月30日：總結(jié)、表彰階段。根據(jù)本方案的獎懲措施對相關人員給予表彰或處罰。五、獎懲措施本活動將評選出優(yōu)秀病歷10份，包括一等獎2名、二等

3、獎3名、三等獎5名。后5名的病歷將在醫(yī)事快訊中通報批評。六、聯(lián)系方式各科室登錄天津市第一中心醫(yī)院網(wǎng)站，下載天津市終末病歷質(zhì)量評分標準（2010版）和病歷質(zhì)量評比活動上報表格，將病歷質(zhì)量評比活動上報表格以科室為單位填寫完整后發(fā)送至郵箱binganpingbi。聯(lián)系人：曹建功，電話：23626292。                         &

4、#160;                                                 &

5、#160;             2010年8月4日附件1 天津市終末病歷質(zhì)量評分標準（2010版）附件2 病歷質(zhì)量評比活動上報表格附件1天津市終末病歷質(zhì)量評分標準（2010版）醫(yī)院名稱： 科室： 病案號：項目分值檢 查 內(nèi) 容 與 評 分 標 準扣 分 及 理 由首 頁5分項目齊全，確診日期、住院天數(shù)準確無誤，診斷規(guī)范，出院情況確切診斷填寫不規(guī)范或不符合ICD標準一處扣2分。確診日期、住院天數(shù)及出院情況不確切一處扣1分；首頁空項一處扣0.5分；無疾病編碼一處扣0.5分首頁

6、空白視為不合格病歷出 院記 錄6分一般情況齊全，診療經(jīng)過詳細具體，手術病例應包括手術時間、術式、麻醉方式、傷口愈合情況及病理結(jié)果等，出院醫(yī)囑要具體空項一處扣0.5分；診療經(jīng)過不具體扣3分；出院醫(yī)囑不具體扣2分。無出院記錄視為不合格病歷入 院記 錄14分（包括再入院記錄）由住院醫(yī)師書寫，在患者入院24小時內(nèi)完成。一般項目缺項一處扣0.5分；主訴不規(guī)范、不簡要、時間不確切、現(xiàn)病史癥狀不系統(tǒng)一處扣2分；主訴與現(xiàn)病史不一致扣2分；既往、個人、家族、婚姻史不確切一處扣1分；查體遺漏陽性體征或與本病有關的陰性體征一處扣2分，?？魄闆r無扣2分，過簡扣1分；主要診斷不規(guī)范扣2分無住院記錄視為不合格病歷首 次病

7、 程10分由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫，在患者入院8小時內(nèi)完成。時間不完整或缺項一處扣0.5分；病歷特點不簡要或無重點扣2分；擬診討論無分析扣4分，分析簡單扣2分，需鑒別無鑒別診斷扣2分；診療計劃不具體扣1分無首次病程記錄視為不合格病歷三級查房主治醫(yī)師5分病人入院48小時內(nèi)有主治查房，盡可能確立診斷，思路清晰，依據(jù)充分，有鑒別診斷，治療原則明確；術后3天內(nèi)應有術者或上級醫(yī)師查看患者記錄首次查房不及時扣3分，無分析扣2分，分析不到位扣1分；病歷出現(xiàn)明顯缺欠而無主治審核糾正扣3分主任醫(yī)師5分病人入院72小時內(nèi)有主任查房，需在指導臨床診斷與治療中有明顯作用，查房內(nèi)容要體現(xiàn)其專業(yè)水平查房不及時扣3分；無分

