病歷質(zhì)量檢查標準

1、附件1濟寧市醫(yī)療機構病歷質(zhì)量檢查標準濟寧市衛(wèi)生局二o三年三月-s住院病歷質(zhì)量評價標準的使用說明1. 本標準適用于醫(yī)療機構的終末病歷和運行病歷質(zhì)量評價。2. 首先用單項否決法進行篩選：對存在單項否決所列缺陷的病歷不再進行病歷質(zhì)量評分。經(jīng)篩選 合格病歷按照評分標準進行質(zhì)量評分。3終末病歷評價總分100分，甲級病歷 90分,乙級病歷76- 90分,丙級病歷 75分。4 .運行病歷總分90分,評價后換算成100分再評病歷等級，等級標準同終末病歷。5表中所列單項否決項共計14項，缺入院記錄直接扣25分，余13項扣10分。6每一書寫項目內(nèi)扣分采取累加的計分辦法，扣分最多不超過本項目的標準分值（單項否決扣分

2、 不計入內(nèi)）。7對病歷中嚴重不符合規(guī)范，而本表未能涉及的，可說明理由直接扣分。二、病歷內(nèi)容所占分值（共100分）。病歷內(nèi)容分值（一）書寫基本原則和要求5分（二）入院記錄20分（三）病程記錄50分1、首次病程記錄5分2、上級醫(yī)師查房記錄（包括上級醫(yī)師首次查房記錄、上級醫(yī)師日常查房記錄）10分3、一般病程記錄包括日常病程記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄疑難病例討論記錄、搶救記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記 錄、階段小結、病重（病危）患者護理記錄15分4、圍手術期記錄（包括術刖小結、術前討論記錄、麻醉術刖訪視記錄、麻醉記錄、手術記錄、手術安全核查記錄、手術清點記 錄、術后首次病程記錄、麻醉術后訪視記錄）

3、15分5、出院（死亡）相關記錄（包括出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄）5分（四）知情同意書10分（五）醫(yī)囑、輔助檢杳報告單、體溫單10分（a）病案首頁5分濟寧市住院病歷質(zhì)量評價標準（總分100分）-x書寫基本要求（5分）書寫項目檢查要求扣分標準扣分分值書寫基本要求1.嚴禁涂改、偽造病歷內(nèi)容。計算機打印的病歷符合病歷書寫要求。嚴禁 拷貝錯誤。涂改、偽造病歷內(nèi)容或拷貝導致的 嚴重錯誤單項否決2、病歷內(nèi)容客觀，不得矛盾。病歷內(nèi)容有矛盾1分/處3、各種記錄應有書寫醫(yī)師的親筆簽名,不得摹仿或代替他人簽名。非本院 執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的各種記錄須經(jīng)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽名。醫(yī)師簽名不符合要求1分/處4、修

4、改時用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚可辨,注明修改時間,修改 人簽名。修改不規(guī)范0.5分/處5、用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。急診病歷、病?；?者的病程記錄、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達時間記錄至分鐘.記錄不符合要求0.5分/處6規(guī)范使用醫(yī)學術語；字跡清晰，語句通順,標點正確，格式規(guī)范。標注頁 碼，頁面整潔，每頁有患者姓名、病案號。排序正確，內(nèi)容齊全,不缺頁、 少頁.書寫不規(guī)范、頁面排序有誤、缺頁、 貝面?zhèn)€整潔等0.5分/處7.使用藍黑、碳素墨水，需復寫的可用藍或黑色油水圓珠筆。取消醫(yī)囑用 紅色墨水筆.用筆顏色不符合規(guī)定0.5分/處二、入院記錄(20分)書寫項目檢查要求扣分標

5、準扣分分值入院記錄入院記錄/再入院記錄/24小時內(nèi)入院出院記錄/24小時內(nèi)入院死亡記錄由執(zhí) 業(yè)醫(yī)師在患者入院后24小時內(nèi)完成。書寫形式符合要求。未在24小時內(nèi)完成或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書 寫單項否決書寫形式不符合要求1分1 一般項目填寫齊全、準確缺項或錯誤或不規(guī)范0.5分/項2注訴(1)不超過20個字，能導出第一診斷。超過20個字、未導出第一診斷1分(2)癥狀及持續(xù)時間,原則上不用診斷名稱代替。主訴不規(guī)范或用診斷代替而在現(xiàn)病 史中發(fā)現(xiàn)有癥狀1分3現(xiàn)病史(1)、與主訴相符。與主訴不相關、不相符2分(2)發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因 或誘因。缺一項內(nèi)容1分/項(3)主要癥狀

