醫(yī)療質量及安全管理制度

1、2009年醫(yī)療安全百日專項檢查活動醫(yī)療質量與安全管理檢查標準（總分200分）檢查項目分值檢查方法扣分標準檢查結1、醫(yī)療質量管理組織體系健全10（1）質量管理組織機構設置合理，滿 足質量管理與持續(xù)改進需要。4醫(yī)院設置院、科二級質控網(wǎng)絡，有網(wǎng)絡組織圖， 醫(yī)療、護理管理部門中設專職質控員，科室設兼職質 控員，各級質控人員有明確職責與分工。質控組織不健全扣2分， 質控人員職責不落實扣2 分。（2）質量管理實行責任追究制，院長、 科室主任為院、科質量管理第一責任人。6院長重視質量管理工作，定期、不定期召開相 關會議研究醫(yī)療質量、醫(yī)療安全等問題。有會議記錄。無記錄扣1分。院長定期到臨床檢查、督促、處理醫(yī)療

2、質量相 關重大問題。查活動記錄。無記錄扣1分。職能部門開展質量教育，監(jiān)督、檢查與持續(xù)改 進活動。有工作計劃、檢查與持續(xù)改進記錄。無計劃、無記錄扣1分。了解科主任科室醫(yī)療質量管理工作情況，發(fā)生 醫(yī)療質量、安全問題能否及時處理，有無整改措施。無整改措施扣1分。根據(jù)醫(yī)療事故處理條例，建立醫(yī)療質量與安 全管理處罰規(guī)定。不落實處罰規(guī)定扣1 分。2、實施全而質量管理與持續(xù)改進30檢查項目分值檢查方法扣分標準檢查結（1）醫(yī)院要有全面質量管理與持續(xù)改 進實施方案。職能部門履行指導、檢查、考 核、評價和監(jiān)督職能。2有全而質量管理與持續(xù)改進實施方案（包括檢 查標準、考核方案及改進措施等）。無實施方案扣3分查閱醫(yī)院

3、全面質量管理方案實施情況和效果評 價。無年度效果評價不得 分。（2）落實醫(yī)療質量和醫(yī)療安全核心制 度。6落實首診負責制度、二級醫(yī)師查房制度、疑難 病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術 分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級 護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、 交接班制度、臨床用血審核制度等核心制度。醫(yī)療質 量管理職能部門有檢查核心制度執(zhí)行情況的工作記 錄。查閱制度文件及實施記錄。缺一項制度扣2分； 無核心制度的檢查情況記 錄扣2分，扣完為止。抽查運行病歷和出院病歷，檢查核心制度落實情 況。一處不符合制度要求 扣2分。（3）加強質量關鍵過程流程管理（主 要指：危重

4、病人管理、圍手術期管理、輸血 與藥物不良反應、有創(chuàng)診療操作等）。5有質量關鍵過程管理流程和制度，有明確的監(jiān)控 指標和內(nèi)容。抽查2-3個病區(qū)，查閱資料，實地考核， 了解醫(yī)務人員執(zhí)行情況。每項執(zhí)行不好扣2-3 分。（4）加強重點部門及重要崗位的管理。5建立重點部門及重要崗位（如急診科、手術室、ICU、新生兒病房、供W室、輸血科、麻醉科、檢驗、 病理、藥事、護理、門診、感染、病案管理等）監(jiān)管無制度不得分，無落 實記錄扣3分。檢查項目分值檢查方法扣分標準檢查結制度，醫(yī)療質量管理部門每月至少一次檢查，監(jiān)控有 記錄。（5）加強全員質量和安全教育培訓， 轉變質量和安全意識。3有職工質量和安全教育培訓計劃，每

