醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范文檔

1、情Sr文檔醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范1、范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的管理與要求、監(jiān)測(cè)方法及醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)質(zhì)量保證。本標(biāo)準(zhǔn)適用于醫(yī)院和婦幼保健院。有住院床位的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照?qǐng)?zhí)行。2規(guī)范性引用文件F列文件中的條款通過(guò)本標(biāo)準(zhǔn)的引用而成為本標(biāo)準(zhǔn)的條款。凡是標(biāo)注日期的引用文件，期限隨 后所有的修改（不包括勘誤內(nèi)容）或修訂版均不適用于本標(biāo)準(zhǔn)，然而，鼓勵(lì)根據(jù)本標(biāo)準(zhǔn)達(dá)成協(xié)議 的各方研究是否可使用這些文件的最新版本。凡不注明日期的引用文件，其最新版本適用于本標(biāo) 準(zhǔn)。國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相矢信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）衛(wèi)生部2006年國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案衛(wèi)生部2006年3術(shù)語(yǔ)和定義3 1 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè) nosoc

2、omial infection SUrVeillanCe長(zhǎng)期、系統(tǒng)、連續(xù)地收集、分析醫(yī)院感染在一定人群中的發(fā)生、分布及其影響因素，并將監(jiān)測(cè) 結(jié)果報(bào)送和反饋給有矢部門(mén)和科室，為醫(yī)院感染的預(yù)防、控制和管理提供科學(xué)依據(jù)。32患者日 醫(yī)院感染發(fā)病率 nOSoCOmial infection inCidence Per Patient-day是一種累計(jì)暴露時(shí)間內(nèi)的發(fā)病密度，指單位住院時(shí)間內(nèi)住院患者新發(fā)醫(yī)院感染的頻率，單位 住院時(shí)間通常用IOoo個(gè)患者住院日表示。3 3 全院綜合性監(jiān)測(cè) hospital-wide SUrVeiIlanCe連續(xù)不斷地對(duì)所有臨床科室的全部住院患者和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染及其有矢

3、危險(xiǎn)因素的監(jiān) 測(cè)。3 4 目標(biāo)性監(jiān)測(cè) target SUrVeiIlanCe針對(duì)高危人群、高發(fā)感染部位等開(kāi)展的醫(yī)院感染及其危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)，如重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感 染監(jiān)測(cè)、新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)、抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè) 等。情Sr文檔3 5 抗菌藥物 antimicrobial agents具殺菌或抑菌活性、主要供全身應(yīng)用（含服、肌肉注射、靜脈注射、靜脈滴注等，部分也可 以用于局部）的各種抗生素、磺胺類(lèi)、咪哩類(lèi)、硝咪D坐類(lèi)、唾諾酮類(lèi)、咲喃類(lèi)等化學(xué)藥物。通常不包 括抗寄生蟲(chóng)藥物、抗病毒藥物、抗結(jié)核藥物和局部使用抗菌藥物等。3 6 抗菌藥物使用率 USage rate Of

4、 antibiotic出院患者中使用抗菌藥物的比率。3 7抗菌藥物使用劑量ClOSe Of antibiotic USe住院患者抗菌藥物的每日使用量。3. 8規(guī)定日劑量頻數(shù)（加9駆攵）number Of Defined Daily DOSe為某一抗菌藥物的總消耗量除以該藥的規(guī)定日劑量。4監(jiān)測(cè)的管理與要求4. 1醫(yī)院應(yīng)建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與通報(bào)制度，及時(shí)診斷醫(yī)院感染病例，分析發(fā)生醫(yī)院感染的危 險(xiǎn)因素，采取針對(duì)性的預(yù)防與控制措施。并應(yīng)將醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)控制質(zhì)量納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核體 系。4. 2醫(yī)院應(yīng)培養(yǎng)醫(yī)院感染控制專(zhuān)職人員和臨床醫(yī)務(wù)人員識(shí)別醫(yī)院感染暴發(fā)的意識(shí)與能力。發(fā)生暴發(fā) 時(shí)應(yīng)分析感染源、感染途