6、特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部 位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。(4)伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀,描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。項內(nèi)容記錄不符合要求0.5分/項(5)發(fā)病后診療經(jīng)過及結果：記錄患者發(fā)病后到入院前,在院內(nèi)、外接受檢 查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號")以示區(qū)別。(6)發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大 小便、體重等情況。(7)與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后 另起一段予以記錄。4.既往史記錄一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預

7、防接種史、手術外傷史、輸血史、 食物或藥物過敏史等。缺內(nèi)容1分/項記錄有缺陷0.5分/項書寫項目檢查要求扣分標準扣分分值5.個人史 婚育史 月經(jīng)史記錄出生地及長期居留地,生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好,職業(yè)與工 作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。缺個人史或遺漏與診治相關的個人 史1分/項記錄有缺陷0.5分/項婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、 行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生 育等情況。缺婚育史月經(jīng)史1分記錄有缺陷0.5分/項6 家族史父母、兄弟、姐妹健康狀況,有無與患者類似疾病,有無家族遺傳傾向的疾

8、 病。缺家族史1分缺項或家族中有死亡者未描述死因0.5分/項7.體格檢査(1)項目齊全，填寫完整。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況， 皮膚、粘膜,全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、 心臟、血管)，腹部(肝、脾等),直腸肛門，外生殖器，脊柱,四肢，神經(jīng) 系統(tǒng)等。頭、頸、胸、腹、脊柱,四肢、神 經(jīng)系統(tǒng)等缺少任何一項檢杳記錄1分/項(2)與主訴、現(xiàn)病史相關的查體項目有重點描述，且與鑒別診斷有關的體檢項 目記錄要充分。與本次住院相關查體項目不充分2分/項(3)?？茩z杳情況全面、正確。與鑒別診斷有關的體征記錄詳細。專科查體不全面,應有的鑒別體征 未記錄或記錄不全2分/項&am

9、p;輔助檢杳記錄入院前所作的與本次疾病相關的主要檢杳及其結果。寫明檢杳日期，外 院檢杳注明檢杳醫(yī)院名稱及檢杳號。有輔助檢杳結果未記錄或記錄有缺 陷1分9.初步診斷診斷合理，疾病名稱規(guī)范，主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。無初步診斷2分診斷不合理、不規(guī)范、排序有缺陷； 僅以癥狀或體征代替診斷1分10.醫(yī)師簽名有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。無醫(yī)師簽名1分三.病程記錄(50分)書寫項目檢查要求扣分標準扣分分值1 首次 病程記錄(1)由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時內(nèi)完成。缺首次病程記錄或未在患者入院8 小時內(nèi)完成單項否決(2)病例特點：對病史、體格檢杳和輔助檢杳進行全面分析、歸納和整理后 寫出本

10、病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 要求重點突出，邏輯性強。缺一項或照搬入院記錄內(nèi)容未歸納 提練3分/項一項書寫有缺陷(分析討論、鑒別 診斷不夠，診療計劃無具體內(nèi)容無 針對性等)2分/項(3)診斷依據(jù)及鑒別診斷(擬診討論)：根據(jù)病例特點,提出初步診斷和診斷 依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；對下一步診治措施進行分析。(4)診療計劃：提岀具體的檢杳及治療措施安排。2.上級醫(yī) 師首次查房 記錄(1)患者入院48小時內(nèi)完成。無上級醫(yī)師首次查房記錄或未在患 者入院48小時內(nèi)完成單項否決(2)記錄上級醫(yī)師姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、分析其原因。未記錄上級醫(yī)師查

11、房對病史、體征 有無補充1分/項(3)記錄上級醫(yī)師對診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。無分析討論、無鑒別診斷4分分析討論不夠或與首次病程記錄內(nèi) 容雷同3分3.上級醫(yī)師 日常查房記錄記錄查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。查房無內(nèi)容,無分析、無診療意見1-3分/次4.日常 病程記錄(1)病?；颊吒鶕?jù)病情變化隨時書與,每天至少1次,時間記錄到分鐘。病 重患者至少2天記錄一次。病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次。未按規(guī)定記錄病程記錄2分/次(2)記錄患者的病情變化情況,包括患者自覺癥狀、體征，分析其原因。未及時記錄病情變化,觀察記錄無 針對性，對新的陽性發(fā)現(xiàn)無分析及 處理1分/