5、半年開展一 次全員質量和安全教育，有培訓記錄。查閱職工培訓 原始資料，現(xiàn)場提問了解職工培訓情況，重點訪談科 主任和護士長。一項不符合要求酌情扣1分（6）醫(yī)療技術人員均應接受心肺復蘇 技術培訓，并掌握正確的復蘇技術。4要求醫(yī)療技術人員正確掌握心肺復蘇技術?，F(xiàn)場抽查3-4人，1人 不合格扣1分。（7）醫(yī)院應建立先進可行的醫(yī)療質量 評價方法，確保醫(yī)療質量的持續(xù)改進。5醫(yī)院采用培訓、監(jiān)督、檢查、分析、評價、反饋、 公示、獎懲等方法，持續(xù)改進醫(yī)療質量。現(xiàn)場查看工 作實際狀況，看質量存在問題是否得到持續(xù)改進。無改進方法扣2分，無持續(xù)改進措施扣3分。3、醫(yī)療技術準入管理10（1）落實醫(yī)療技術審批、準入、應用

6、、 監(jiān)督、評價制度，嚴格新技術、新業(yè)務準入 與管理。6按照衛(wèi)生行政部門相關規(guī)定，有新技術、新業(yè) 務管理考核制度，建立技術審批、準入、應用、監(jiān)督 與評價制度，并進行全程跟蹤管理。查相關資料。無制度扣1分。無資 料記錄不得分。建立醫(yī)療技術檔案，新技術、新業(yè)務檔案完備率達到100% O檔案不全每份扣0.5分有開展新技術項目應急處置預案。無應急預案扣2分， 未落實記錄酌情扣分。檢查項目分值檢查方法扣分標準檢查結（2）具有與開展的技術或項目相適應 的技術力量、設備與設施，以及確保患者安 全的方案。當技術力量、設備和設施發(fā)生改 變，可能影響到醫(yī)療技術的安全和質量時， 應當中止該技術。按規(guī)定進行評估后，符合

7、 規(guī)定的，方可重新開展。4有開展新技術、新業(yè)務的專業(yè)技術人員，查看 資格證書、職稱證書與培訓證明。1項不符合要求扣1 分。有相應的設備與設施，查看設備配置和設施情 況。有新技術開展中的評估制度、中止制度以及重 新開展該技術的制度。4、非手術科室質量與安全管理20（1）科室制訂“全面質量管理實施計 劃”。執(zhí)行住院患者入院、出院標準。5查閱科室全而質量管理實施計劃及實施情況。無實施計劃扣2分。落實患者入院、出院標準。未落實扣2分。（2）為住院病人制訂適宜的診療計劃。5抽查住院病歷，檢查：制訂診療計劃人員資質，普通患者診療方案由 主治醫(yī)師以上人員確定，疑難、危重患者診療方案由 副高級以上人員確定。1

8、人次不符合規(guī)定扣1 分。診療計劃應與病人病情相結合，并隨病情變化 調(diào)整，檢查計劃、治療計劃、計劃調(diào)整分析和檢查結 果分析等，應在病歷中記錄體現(xiàn)。一份病歷不符合要求 扣0.5分。（3）病種質量控制。5抽查20出院病歷，重點考核本科前5位住院病 種，要求疾病診斷與鑒別診斷明確，治療方案正確，一份病歷不符合要求 扣1分。檢查項目分值檢查方法扣分標準檢查結檢查與處理適宜，用藥合理、安全，處理急危重癥及 時、有效。入出院診斷符合率三級295%,二級290%急危重病人搶救成功率280%（4）加強運行病歷質量監(jiān)控與管理。5重點檢查與醫(yī)療質量和患者安全相關的內(nèi)容。抽 查10份運行病歷，評價診斷、檢查、治療質量

9、，要 求診斷及時、檢查合理、治療恰當，特殊檢查和治療 有臨床指征與知情同意書。一份病歷不符合要求扣1分。5、手術科室質量與安全管理40（1）科室制訂“全面質量管理實施計 劃”。建立住院患者入院、出院標準。5查閱科室全面質量管理實施計劃及實施情況。無實施計劃扣5分，落實不好扣2分。無患者 入院、出院標準扣3分。（2）為住院病人制訂適宜的診療計劃。4抽查20份住院病歷，檢查：制訂診療計劃人員資質，普通患者診療方案由 主治醫(yī)師以上人員確定，疑難、危重患者診療方案由 副高級以上人員確定。1人次不不符合規(guī)定扣1分。診療計劃應與病人病情相結合，并隨病情變化 調(diào)整，檢查計劃、治療計劃、計劃調(diào)整分析和檢查結