5、徑，采取有效的控制措施。4. 3醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)院感染報(bào)告制度，發(fā)生下列情況的醫(yī)院感染暴發(fā)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)報(bào)告所在地的縣 （區(qū)）級(jí)地方人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)。報(bào)告包括初次報(bào)告和訂正報(bào)告，訂正報(bào)告應(yīng)在 暴發(fā)終止后一 周內(nèi)完成。報(bào)告表見(jiàn)附錄A。4. 3. 1醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)調(diào)查證實(shí)發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)于12h內(nèi)向所在地的縣級(jí)地方人民政府衛(wèi)生行政 部門(mén)報(bào)告，并同時(shí)向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。a ） 5例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)。b）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡。C ）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身?yè)p害后果。4. 3. 2醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)按照國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相矢信息報(bào)告管理工作 規(guī)范（試 行）的要求在2

6、h內(nèi)進(jìn)行報(bào)告：a） 10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件。情Sr文檔b）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染。C ）可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。4 3 3醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)院感染和醫(yī)院感染暴發(fā)屬于法定傳染病的，還應(yīng)當(dāng)按照中華人民共和國(guó) 傳染病防治法和國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。44醫(yī)院應(yīng)制定切實(shí)可行的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)計(jì)劃，如年計(jì)劃、季度計(jì)劃等。監(jiān)測(cè)計(jì)劃內(nèi)容主要包括 人員、方法、對(duì)象、時(shí)間等。45醫(yī)院應(yīng)按以下要求開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)：a）新建或示開(kāi)展過(guò)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的醫(yī)院，應(yīng)先幵展全院綜合性監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)時(shí)間應(yīng)不少 于2年。b） 已經(jīng)開(kāi)展2年以上全院綜合性監(jiān)測(cè)的醫(yī)院應(yīng)開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。目

7、標(biāo)性監(jiān)測(cè)持續(xù)時(shí)間 應(yīng)連續(xù)6個(gè)月以上。C ）醫(yī)院感染患病率調(diào)查應(yīng)每年至少開(kāi)展一次。46人員與設(shè)施461人員要求醫(yī)院應(yīng)按每200張250張實(shí)際使用病床，配備1名醫(yī)院感染專(zhuān)職人員；專(zhuān)職人 員接受監(jiān)測(cè)與感染控制知識(shí)、技能的培訓(xùn)并熟練掌握。4- 6-2設(shè)施要求醫(yī)院應(yīng)在醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)中，完善醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)與基礎(chǔ)設(shè)施；醫(yī)院感染監(jiān) 測(cè)設(shè)施運(yùn)轉(zhuǎn)正常。5監(jiān)測(cè)51醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)方法根據(jù)監(jiān)測(cè)范圍，分為全院綜合性監(jiān)測(cè)和目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。5- 11全院綜合性監(jiān)測(cè)，具體監(jiān)測(cè)方法按照附錄B進(jìn)行。512目標(biāo)性監(jiān)測(cè)5. 1. 2. 1手術(shù)部位感染的監(jiān)測(cè)，具體監(jiān)測(cè)方法按照附錄C進(jìn)行。5. 1.2. 2成人及兒童重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU ）

8、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，具體監(jiān)測(cè)方法按照附錄D進(jìn)行。5. 12. 3新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，具體監(jiān)測(cè)方法按照附錄E進(jìn)行。5. 1. 2. 4細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)，具體監(jiān)測(cè)方法按照附錄F進(jìn)行。5. 2醫(yī)院感染調(diào)查方法3歡迎卜載禱品文檔5. 2 . 1患病率調(diào)查，了解住院患者醫(yī)院感染患病率。具體調(diào)查方法按照附錄G進(jìn)行。5. 2 . 2臨床抗菌藥物使用調(diào)查，幫助了解患者抗菌藥物使用率。具體調(diào)查方法按照附錄H進(jìn)行。5. 3監(jiān)測(cè)信息的收集5. 3. 1宜主動(dòng)收集資料。5. 3. 2患者感染信息的包括查房、病例討論、查閱醫(yī)療與護(hù)理記錄、實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)報(bào)告和其他部 門(mén)的信息。5. 3. 3病原學(xué)信息的收集包括臨床微生物學(xué)、

9、病毒學(xué)、病理學(xué)和血清學(xué)檢查結(jié)果。5. 3. 4收集和登記患者基本資料、醫(yī)院感染信息、相尖危險(xiǎn)因素、病原體及病原菌的藥物敏感試驗(yàn) 結(jié)果和抗菌藥物的使用情況。附錄A（規(guī)范性附錄）醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告表初次訂正A. 1開(kāi)始時(shí)間：年月日至年 月曰A. 2發(fā)生地點(diǎn)：醫(yī)院（婦幼保健院）病房（病區(qū)）A. 3感染初步診斷：; *醫(yī)院感染診斷：A. 4可能病原體： ; *醫(yī)院感染病原體：A. 5累計(jì)患者數(shù)： 例，”感染患者數(shù)：例例'病危例'死）、血液體液（）、傳播途A. 6患者感染預(yù)后情況：痊愈例，正在治療亡例，A. 7可能傳播途徑：呼吸道（）、消化道（）、接觸傳播（醫(yī)療器械（侵入性操作）（）、不明

