培訓(xùn)資料張岱支原體041912

1、支原體與非淋菌性尿道炎北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科張 岱非淋菌性尿道炎 非淋性尿道炎（nongonococcal urethritis簡稱ngu） 由性行為傳播的 由淋菌以外其他病原體引起的 尿路感染 我國把此病作為性病防治非淋菌性尿道炎 男性非淋性尿道炎 尿道刺癢、有燒灼感和排尿疼痛，少數(shù)有尿頻 尿道口略微發(fā)紅 排尿困難，晨起尿道口有少量粘液性分泌物或僅有痂膜口，在小便時(shí)會(huì)出現(xiàn)尿流分叉的現(xiàn)象 有些患者需要用手用力擠壓才能有分泌物從尿道口溢出 癥狀與淋菌性尿道炎相似，但程度較輕 部分患者無癥狀非淋菌性尿道炎 女性表現(xiàn) 尿道灼熱或尿頻 檢查尿道口充血、微紅或正常 擠壓尿道見分泌物溢出 患者可無任何癥狀

2、 合并黏液膿性宮頸炎ngu 的診斷 根據(jù)性接觸史、潛伏期和臨床表現(xiàn) 排除淋病 分泌物革蘭染色涂片，油鏡檢查每個(gè)視野白細(xì)胞5個(gè)即有診斷意義。 若患者無分泌物，可取清晨首次尿或憋尿4h的尿液離心鏡檢，每高倍（400）視野下白細(xì)胞10個(gè)可診斷ngu的致病原 ngu的致病原多樣 沙眼衣原體 35-50% 解脲支原體 20%-40% 生殖支原體 12-20% 其它病原體泌尿科/男科的診斷 尿路感染 更多指細(xì)菌感染 診斷依據(jù)尿沉渣鏡檢 推薦尿培養(yǎng) 廣譜抗生素治療 非淋菌性尿道炎 非典型病原體感染 診斷依據(jù)分泌物檢查 需排除淋菌 針對不同的病原選擇抗生素婦產(chǎn)科的診斷 非淋菌性尿道炎 非典型病原體感染 診斷依

3、據(jù)分泌物檢查 需排除淋菌 針對不同的病原選擇抗生素 粘液膿性宮頸炎 病原多樣 淋菌及非典型病原體 診斷依據(jù)分泌物檢查 針對不同的病原選擇抗生素關(guān)于支原體的經(jīng)典觀點(diǎn) 泌尿科/男科 ngu屬于性病 uu是ngu的致病原 uu感染必須治療 婦產(chǎn)科 觀點(diǎn)1：uu與宮頸炎等多種疾病相關(guān)，應(yīng)該予以治療 觀點(diǎn)2：uu的正常攜帶率很高，如果沒有炎癥表現(xiàn)，應(yīng)視為正常攜帶，不必治療一個(gè)良好的平臺(tái) 中國性學(xué)會(huì)性醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)生殖道感染學(xué)組 參加者 婦產(chǎn)科醫(yī)生 泌尿科醫(yī)生 男科醫(yī)生 生殖醫(yī)學(xué)醫(yī)生 皮膚性病科醫(yī)生 抗感染專業(yè)醫(yī)生生殖道感染沙龍-對支原體致病性的討論一種被夸大了的支原體解脲支原體全國廣泛檢查的支原體 解脲

4、支原體 ureaplasma urealyticum，uu 解脲脲原體是僅有的人源種，它有2個(gè)生物型和至少14個(gè)血清型 其中1、3、6、14型僅含17kda多肽（b群） 其它型還包括16kda多肽（a群）微小脲原體 2001年janet a robertson提出將b群從原來的uu中分離出來作為一個(gè)新種 微小脲原體 ureaplasma parvum為什么把微小脲原體作為新種？ dna雜交 a、b兩群間的同源性在49-52% 群內(nèi)的基因同源性高于70% 基因組大小 a群840-1140kbp b群769kbp 16srrna a、b群間差異大于1.1% 群內(nèi)差異小于0.3%在我國，uu大多依靠

5、培養(yǎng)法檢測 uu 液體培養(yǎng)基：變色因?yàn)槟蛩厮猱a(chǎn)氨導(dǎo)致ph值上升,酚紅變色 瓊脂平板培養(yǎng)：菌落直徑15-30m，褐色顆粒狀叢狀菌落 不能區(qū)分up與uu如何區(qū)分up和uu？ 生物學(xué)特性 up的生長周期稍長于uu（30h/22h) 液體培養(yǎng)基ph值達(dá)到7.5,uu需要13h,up需要20h 基因分析 up基因組小 可采用16srrna的序列進(jìn)行核酸分析 菌落形態(tài)完全一致 采用培養(yǎng)法臨床區(qū)分困難核酸分析是唯一的方法！為什么要區(qū)別up和uu？ up常常見于正常人攜帶 北京體檢人群261例,宮頸采樣，培養(yǎng)法/pcr uu陽性159例（60.9%） u. parvum群-95.0% 以1、3、6型單純感染