10、果分析等，應在病歷中記錄體現(xiàn)。一份病歷不符合要求 扣1分。檢查項目分值檢查方法扣分標準檢查結（3）落實手術分級管理制度，重大手 術報告、審批制度。各級醫(yī)師按手術權限開 展手術。4制訂各級醫(yī)師手術分級管理制度，嚴格落實手 術標準，不準超權限實施手術。發(fā)現(xiàn)1例未按手術權 限開展手術不得分。制訂、落實重大手術報告、審批制度，有原始 資料記載。1例未符合要求扣2 分。（4）嚴格執(zhí)行大中型手術術前討論制 度。4建立大中型手術術前討論制度。無制度扣2分。術前討論內(nèi)容在病歷中應詳細記載，準確記錄。抽查10份出院病歷。1例未討論不得分;討 論內(nèi)容不詳細、記載不明 確酌情扣分。（5）落實告知制度。4有關風險、潛

11、在并發(fā)癥和備選方案，都應與患者 及其家屬或其代理人進行告知與討論。抽查10份出 院病歷，重點是入院后談話制；術前、術中、術后談 話制；創(chuàng)傷性診療活動談話制；麻醉談話制；輸血談 話制；重大手術術前醫(yī)療技術損害預警告知制度等落 實情況。1份病歷不合格不得 分。（6）圍手術期管理措施到位。4抽查10份運行病歷，檢查術前：診斷、手術適應征明確，術式選擇合理， 患者準備充分，與患者簽署手術和麻醉同意書、輸血 同意書等。手術查對無誤：術中：意外處理措施果斷、合理，術中改變術式發(fā)現(xiàn)一處達不到要求 扣1分。檢查項目分值檢查方法扣分標準檢查結應及時告知家屬或代理人等：術后：術前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預防措施

12、 科學，術后觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處 理。（7）麻醉安全管理。6建立麻醉安全管理制度和工作程序規(guī)范，重點 是術前查房與術后訪視制度。無制度和工作程序扣2分。抽查10份病歷及走訪手術病人，查看麻醉方 案、麻醉同意書、術中麻醉意外處理等落實情況。一項不符合要求扣1 分。三級醫(yī)院建立麻醉復蘇室，實施術后留觀。達不到要求扣2分。麻醉死亡率W0.02%,查看死亡統(tǒng)計資料。達不到要求扣2分。（8）病種質量控制。5抽查20份出院病歷，重點考核本科前5位住院 病種，要求疾病診斷與鑒別診斷明確，治療方案正確， 檢查與處理適宜，用藥合理、安全，處理急危重癥及 時、有效。入出院診斷符合率三級，95%,

13、二級90%急危重病人搶救成功率280%臨床主要診斷、病理診斷符合率60%擇期手術患者術前平均住院日W3天一份病歷不符合要求扣1分，扣完為止。（9）加強運行病歷質量監(jiān)控與管理4重點檢查與醫(yī)療質量和患者安全相關的內(nèi)容。抽一份病歷不符合要求檢查項目分值檢查方法扣分標準檢查結查10份運行病歷，評價診斷、檢查、治療質量，要 求診斷及時、檢查合理、治療恰當，特殊檢查和治療 有臨床指征與知情同意書?？?分。6、門診工作質量與安全管理20(1)建立門診質控組織，完善質控標 準，對門診質量進行全面考核。5有健全的門診質量管理體系，有質量管理與持 續(xù)改進的方案。達不到要求扣1分。查看職能部門質量管理工作記錄，對門

14、診“合 理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費”有具體監(jiān)控 措施。達不到要求扣1分。有門診就診病人緊急情況處理預案，實地考核 醫(yī)護人員對預案的熟悉程度。1人次不熟悉扣0.5 分。落實首診診療負責制度，抽查門診日志及門診病 歷。落實不力扣1分。(2)門診布局和診療流程合理，設施 齊全方便，服務功能完善。5建立門診診療流程和服務規(guī)范。掛號、劃價、 收費、取藥等服務窗口等候時間W10分鐘。未建立扣1分?，F(xiàn)場查看門診環(huán)境及布局、就醫(yī)流程、便民措 施。未設立專門候診區(qū)扣 1分，門診布局、就醫(yī)流 程不合理扣1分，無便民 措施扣1分。檢查項目分值檢查方法扣分標準檢查結抽查3-5名在崗職工，檢查對診療流程和服務