10、（）、徑：A. 8可能感染源：患者、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療器械、醫(yī)院環(huán)境、食物、藥物、探視者、陪護(hù)者、感染源 不明。*感染源：A. 9感染患者主要相同臨床癥狀：A. 10醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)主要監(jiān)測(cè)結(jié)果：A. 11感染患者主要影像學(xué)檢查結(jié)果（ X光、CT MRI、B超）:A. 12感染患者主要病原學(xué)檢查結(jié)果（涂片革蘭染色、培養(yǎng)、病毒檢測(cè)結(jié)果、血清學(xué)檢查結(jié)果、同源 性檢查結(jié)果等）：A. 13暴發(fā)的詳細(xì)描述（主要包括暴發(fā)開(kāi)始時(shí)間、地點(diǎn)、罹患情況、主要臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、調(diào)查處置經(jīng)過(guò)與效果、暴發(fā)原因初步分析、需要總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)等）報(bào)告單位：填表人：報(bào)告日期：聯(lián)系人電話(huà)（手機(jī)）：詳細(xì)通訊地址與郵政編碼：填表注意事

11、項(xiàng)：分初次報(bào)告和訂正報(bào)告，請(qǐng)標(biāo)明并逐項(xiàng)填寫(xiě)，帶寫(xiě)。號(hào)的內(nèi)容供訂正報(bào)告時(shí)填 暴發(fā)事件的詳細(xì)描述本表不夠時(shí)可另附紙?zhí)顚?xiě)。附錄B（規(guī)范性附錄）全院綜合性監(jiān)測(cè)B. 1監(jiān)測(cè)對(duì)象住院患者（監(jiān)測(cè)手術(shù)部位感染發(fā)病率時(shí)可包括出院后一定時(shí)期內(nèi)的患者）和醫(yī)務(wù)人員。B. 2監(jiān)測(cè)內(nèi)容（最小數(shù)據(jù)量要求）B. 2 . 1基本情況：監(jiān)測(cè)月份、住院號(hào)、科室、床號(hào)、姓名、年齡、入院日期、出院日期、住院天 數(shù)、住院費(fèi)用、疾病診斷、疾病轉(zhuǎn)歸（治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡、其他）、切口類(lèi)型（清潔切口、清潔污染切、污染切口）。B. 2. 2醫(yī)院感染情況：感染日期、感染診斷、感染與原發(fā)疾病的矢系（無(wú)影響、加重病情、直接 死亡、間接死亡）、醫(yī)院感

12、染危險(xiǎn)因素（中心靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機(jī)、氣管插管、氣管 切開(kāi)、使用腎上腺糖皮質(zhì)激素、放射治療、抗腫瘤化不治療、免疫抑制劑）及相矢性、醫(yī)院感染培養(yǎng) 標(biāo)本名稱(chēng)、送檢日期、病原體名稱(chēng)、藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果。B. 2. 3監(jiān)測(cè)月份患者出院情況：按科室記錄出院人數(shù)，按疾病分類(lèi)記錄出院人數(shù)，按高危疾病記錄 出院人數(shù)，按科室和手術(shù)切口類(lèi)型記錄出院人數(shù)；或者同期住院患者住院日總數(shù)。B. 3監(jiān)測(cè)方法宜采用主動(dòng)監(jiān)測(cè)，感染控制專(zhuān)職人員主動(dòng)、持續(xù)地對(duì)調(diào)查對(duì)象的醫(yī)院感染發(fā)生情況進(jìn) 行跟蹤觀察與記錄。B. 3. 1各醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)院感染報(bào)告制度，臨床科室工程師應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染病例。B. 3. 2各醫(yī)院應(yīng)制定符合本院