6、為主(90.1%)。 目前的證據(jù)尚不能做出結(jié)論up的致病性弱于uu 有待更大樣本的研究劉朝暉等劉朝暉等.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志.2003,19(3):161-163解脲支原體的致病譜 確定由解脲支原體導(dǎo)致的疾病 尿道炎 早產(chǎn)/絨毛膜羊膜炎 早產(chǎn)兒的慢性肺部疾病 可能由解脲支原體導(dǎo)致的疾病 bv 宮頸炎產(chǎn)科carey等 ,4934產(chǎn)婦的多中心研究中發(fā)現(xiàn)，在妊娠第23-26周下生殖道培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)uu并不能增加妊娠不良結(jié)局（胎膜早破、早產(chǎn)、低出生體重）1eschenbach等對1181例陰道uu（+）孕婦采用紅霉素333mg tid口服及安慰劑雙盲治療7天2 在治療結(jié)束后4周對部分

7、患者進(jìn)行了再次培養(yǎng) 發(fā)現(xiàn)兩組的uu再檢出率無顯著差異且早產(chǎn)等妊娠不良結(jié)局發(fā)生率無顯著差異1. carey jc,et al. am j obstet gynecol, 1991;164:728-733 2. eschenbach da，et al. am j obstet gynecol,1991;164:734-742我國uu檢測手段還不發(fā)達(dá)如何評(píng)估uu感染？ 與會(huì)專家達(dá)成一致 應(yīng)該基于患者感染的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行綜合評(píng)估 是否治療應(yīng)該考慮患者可能存在的損害對于uu檢出怎么辦？ 與會(huì)專家達(dá)成一致 如果男女雙方均無癥狀，僅有uu檢出，不予治療； 如果任意一方有尿道炎的癥狀，結(jié)合uu檢出，應(yīng)考慮性伴雙方共

8、同治療； 推薦雙方進(jìn)行淋菌及衣原體的檢查； 男方無癥狀，女方有宮頸炎的癥狀，uu檢出，在排除衣原體和淋菌的感染后，可考慮女方按照支原體感染治療，如有效，男方繼續(xù)治療。 當(dāng)評(píng)估uu感染的致病性風(fēng)險(xiǎn)增加時(shí)，可以給予抗生素治療一個(gè)療程。一種被忽視的支原體生殖支原體生殖支原體（mycoplasma. genitalium）l 柔膜細(xì)菌目（mollicutes）l 最小：0.3 - 0.5 ml 無細(xì)胞壁； - 對青霉素、頭孢菌素等具有抗性l 燒瓶狀，通過mgpa吸附蛋白粘連在宿主細(xì)胞上mg研究歷程1981年-首次從非淋菌性尿道炎（ngu）的男性病人中分離出 - 生長極其緩慢（ 50天） - 分離相當(dāng)困

9、難1990年- 隨著pcr技術(shù)的發(fā)展，研究者開始進(jìn)行mg相關(guān)疾病研究 1995年- 基因組測序完成，當(dāng)時(shí)已知的最小基因組（580kbp） himmelreich, 1995 mg的發(fā)病率 高危人群：sti患者，有過人工流產(chǎn)的女性，性工作者 低危人群：未求診sti和不孕不育的健康人群 mcgowin et al, 2011mg的發(fā)病率武漢市不同人群生殖器支原體檢測分析,湯紀(jì)路,2001mg引發(fā)的相關(guān)疾病jensen and unemo. who manual. 2013非淋菌性尿道炎（ngu）l mg引起男性非淋菌性尿道炎（ngu）horner et al. 1993“we have used

10、the pcr to examine the role of m genitalium in ngu. m genitalium was detected in urethral samples from 24 (23%) of 103 men with symptoms, signs, or both, of acute ngu”通過pcr方法在急性ngu患者尿道樣本中發(fā)現(xiàn)mg陽性率為23% mg引起男性非淋菌性尿道炎（ngu）“fifty patients had non-gonococcal urethritis (ngu), and 51 patients were included

11、as controls without urethritis. m. genitalium dna was detected in 13 (26%) of the urethritis patients and in 5 (10%) of the control patients (p=0.06). no patient positive for m. genitalium had a simultaneous chlamydial infection. in the 36 patients with non-chlamydial ngu, the prevalence of m. genit

12、alium infection was 36% (p=0.007 compared with controls).”ngu患者中mg陽性率為26%，在ncngu（非衣原體ngu）患者中mg陽性率為36%totten. et al, 2001falk. et al, 2004 瑞典的一項(xiàng)研究中表明，盡管mg的發(fā)病率（7%）略低于ct（12%），在男性尿道炎患者中mg陽性率73%遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于ct陽性率40% mg在男性非淋菌性尿道炎（ngu）陽性率高于ctconclusions: this is the first study to investigate m. genitalium infectio