15、 規(guī)范了解程度。1人次對診療流程和 服務規(guī)范不了解扣0.5分。問卷調(diào)查門診病人滿意度?；颊邔﹂T診服務不滿 意酌情扣分。（3）依據(jù)工作量及就醫(yī)需求，合理安 排專業(yè)技術人員坐診，提高門診確診能力。5根據(jù)門診工作量，及時調(diào)配醫(yī)務人員，現(xiàn)場考 核。普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職 資格的本院醫(yī)師比例三級，60%,二級250%。落實不好酌情扣分。三級醫(yī)院開設糖尿病、老年病、高血壓、感染 性疾病、心理咨詢等?？崎T診。每缺少一個?？崎T診 扣0.5分。三級醫(yī)院普通門診副主任醫(yī)師以上人員比例260%,二級醫(yī)院普通門診主治醫(yī)師以上人員比例，60% o一科室達不到要求扣0.5 分。3次門診仍未確診病人，當

16、班醫(yī)師應及時請上 級醫(yī)師復診或請相關科室會診或收治入院。發(fā)現(xiàn)1例3次門診未 確診病人沒有請上級醫(yī)生 復診或請相應科室會診或 收治入院扣1分。（4）門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范。5門診病歷和處方符合病歷書寫基本規(guī)范和處 方管理辦法，抽查10份門診病歷和100份門診處方。1份病歷或處方不符 合規(guī)定扣0.5分。7、急診質量與安全管理30檢查項目分值檢查方法扣分標準檢查結(1)急診專業(yè)設置、布局合理，人員 相對固定，值班醫(yī)師勝任急救工作。3急診專業(yè)至少設內(nèi)、外、兒三個專業(yè)。設置不符合要求扣2 分。急診觀察床位應大于核定床位的2%,監(jiān)護床位 應大于核定床位的1%。達不到要求扣1分。固定人員按核定床位的1%設置,

17、其中副高以上 人員應大于1/3。達不到要求扣1分。急診醫(yī)師經(jīng)過急診專業(yè)培訓，抽查培訓記錄和資料。1人次不符合要求扣1 分。(2)建立急診、急救“綠色通道”，急 診服務及時、安全、便捷、有效，診療程序 銜接。5實地查看：急診科為獨立的醫(yī)療區(qū)域，有專用 出入通道，標志醒目，無障礙，通道銜接通暢，流程 合理。一項達不到要求扣1 分。急診搶救工作及時，5分鐘內(nèi)搶救措施到位， 急診留觀時間W48小時。一項達不到要求扣2 分。急診檢驗、放射、輸血、藥房、會診、留觀、 手術、住院、轉診等環(huán)節(jié)職責明確，落實規(guī)范。一項達不到要求扣2 分。(3)加強觀察病歷的監(jiān)控與管理。5抽查急診留觀病歷：留觀病歷病程記錄每24

18、小 時不少于2次，急、危、重癥隨時記錄；24小時內(nèi)應 有上級醫(yī)師查房意見：交接班、轉科、轉院等應有病 程記錄、有詳細的會診記錄和急診留觀醫(yī)師執(zhí)行記一項達不到要求扣2 分。檢查項目分值檢查方法扣分標準檢查結錄：留觀48小時應有病情小結；病人離開時應記錄 去向。（4）急救設備齊全完好，滿足急救工 作需要。醫(yī)護人員能夠熟練操作，正確使用。5急救器材、藥品、物品管理、定位放置，定期 檢查、保養(yǎng)、維修，設備性能良好，處于應急狀態(tài)。 搶救室內(nèi)必備心電監(jiān)護儀、吸引器、洗胃機、除顫儀、 心電圖機、氣管插管設備、簡易呼吸囊、有創(chuàng)呼吸機， 各類設備有應急調(diào)配預案。現(xiàn)場查驗搶救設備數(shù)量及 是否完好、急救設備、藥品的