13、實(shí)際的、切實(shí)可行的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)計(jì)劃并付諸實(shí)施。B. 3. 3專(zhuān)職人員應(yīng)以查閱病歷和臨床調(diào)查患者相結(jié)合的方式調(diào)查醫(yī)院感染病例。B. 3. 4醫(yī)院感染資料的來(lái)源，包括以患者為基礎(chǔ)和以實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果為基礎(chǔ)的信息。B. 4資料分析B. 4 . 1醫(yī)院感染發(fā)病率醫(yī)院感染（例次）發(fā)病率二同期新發(fā)醫(yī)院感染病例（例次）數(shù)一X 100% （式B. 1）11歡迎卜戦觀察期間危險(xiǎn)人群人數(shù)觀察觀察危險(xiǎn)人群人數(shù)以同期出院人數(shù)替代。B. 4 . 2日醫(yī)院感染發(fā)病率日醫(yī)院感染（例次）發(fā)病率=觀察期間內(nèi)醫(yī)院感染新發(fā)病例一（例次）數(shù)X 1000% O （式B. 2）同期住院患者住院日總 數(shù)B. 5總結(jié)和反饋結(jié)合歷史同期和上月醫(yī)

14、院感染發(fā)病率資料，對(duì)資料進(jìn)行總結(jié)分析，提出監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，報(bào)告醫(yī)院感染管理委員會(huì)并向臨床科室反饋監(jiān)測(cè)結(jié)果和分析建議。附錄C（規(guī)范性附錄）手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)C. 1監(jiān)測(cè)對(duì)象被選定監(jiān)測(cè)手術(shù)的所有擇期和急診手術(shù)患者。C. 2監(jiān)測(cè)內(nèi)容C. 2 . 1基本資料監(jiān)測(cè)月份、住院號(hào)、科室、床號(hào)、姓名、年齡、調(diào)查日期、疾病診斷、切類(lèi)型（清潔切 口、清潔污染切、污染切口）。C. 2.2手術(shù)資料手術(shù)日期、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)腔鏡使用情況、危險(xiǎn)因素評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)表c.1）,包括手術(shù)持續(xù)時(shí)間、手術(shù)切口清潔度分類(lèi)、美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)（ASA評(píng) 分（見(jiàn)表C.2）、圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況、手術(shù)醫(yī)師。C. 2. 3手術(shù)部位感染資料感染日期與

15、診斷、病原體。C. 3監(jiān)測(cè)方法C. 3. 1宜采用主動(dòng)的監(jiān)測(cè)方法；也可專(zhuān)職人員監(jiān)測(cè)與臨床醫(yī)務(wù)人員報(bào)告相結(jié)合；宜住院監(jiān)測(cè)與出院監(jiān)測(cè)相結(jié)合。C. 3. 2每例監(jiān)測(cè)對(duì)象應(yīng)填寫(xiě)手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)登記表。表C. 1危險(xiǎn)因素評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)危險(xiǎn)因素評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值手術(shù)時(shí)間（h）< 75百分位數(shù)0> 75百分位數(shù)1切口清潔度清潔、清潔一污染0污染1ASA評(píng)分I、Il0Ill、IV、V1表C. 2 ASA評(píng)分表分級(jí)分值標(biāo)準(zhǔn)I級(jí)1健康。除局部病變外，無(wú)全身性疾病。如全身情況良好的腹股溝疝。Il級(jí)2有輕度或中度的全身疾病。如輕度糖尿病和貧血，新生兒和80歲以上老年人。Ill級(jí)3有嚴(yán)重的全身,性疾病，日?；顒?dòng)受限，但

16、未喪失工作能力。如重癥糖尿病。IV級(jí)4有生命危險(xiǎn)的嚴(yán)重全身,性疾病，已喪失工作能力。V級(jí)5病情危急，屬緊急搶救手術(shù)。如主動(dòng)脈瘤破裂等。C. 4資料分析C. 4. 1手術(shù)部位感染發(fā)病率手術(shù)部位感染發(fā)病率=指定時(shí)間內(nèi)某種手術(shù)患者的手術(shù)部位感染數(shù)X 100% （式C. 1 ）指定時(shí)間內(nèi)某種手術(shù)患者數(shù)C. 4. 2不同危險(xiǎn)指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病率某危險(xiǎn)指數(shù)手術(shù)感染發(fā)病率=指定手術(shù)該危險(xiǎn)指數(shù)患者的手術(shù)部位感染數(shù)X 100% （式C.2）指定手術(shù)某危險(xiǎn)指數(shù)患者的手術(shù)數(shù)C. 4. 3外科醫(yī)師感染發(fā)病專(zhuān)率C. 4. 3. 1外科醫(yī)師感染發(fā)病專(zhuān)率某外科醫(yī)師感染發(fā)病專(zhuān)率 =該醫(yī)師在該時(shí)期的手術(shù)部位感染病例數(shù)X 10