8、析扣2分；分析不到位扣1分。病歷中出現(xiàn)的明顯缺欠無主任醫(yī)師審核糾正扣2分無上級醫(yī)師查房視為不合格病歷病 程記 錄16分記錄時間不全、不規(guī)范一處扣0.5分；未按規(guī)定時間書寫病程記錄或缺如，一處扣1分；醫(yī)囑有搶救病程無記錄或搶救記錄完成不及時扣2分；書寫不全扣1分；更改醫(yī)囑、重要檢查結(jié)果回報無分析記錄一處扣1分；抗生素應用不規(guī)范，或無依據(jù)一處扣2分；病程未反映病情變化，特殊治療、輸血等無記錄或記錄不規(guī)范扣2分；有創(chuàng)操作記錄過簡或不規(guī)范一處扣2分；交接班或月小結(jié)不規(guī)范或缺如，一處扣1分；出院當天病程無上級醫(yī)師同意出院記錄扣1分；臨終記錄內(nèi)容不全扣12分無有創(chuàng)操作記錄或死亡病人無搶救記錄視為不合格病歷

9、病 例討 論4分病人入院兩周仍未確診須進行疑難病例討論，重大、危重及新技術或新開展的手術及探查術要進行術前討論，死亡病歷都要進行死亡病例討論符合疑難病歷討論及手術前病例討論而未討論或死亡病歷未討論扣4分，內(nèi)容簡單扣2分，書寫不規(guī)范扣1分需進行術前討論的病例無術前病例討論視為不合格病歷會 診記 錄5分會診申請內(nèi)容簡單，科室不明、時間不全，扣1分；會診目的不明確，會診不及時、意見簡單，治療原則不明確扣2分；會診情況病程無記錄扣2分告 知與 知情 同意 書10分各種手術、麻醉及有創(chuàng)操作必須有知情同意書，告病危有病危通知書，并有患方簽名，病情變化要及時向患方交待；非患者簽名的應簽署授權委托書病情變化未

10、向患方交代，或記錄無內(nèi)容及無患方簽字一處扣3分； 病情交代有記錄，但無患方簽字一處扣2分；輸血、使用自費項目或藥物、重要及特殊檢查或治療未征得患方同意及簽字一處扣2分；非患者簽名無授權委托書或非授權委托人簽署知情同意書扣2分；各種協(xié)議書、手術同意書不規(guī)范或不恰當扣3分；放棄搶救、自動出院無患方簽名或無明確后果告知一處扣2分無手術協(xié)議書及麻醉前談話視為不合格病歷圍手術期記錄10分每例手術必須書寫術前小結(jié)及手術記錄，手術記錄要在手術后24小時內(nèi)完成，由術者或第一助手（術者簽名）書寫； 手術者術前一天應有查看患者記錄；手術安全核查記錄由手術者、麻醉師及手術巡查護士于手術前共同完成并簽名；麻醉記錄由麻

11、醉醫(yī)師于術后即刻完成并簽名；手術清點記錄在術后即刻完成；術后病程記錄由參加手術者在術后即刻完成，記錄術后患者生命體征情況及術后注意事項；術后連續(xù)三天每天至少一次病程記錄無術前小結(jié)及手術前一天術者查看患者記錄、非手術者或一助書寫的手術記錄或無術者簽名扣一處2分；無手術安全核查記錄扣5分；完成不及時或?qū)戝e或不規(guī)范及缺術后病程記錄或記錄內(nèi)容簡單一處扣2分；手術記錄完成不及時扣5分無手術記錄或麻醉記錄視為不合格病歷醫(yī) 囑護 理及輔 助檢 查5分醫(yī)囑要填寫規(guī)范、清楚、完整，與病歷內(nèi)容一致；每項醫(yī)囑開具或停止應有醫(yī)師的親筆簽名；輸血病歷中應有輸血前九項檢查報告醫(yī)囑與病歷內(nèi)容不一致一處扣2分；醫(yī)囑不規(guī)范或丟項、漏項一處扣1分；醫(yī)囑開具或停止無醫(yī)師簽名扣1分；無時間或時間不全或體溫單記錄漏項一處扣0.5分；已輸血病歷中無輸血前九項檢查報告扣2分；缺對診斷治療有重要價值的報告單扣2分書 寫基 本規(guī) 范5分各項