12、次書寫項目檢查要求扣分標準扣分分值4.日常 病程記錄(3)記錄重要的輔助檢杳結果及臨床意義。未記錄重要、異常的檢杳結果或無 分析、判斷、處理1分/次(4)記錄所采取的診療措施、醫(yī)囑更改內(nèi)容及理由未記錄所采用的診療措施、未對更 改藥物、治療方式進行說明1分/次(5)記錄向患者及其近親屬告知的重要事項及其意愿，必要時請患方簽名。未記錄向患者告知情況1分/次(6)輸血當天病程中記錄輸血適應征、輸血種類及量,有無輸血反應。病程中無記錄或記錄有缺陷1分/次5.有創(chuàng)診療 操作記錄在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及 患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應,術后注意事項及

13、是否向 患者說明,操作醫(yī)師簽名。介入治療記錄非操作者簽名或無介 入治療記錄單項否決無其他有創(chuàng)診療操作記錄3分/次記錄不全面1-2分/次6.會診記錄(1)常規(guī)會診24小時內(nèi)完成,急會診10分鐘內(nèi)到場，并在會診結束后即刻 完成會診記錄。無會診意見或未在規(guī)定時間內(nèi)完成 記錄2分/次(2)申請會診記錄:應當簡要載明患者病情及診療情況，申請會診的理由和目 的,申請會診醫(yī)師簽名等。會診記錄書與有漏項或有缺陷1分/次(3)會診記錄:包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診 時間及會診醫(yī)師簽名等.(4)申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。未在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行 情況1分/次7

14、.疑難病例 討論記錄對確診困難或療效不確切病例及時進行討論。內(nèi)容包括討論日期、主持人(科 主任或副高以上醫(yī)師參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主 持人小結意見等。對確診困難或療效不確切病例未進 行討論2分/次記錄內(nèi)容簡單或無分析或內(nèi)容有明 顯缺陷1-2分/次8.搶救記錄在搶救結束后6小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參 加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等。時間應記錄到分鐘。有搶救無搶救記錄或未在搶救結束 后6小時內(nèi)完成3分/次書寫內(nèi)容有缺陷1分/次書寫項目檢查要求扣分標準扣分分值9.交接班記 錄、轉(zhuǎn)科記 錄、階段小結在規(guī)定的時間內(nèi)完成，書寫符合要求。無交接班記錄、轉(zhuǎn)科

15、記錄、階段小 結或未按時完成或交班與接班、轉(zhuǎn) 出與轉(zhuǎn)入記錄內(nèi)容雷同2分/次書寫有缺陷1分/次10.病重(病 危)患者護 理記錄(1)由護士根據(jù)相應專科的護理特點書寫。缺病重(病危)患者護理記錄單項否決(2)內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號 > 床位號、頁碼、記 錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施 和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。記錄不規(guī)范或缺陷0.5分/項11術前小 結指在患者手術前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結。包括簡要病情、術前 診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項,并記錄 手術者術前查看患者相關情況等。

16、無術前小結2分/次有缺陷、漏項等0.5分/次12.術前討 論記錄病情較重或手術難度較大的手術有手術者參加的術前討論記錄病情較重或手術難度較大的手術無 術前討論記錄或手術者未參加討論單項否決(2)對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施進行討論。對手術方式或術中可能出現(xiàn)的問題 及應對措施討論不夠2分/次(3)內(nèi)容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范 措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、 討論日期、記錄者的簽名等。有漏項或記錄有缺陷0.5分/次13手術 記錄由手術者書與，術后24小時內(nèi)完成；特殊情況下由第一助手書與時，必 須有手術者簽名。

17、無手術記錄或未在術后24小時內(nèi) 完成或無手術者簽字單項否決(2)包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或 病案號)手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、 麻醉方法、手術經(jīng)過、術中出現(xiàn)的情況及處理等。非手術者或一助書寫手術記錄5分/次缺項或不規(guī)范0.5分/項(3)使用人體植入物者病歷中應有所使用產(chǎn)品的合格證(識別碼x缺識別碼3分/次書寫項目檢查要求扣分標準扣分分值14 .術后首 次病程記錄(1)由參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成缺術后病程記錄2分/次(2)內(nèi)容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、 術后處理措施、術后應當特別注意觀察的

18、事項等缺項或不規(guī)范0.5分/項15.麻醉術 前訪視記錄(1)由麻醉醫(yī)師術前完成。缺麻醉術前訪視記錄2分/次(2)包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與 麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻 醉中需注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。缺項或不規(guī)范0.5分/項16.麻醉記錄(1 )由麻醉醫(yī)師完成。無麻醉記錄單項否決(2 )內(nèi)容包括患者一般情況、術刖特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術 中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、 麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術起 止時間、麻醉