17、0% （式C. 3）某醫(yī)師在某時(shí)期進(jìn)行的手術(shù)病例數(shù)C. 4. 3. 2不同危險(xiǎn)指數(shù)等級(jí)的外科醫(yī)師感染發(fā)病專(zhuān)率某醫(yī)師不同危險(xiǎn)指數(shù)感染發(fā)病專(zhuān)率=禱品文檔該醫(yī)師不同危險(xiǎn)指數(shù)等級(jí)患者的手術(shù)部位感染例數(shù)X 100% （式C. 4）某醫(yī)師不同危險(xiǎn)指數(shù)等級(jí)患者手術(shù)例數(shù)C. 4. 3. 3平均危險(xiǎn)指數(shù)平均危險(xiǎn)指數(shù)=E （危險(xiǎn)指數(shù)等級(jí)_x手術(shù)例數(shù)）（式 C.5）手術(shù)例數(shù)總和C. 4. 3. 4醫(yī)師調(diào)正感染發(fā)病專(zhuān)率醫(yī)師調(diào)正感染發(fā)病專(zhuān)率二某醫(yī)師的感染專(zhuān)率 （式C. 6）某醫(yī)師的平均危險(xiǎn)指數(shù)等級(jí)C. 5總結(jié)和反饋結(jié)合歷史同期資料進(jìn)行總結(jié)分析，提出監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，報(bào)告醫(yī)院感染管理委員會(huì)，并向臨床科 室反饋監(jiān)測(cè)結(jié)果和建議

18、。附錄D（規(guī)范性附錄）成人及兒童生病監(jiān)護(hù)病房（ICU）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)D. 1 ICU感染指患者在ICU發(fā)生的感染，即患者住進(jìn)ICU時(shí)，該感染不存在也不處于潛伏期；患者轉(zhuǎn)出ICU到其它病房 后,48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的感染仍屬I(mǎi)CU感染。D. 2監(jiān)測(cè)對(duì)象ICU患者。D. 3監(jiān)測(cè)內(nèi)容D. 3. 1基本資料監(jiān)測(cè)月份、住院號(hào)、科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、疾病診斷、疾病轉(zhuǎn)歸（治愈、好轉(zhuǎn)、 未愈、死亡、其他）。D. 3. 2醫(yī)院感染情況感染日期、感染診斷、感染與侵入性操作相矢性（中心靜脈插管、泌尿道插管、使用呼 吸機(jī)）、醫(yī)院感染培養(yǎng)標(biāo)本名稱(chēng)、送檢日期、檢出病原體名稱(chēng)、藥物敏感結(jié)果。D. 3. 3 ICU患者日志每

19、日記錄新住進(jìn)患者數(shù)、住在患者數(shù)、中心靜脈插管、泌尿道插管及使用呼吸機(jī)人數(shù)、 記錄臨床病情分類(lèi)等級(jí)及分值（表D. 1） o表D. 1臨床病情分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)及分值分類(lèi)級(jí)別分值分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)A級(jí)1分需要常規(guī)觀察，不需加強(qiáng)護(hù)理和治療，（包括手術(shù)后只需觀察的患者）。這 類(lèi)患者常在48h內(nèi)從ICU轉(zhuǎn)出。B級(jí)2分病情穩(wěn)定，但需要預(yù)防性觀察，不需要加強(qiáng)護(hù)理和治療的患者，例如某些 患者因需要排除心肌炎、心肌梗死以及因需要服藥而在ICU過(guò)夜觀察。C級(jí)3分病情穩(wěn)定，但需要加強(qiáng)護(hù)理和/或監(jiān)護(hù)的患者，如昏迷患者或出現(xiàn)慢性腎衰 的患者。D級(jí)4分病情不穩(wěn)定，需要加強(qiáng)護(hù)理和治療，需要經(jīng)常評(píng)價(jià)和調(diào)整治療方案的患者。 如心律不齊、糖尿病酮癥