13、n in new zealand men. our results confirm that m. genitalium is a cause of non-gonococcal urethritis in men presenting to our service. we recruited 209 cases and 199 controls with a participation rate of 96%. the prevalence of m. genitalium is10%.新西蘭首次針對ngu和mg相關(guān)性的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，在ngu患者中mg發(fā)病率為10%香港首次針對ngu和mg相關(guān)性

14、的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，在ngu患者中mg發(fā)病率為10%yu et al, 2008; hilton et al, 2010急慢性非淋菌性尿道炎（ngu） 宮頸炎l mg引發(fā)宮頸炎 世界范圍內(nèi)對14，087名女性進(jìn)行的14個(gè)獨(dú)立研究，顯示mg與宮頸炎密切相關(guān)的研究為8/14；6/9個(gè)研究發(fā)現(xiàn)宮頸炎患者中mg與ct同時(shí)感染 cazanave c. et al, 2012多篇論文和報(bào)告證明mg與宮頸炎相關(guān)性非常高odds ratios and 95% confidence intervals were calculated from published studies of pcr positivity. h

15、pf, high-power field. taylor-robinson d et al. 2011是引發(fā)宮頸炎的主要原因之一盆腔炎急慢性非淋菌性尿道炎（ngu） 宮頸炎haggerty et al, 2006haggerty等人進(jìn)行的peach（盆腔炎評(píng)估和臨床健康評(píng)價(jià)）研究結(jié)果表明：mg和ct的陽性率均為14%盆腔炎 不孕 宮頸炎急慢性非淋菌性尿道炎（ngu）mg感染是女性不孕的一個(gè)獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素22%的tfi（輸卵管因素不孕癥）患者呈mg陽性 mg導(dǎo)致輸卵管因素不孕癥l culture is insensitive and extremely slow 培養(yǎng)敏感性差且時(shí)間長培養(yǎng)敏感性差且

16、時(shí)間長l serologi has low specificity and low sensitivity 血清免疫學(xué)特異性差且敏感度低血清免疫學(xué)特異性差且敏感度低l naat is the only practical method for diagnosis 只有核酸擴(kuò)增法被證實(shí)是唯一可靠的診斷方法只有核酸擴(kuò)增法被證實(shí)是唯一可靠的診斷方法 限制生殖支原體在臨床應(yīng)用的主要問題為其檢測mg的診斷方法 mg對培養(yǎng)基要求極高且生長緩慢,培養(yǎng)較難,尤其是臨床標(biāo)本中mg的培養(yǎng)更不容易成功. tully1981年建立了對醫(yī)學(xué)支原體具有重要意義的sp-4培養(yǎng)基. sp-4培養(yǎng)基,不含醋酸鉈,含mg代謝所需

17、的葡萄糖及其它營養(yǎng)成份,最適ph為7.4-7.5,可通過加入0.8%noble瓊脂或0.50.6%瓊脂而固體化,用于克隆菌株,觀察菌落,tully等利用這種培養(yǎng)基,從13份尿道分泌物標(biāo)本中分離培養(yǎng)獲得2株mg,培養(yǎng)期約為50天. 由于分離培養(yǎng)困難，周期長，營養(yǎng)條件要求高，陽性率低，所以很少人再研究涉及，經(jīng)過數(shù)年無人過問 直到pcr技術(shù)問世，生殖支原體的研究才中心開始生殖支原體 采用組織細(xì)胞培養(yǎng)支原體，可為支原體提供良好的類似體內(nèi)的生長環(huán)境 90年代，jensen等開始嘗試用細(xì)胞培養(yǎng)法來進(jìn)行mg的繁殖，并借此在電鏡下觀察到mg侵入細(xì)胞的過程以及在細(xì)胞內(nèi)的定位生殖支原體檢測 根據(jù)mg的免疫學(xué)特性，

18、人們建立了用檢測mg抗體和檢測與鑒定mg抗原的血清學(xué)方法 taylor-robinson等報(bào)道應(yīng)用間接mif檢測ngu患者mg抗體，認(rèn)為間接mif試驗(yàn)是一種具有足夠敏感性、特異性和簡便易行的檢測方法 jensen等曾用eia檢測有尿道炎癥與無尿道炎癥狀的男性std患者急性期血樣標(biāo)本中mg抗體，結(jié)果發(fā)現(xiàn)反應(yīng)性較弱，且與mp存在廣泛的交叉反應(yīng)生殖支原體檢測 naat是研究mg的最常用手段 dna探針斑點(diǎn)雜交 pcr rna 生殖支原體粘附蛋白pa基因?yàn)榘谢蛟O(shè)計(jì)的引物 mgpa-476：5atg gcg agc cta tct ttg atc ctt taa 3 mgpa-1 5aga tga tga aac cct aac ccc ttg g3 生殖支原體16srrna基因?yàn)榘谢蛟O(shè)計(jì)的引物 mg-1，5gaa tga ctc tag cag gca atg gctg3 mg-2，5att tgc tgc tca ctt tta caa gtt ggct3rna作為臨床分子診斷靶標(biāo)的優(yōu)點(diǎn) rna