19、交接班記錄、設備的維 修保養(yǎng)記錄、是否定位放置、設備的調(diào)配方案。少1類設備扣2分； 無急救設備、藥品的交接 班記錄各扣1分：無維修 保養(yǎng)記錄扣1分：無調(diào)配 方案扣1分；未定位放置 扣1分。常用搶救器械、無菌包齊全（必備氣管切開包、 腰穿包、腹穿包、導尿包、靜脈置管包、開胸包、開 腹包等），洗胃盤、吸痰盤、輸氧盤在有效期內(nèi)使用。 現(xiàn)場查看各種無菌包及治療盤的使用情況。1項不合格扣1分。醫(yī)用救護車滿足需要，處于應急狀態(tài)，車載設 備齊全（車內(nèi)必備擔架、氧氣、急救箱、搶救藥品等， 完好率100%）現(xiàn)場查看救護車車況及隨車必備搶救 設施、物品情況。1項不合格扣1分。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用急救設備?，F(xiàn)

20、場 考核2名醫(yī)護人員操作急救設備的情況。1名醫(yī)護人員不能熟 練運用急救設備扣2分。檢查項目分值檢查方法扣分標準檢查結（5）急診專業(yè)醫(yī)護人員熟練掌握急救 技能。4有技能培訓計劃和記錄。達不到要求扣2分?，F(xiàn)場考核急救技能。1人不合格扣2分。（6）各臨床學科能及時配合急診搶救 工作。5提供急診服務二級專業(yè)285%。低于1個百分點扣1 分?，F(xiàn)場調(diào)度，院內(nèi)急會診到位時間W10分鐘。1人次達不到要求扣2 分。（7）定期對急診工作質量進行評估與 改進。3檢查職能部門督查、整改記錄。無記錄扣1分有突發(fā)性應急預案與演練記錄。無預案與記錄扣1分每月召開一次質量管理會議，有記錄。無記錄扣1分8、重癥監(jiān)護病房質量與安

21、全管理30（1）建筑、環(huán)境、設備符合設置規(guī)范， 重癥監(jiān)護病房床位設置和人力資源配置專 業(yè)化、合理化。6實地查看病房設置情況。達不到要求扣2分。ICU床位，6張，使用率（80%。達不到要求扣1分。查看人事資料和證書，落實ICU醫(yī)護人員準入 制度，所有人員均接受高級心肺復蘇培訓，床位與醫(yī) 師之比1： lo一項達不到要求扣2 分?，F(xiàn)場考核專職醫(yī)護人員業(yè)務水平。每人次不合格扣1分。檢查項目分值檢查方法扣分標準檢查結（2）建立重癥監(jiān)護病房管理與持續(xù)改 進工作方案，能向病人提供連貫性、可及性 醫(yī)療服務，與院內(nèi)、外合作、協(xié)調(diào)良好。6有科室質量管理與持續(xù)改進實施方案（包括檢 查標準、考核方案及改進措施等）。查

22、閱方案實施情 況。無實施方案扣2分，落實不到位扣2分。能提供24小時救治服務，可隨時邀請院內(nèi)外 專家參與ICU會診及救治工作。不能提供連貫性服 務，扣2分。（3）制訂重癥病人入、出重癥監(jiān)護病 房標準，建立危重患者管理制度。實行“危 重程度評分”評價制度。4制訂標準，建立危重患者管理制度、“危重程度評 分”評價制度，有“危重程度評分”記載，按標準收 治或轉出病人，查看5份運行病歷。無標準、無制度不得 分，未按標準收治、轉出 病人，發(fā)現(xiàn)1例扣1分； 標準、制度不落實酌情扣 分。（4）有管理部門對ICU專門質量監(jiān)控 制度，有臨床醫(yī)技科室支持制度、重癥患者 優(yōu)先診療、檢查等制度。4職能部門有專人負責對ICU檢查與督導。無質量監(jiān)控制度或記 錄扣2分。建立完善的支持工作制度及檢查、診療優(yōu)先程 序，強化對ICU支持與傾斜。無制度不得分，服務 不及時扣2分。（5）有ICU感染控制制度，有專人管 理，有設施和應急預案。5ICU設置及病人權益符合醫(yī)