20、酸中毒（但尚未出現(xiàn)昏迷、休克、DIC）。E級(jí)5分病情不穩(wěn)定，且處于昏迷或休克狀態(tài)，需要心肺復(fù)蘇或需要加強(qiáng)護(hù)理治 療，并需要經(jīng)常評(píng)價(jià)護(hù)理和治療效果的患者。D. 4監(jiān)測(cè)方法D. 4. 1宜采用主動(dòng)監(jiān)測(cè)，也可專(zhuān)職人員監(jiān)測(cè)與臨床醫(yī)務(wù)人員報(bào)告相結(jié)合。D. 4. 2填寫(xiě)醫(yī)院感染病例登記表。D. 4 . 3每天填寫(xiě)ICU患者日志，見(jiàn)表D. 2 oD. 4 . 4 ICU患者各危險(xiǎn)等級(jí)登記表，見(jiàn)表D. 3。表D.2ICU患者日志ICU科別：內(nèi)科、外科、婦科、兒科、綜合、其他監(jiān)測(cè)月份：年 月日期新住進(jìn)患者數(shù)a住在患者數(shù)b留置導(dǎo)尿管患 者數(shù)C中心靜脈插管 患者數(shù)d使用呼吸機(jī)患者數(shù)12331合計(jì)a：指當(dāng)日新住進(jìn)IC

21、U的患者。 b:包括新住進(jìn)和已住進(jìn)ICU的患者。 c、d、e :均指當(dāng)日使用的患者數(shù)。f :為ICU患者日志各項(xiàng)的累計(jì)。D. 4.5臨床病情等級(jí)評(píng)定對(duì)當(dāng)時(shí)住在ICU的患者按“臨床病情分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)及分值”（表D. 1）進(jìn)行病情評(píng)定，每周一次（時(shí)間相對(duì)固定），按當(dāng)時(shí)患者的病情進(jìn)行評(píng)定。每次評(píng)定后記錄各等級(jí)G B、C、D 及E級(jí)）的患者數(shù)（見(jiàn)表D.3） o表D. 3 ICU患者各危險(xiǎn)等級(jí)登記表臨床病情等級(jí)分值第1周第2周第3周第4周A1B2C3D4E5D. 5資料分析D. 5. 1病例感染發(fā)病率和患者日感發(fā)病率病例（例次）感染發(fā)病率=感染患者（例次）數(shù)一X 100% （式D. 1 ）處在危險(xiǎn)中的患者數(shù)1

22、7歡迎下禱品文檔患者（例次）日感染發(fā)病率=感染患者（例次）數(shù)X 1000% O （式D. 2）總住院日數(shù)D. 5. 2器械使用率及其相尖感染發(fā)病率D. 5. 2. 1器械使用率尿道插管使用率=:尿道插管患者日數(shù)X 100% （式D.3）患者總住院日數(shù)中心靜脈插管使用率：=中心靜脈插管日數(shù)X 100% （式D. 4）患者總住院日數(shù)呼吸機(jī)使用率=使用呼吸機(jī)日數(shù)X 100% （式D.5）患者總住院日數(shù)亠 _、-感染患者（例次）病例（例次）感染發(fā)病率 =患者總住院日數(shù)D.5. 2. 2器械相矢感染發(fā)病率泌尿道插管相矢泌尿道感染發(fā)病率尿道插管患者中泌尿道感染人數(shù)X 1000% （式D. 7 ）患者尿道插

23、管總?cè)諗?shù)血管導(dǎo)管相尖血流感染發(fā)病率中心靜脈插管患者中血流感染人數(shù)X 1000% （式D.8）患者中心靜脈插管總?cè)諗?shù)呼吸機(jī)相矢肺炎感染發(fā)病率使用呼吸機(jī)患者人中肺炎人數(shù)X 1000% （式D.9）患者使用呼吸機(jī)總?cè)諗?shù)D.5. 3調(diào)整感染發(fā)病率D.5. 3. 1平均病情嚴(yán)重程度（分）平均病情嚴(yán)重程度（分）=每周根據(jù)臨床病情分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定的患者總分值 （式D. 10）每周參加評(píng)定的ICU 患者總數(shù)D. 5. 3. 2調(diào)整感染發(fā)病率調(diào)整感染發(fā)病率二患者（例次）感染率_（式D. 11）平均病情嚴(yán)重程度D. 6總結(jié)和反饋結(jié)合歷史同期資料進(jìn)行總結(jié)分析，提出監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，報(bào)告醫(yī)院感染管理委員會(huì)，并向臨床科室反饋