19、醫(yī)師簽名等。缺項或不規(guī)范0.5分/項17麻醉術 后訪視記錄(1 )由麻醉醫(yī)師術后完成。缺麻醉術后訪視記錄2分/次(2 )包括姓名、性別、年齡、科別、病案號,患者一般情況、麻醉恢復情 況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄, 麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。缺項或不規(guī)范0.5分/項18手術安 全核查記錄(1 )由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士二方共同在患者麻醉實施刖、手術 開始前和離幵手術室前進行核對、確認并簽字，缺手術安全核查記錄單項否決(2)核查患者身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物 品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的患者還應對血型、用血量進行核對。缺一方

20、核查簽名核查項目不全或 記錄不規(guī)范0.5分/項19手術清 點記錄(1 )由巡回護士在手術結束后即時完成。缺手術清點記錄單項否決(2)內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(或病條號)手術日期、手術名稱、 術中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名 等。清點記錄錯誤5分/次書寫項目檢查要求扣分標準扣分分值20 出院（死 亡記錄）、 死亡病例討 論記錄21（1 ）出院（死亡）記錄在患者出院（死亡）后24小時內(nèi)完成。死亡病例討 論記錄應在患者死亡后一周內(nèi)完成。缺出院（死亡）記錄或死亡病例討 論記錄或未在規(guī)定時間內(nèi)完成單項否決（2）出院（死亡）記錄內(nèi)容包括入院日期、出院（死亡）時間、入院情

21、況、 入院診斷、診療經(jīng)過、出院（死亡）診斷、出院情況、出院醫(yī)囑（死亡原因） 等。缺項或不規(guī)范0.5分/項（3 ）出院診斷依據(jù)充分，診斷全面、明確,出院醫(yī)囑合理規(guī)范。有缺陷12分（4 ）住院期間診斷、治療方案合理，符合診療規(guī)范診斷、治療方案不合理,不符合診 療規(guī)范210分（5 ）死亡病例討論記錄由科主任或具有副高以上醫(yī)師主持,內(nèi)容包括討論 日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結 意見、記錄者的簽名等。分析討論不夠2分記錄不規(guī)范或缺陷1分!1!知情同意書（10分）書寫項目檢查要求扣分標準扣分分值知情同意書（1 ）手術、麻醉、輸血、特殊檢杳（治療）病危（重）等需取得患者書

22、 面同意方可進行的醫(yī)療活動均應有患方簽署意見并簽名的知情同意書。缺患方簽名的知情同意書單項否決（2 ）手術、麻醉、輸血、特殊檢杳（治療）等知情同意書記錄規(guī)范,內(nèi)容 包括項目名稱、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風險、患方意見并簽名、醫(yī)師簽名等。缺項或內(nèi)容不全面、書寫不規(guī)范1分/份（3 ）知情同意書上醫(yī)、患方簽名符合規(guī)定。醫(yī)患方簽名不符合規(guī)定3分/份五、醫(yī)囑、輔助檢查報告單及體溫單(10分)書寫項目檢查要求扣分標準扣分分值1醫(yī)囑單(1 )醫(yī)囑內(nèi)容應當準確、清楚、規(guī)范,每項醫(yī)囑應當只包含一個內(nèi)容,禁 止有非醫(yī)囑內(nèi)容一處不符合要求0.5分/處(2 )每項醫(yī)囑有明確的開具、停止、執(zhí)行時間。有醫(yī)師、護士簽名。(3 )需取消醫(yī)囑時,用紅色墨水標注取消“字樣并簽名。2 輔助檢杳 報告單(1 )輔助檢杳報告單與醫(yī)囑內(nèi)容相符,報告單完整無遺漏。粘貼規(guī)范。不相符或缺對診療有重要價值的 報告單2分(2 )認可的其他醫(yī)院的輔助檢杳結果,病歷中應有報告單原件或復印件。缺少一張報告單1分(3)已輸血病例應有輸血前檢杳項目(血常規(guī)、肝功、血型、乙肝六項、 丙肝(ag+ab > hiv抗體、梅毒抗體)未完成相關檢杳項目0.5分/項(4)手術病例手術前完成常規(guī)輔助檢查項目(血尿糞常規(guī)、出凝血試驗、 病毒項目、肝功腎功、心電圖、胸片等)(5 )每張輔助檢杳報告單項目齊