24、監(jiān)測(cè)結(jié)果和分析建議。附錄E（規(guī)范性附錄）新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)E. 1新生兒病房（包括新生兒重癥監(jiān)護(hù)室）醫(yī)院感染：發(fā)生在新生兒病房或新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的感染。E. 2監(jiān)測(cè)對(duì)象新生兒病房或新生兒重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行觀察、診斷和治療的新生兒。E. 3監(jiān)測(cè)內(nèi)容E. 3. 1基本資料住院號(hào)、姓名、性別、天數(shù)、出生體重（BW分W IOOOg , IOOIg-1500 g, 1501 g -2500 g , >2500 g四組。以下體重均指出生體重）。E. 3. 2醫(yī)院感染情況感染日期、感染診斷、感染與侵入性操作相尖性（臍或中心靜脈插管、使用呼吸機(jī)）、醫(yī)院感染培養(yǎng)標(biāo)本名稱(chēng)、送檢日期、檢出病原體名稱(chēng)、藥物敏感

25、結(jié)果。E. 3. 3新生兒日志按新生兒體重每日記錄新住進(jìn)新生兒數(shù)、住在新生兒數(shù)、臍或中心靜脈插管及使用呼吸機(jī)新生兒數(shù)。E. 4監(jiān)測(cè)方法E. 4. 1宜采用主動(dòng)監(jiān)測(cè)：也可專(zhuān)職人員監(jiān)測(cè)與臨床醫(yī)務(wù)人員報(bào)告相結(jié)合。19歡迎下E. 4. 2新生兒發(fā)生感染時(shí)填寫(xiě)醫(yī)院感染病例登記表。E. 4. 3填寫(xiě)新生兒病房日志（表E. 1 ）和月報(bào)表（表E. 2）。表E. 1新生兒病房日志監(jiān)測(cè)月份：年BW IOOOgBW IOOlg-1500gBW 1501g-2500gBW> 2500g日期新入 院新 生兒 數(shù)a已住 新生 兒數(shù) b臍/中心 靜脈 插管 數(shù)C使用呼吸機(jī)數(shù)d新入 院新 生兒數(shù)a已 住 新 生 兒數(shù)

26、b臍/中 心 靜 脈 插 管 數(shù) C使 用 呼 吸 機(jī) 數(shù) d新 入 院 新 生 兒 數(shù)a已 住 新 生 兒 數(shù) b臍/中心 靜脈 插管數(shù)C使 用 呼 吸 機(jī) 數(shù)d新入 院新 生兒數(shù)a已 住 新 生 兒 數(shù)b臍/中心 靜 脈 插 管 數(shù) C使 用 呼 吸 機(jī) 數(shù) d131合計(jì)a:指當(dāng)日新住進(jìn)新生兒病房或新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的新生兒數(shù)。b:指當(dāng)日住進(jìn)機(jī)矢報(bào)生兒病房或新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的新生兒數(shù)，包括新住進(jìn)和已住進(jìn)新生兒病房或 新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的新生兒。C:指當(dāng)日應(yīng)用該器械的新生兒數(shù)。若患者既置臍導(dǎo)管又置中心靜脈導(dǎo)管，只記數(shù)一次。d:指當(dāng)日應(yīng)用該器械的新生兒數(shù)。表E. 2新生兒病房或新生兒重癥監(jiān)護(hù)室月報(bào)

27、表監(jiān)測(cè)時(shí)間：年月體重組別（g）新住進(jìn)新生兒數(shù)已經(jīng)住在新生兒數(shù)臍或中心靜脈導(dǎo) 管使用日數(shù)使用呼吸機(jī)日數(shù)< 1000100115001501-2500> 2500E. 5資料分析E. 5. 1日感染發(fā)病率不同體重組新生兒日感染發(fā)病率=_不同出生體重組感染新生兒數(shù)一 X 1000% O （式E. 1）不同出生體重組總住院日數(shù)E. 5. 2器械使用率及其相另感染發(fā)病率不冋體重組新生兒=不冋體重組新生兒臍或中心靜脈導(dǎo)管使用日數(shù)X 100% （式E.2）血管導(dǎo)管使用率不冋體重組新生兒總住院日數(shù)不冋體重組新生兒=X 100%不冋體重組新生兒使用呼吸機(jī)日數(shù)（式 E.3）呼吸機(jī)使用率不冋體重組新生兒

28、總住院日數(shù)不冋體重組新生兒=不冋體重組新生兒器械（血管導(dǎo)管 +呼吸機(jī)）應(yīng)用日數(shù)X 100% （式E.4)總器械使用率不冋體重組新生兒住院日數(shù)E. 5. 2. 2器械相矢感染發(fā)病率不冋體重組新生兒血管不冋體重組F或中心靜脈插管血流感染新牛兒數(shù)X1000%導(dǎo)管相矢血流感染發(fā)病率不同體重組新生兒臍或中心靜脈插管日數(shù)25迎卜載（式E. 5)不冋體重呼吸機(jī)相矢=:不冋體重組使用呼吸機(jī)新生兒肺炎人數(shù)X 1000%肺炎發(fā)病率不冋體重組新生兒使用呼吸機(jī)日數(shù)E 6總結(jié)和反饋結(jié)合歷史同期資料進(jìn)行總結(jié)分析，提出監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，報(bào)告醫(yī)院感染管理委員會(huì)，并向臨 床科室反饋監(jiān)測(cè)結(jié)果和建議。WJ品文檔附錄F（規(guī)范性附錄）細(xì)

29、菌耐藥性監(jiān)測(cè)F1細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)臨床分離細(xì)菌耐藥性發(fā)生情況，包括臨床上一些重要的耐藥細(xì) 菌的分離率，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA，耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE，泛耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌（PDRAB和泛耐藥的銅綠假單胞菌（PDR-PA，產(chǎn)超廣譜3 內(nèi)酰胺酶（ESBLS）的革蘭陰性細(xì)菌等。F2監(jiān)測(cè)調(diào)查對(duì)象：臨床標(biāo)本分離的病原菌。F3監(jiān)測(cè)內(nèi)容：細(xì)菌，抗菌藥物，藥物敏感結(jié)果。F4監(jiān)測(cè)方法：統(tǒng)計(jì)、分析微生物室分離的細(xì)菌和藥物敏感結(jié)果。F 5資料分析F51不同病原體的構(gòu)成比。F52主要革蘭陽(yáng)性細(xì)菌的構(gòu)成比及對(duì)抗菌藥物的耐藥率。F53主要革蘭陰性細(xì)菌的構(gòu)成比及對(duì)抗菌藥物的耐藥率。F. 5. 4 MRSA

30、占金黃色葡萄球菌的構(gòu)成比及分離絕對(duì)數(shù)，對(duì)抗菌藥物的耐藥率。F. 5. 5泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（PDRAB和泛耐藥銅綠假單胞菌（PDRPA的構(gòu)成比及絕對(duì) 分離數(shù)。F. 5. 6 VRE占腸球菌屬細(xì)菌的構(gòu)成比及分離絕對(duì)數(shù)，對(duì)抗菌藥物的耐藥率。F. 6總結(jié)和反饋結(jié)合以往資料總結(jié)并公布監(jiān)測(cè)結(jié)果，向臨床醫(yī)師和醫(yī)院藥事管理機(jī)構(gòu)反饋。附錄G（規(guī)范性附錄）醫(yī)院感染率病率調(diào)查G. 1調(diào)查對(duì)象指定時(shí)間段內(nèi)所有住院患者。G. 2調(diào)查內(nèi)容G 2.1基本資料監(jiān)測(cè)月份、住院號(hào)、科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、調(diào)查日期、疾病診斷、切口類(lèi)型（清潔切口、清潔污染切口、污染切口）。G. 2 . 2醫(yī)院感染情況感染日期、感染診斷、醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素（動(dòng)靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機(jī)、氣 管插管、氣管切開(kāi)、使用腎上腺糖皮質(zhì)激素、放射治療、抗腫瘤化學(xué)治療、免疫抑制劑）及相矢性、醫(yī)院感染培 養(yǎng)標(biāo)本名稱(chēng)、送檢日期、檢出病原體名稱(chēng)。G. 2 . 3按科室記錄應(yīng)調(diào)查人數(shù)與實(shí)際調(diào)查人數(shù)。G. 3調(diào)查方法G.3 . 1應(yīng)制定符合本院實(shí)際的醫(yī)院感染患病率調(diào)查計(jì)劃，培訓(xùn)調(diào)查人員。G.3 . 2應(yīng)以查閱運(yùn)行病歷和床旁調(diào)查患者相結(jié)合的方式調(diào)查。G. 3 . 3填寫(xiě)醫(yī)院感染患病率調(diào)查表。G. 3 . 4每病區(qū)（室）填寫(xiě)床旁調(diào)查表。G. 4資料分析G.4 . 1醫(yī)院感染患病率醫(yī)院感