醫(yī)用耗材價格管理研究(下)

1、醫(yī)用耗材價格管理研究(下)二、規(guī)范醫(yī)用耗材價格管理的必要性分析醫(yī)用耗材和藥品一樣，是醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的必須產(chǎn)品。醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的公益性特點決定了醫(yī)用耗材產(chǎn)品的公益性質(zhì)，所以，必須對醫(yī)用耗材價格進(jìn)行必要的管理。（一）醫(yī)療服務(wù)行業(yè)性質(zhì)的經(jīng)濟(jì)學(xué)必要性分析從信息經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度看，醫(yī)療服務(wù)作為一個市場或商品，存在供需雙方信息的嚴(yán)重不對稱性。醫(yī)患之間存在著“委托代理關(guān)系”和“信息不對稱”的市場缺陷，存在醫(yī)患雙方“激勵不相容”的可能性，容易導(dǎo)致服務(wù)提供者為了自身利益而損害患者利益的市場失靈現(xiàn)象。在我國，從醫(yī)療市場的集中度看，確實存在壟斷競爭的市場結(jié)構(gòu)，但是生產(chǎn)者的行為卻是寡頭壟斷市場行為，存在價格協(xié)調(diào)行為。這種現(xiàn)象

2、的根源是制度安排。在改革開放之前，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)都是由各級政府和政府所屬企業(yè)、事業(yè)單位投資興建的福利機(jī)構(gòu)，是中央政府在特定背景下推行計劃經(jīng)濟(jì)制度的產(chǎn)物，是政府機(jī)構(gòu)或政府所屬企業(yè)科層體系的一個部分，并不是一個在人事、財務(wù)和資產(chǎn)上獨立運營的單位。隨著改革開放和市場經(jīng)濟(jì)體制的確立，很多醫(yī)院及醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)的產(chǎn)品已經(jīng)市場化了，國家不再給予醫(yī)院全額財政撥款，而改為財政補(bǔ)助，但是財政補(bǔ)助無法維持醫(yī)院的正常運營的情況下，政府還希望國有醫(yī)院繼續(xù)為老百姓提供價廉物美的醫(yī)療服務(wù)。在這種體制下，政府控制了醫(yī)療服務(wù)的價格，醫(yī)院僅僅依靠醫(yī)療服務(wù)維持生存是不夠的，因為國家定的醫(yī)療服務(wù)價格低于成本價格。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開始利用

3、市場規(guī)則追求自身利益最大化，政府部門默認(rèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)法從藥物、醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材等方面賺取收入來補(bǔ)貼虧空，于是造成了醫(yī)療資源的無效率利用，從而提高了患者的醫(yī)療服務(wù)價格。（二）醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品性質(zhì)的經(jīng)濟(jì)學(xué)必要性分析醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品壟斷，是指由于醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品信息不對稱，醫(yī)療服務(wù)供給方?jīng)Q定醫(yī)療服務(wù)的價格和數(shù)量。醫(yī)療服務(wù)具有很強(qiáng)的專業(yè)技術(shù)性，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)市場存在典型的信息不對稱，醫(yī)療服務(wù)的提供者和消費者對醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容、質(zhì)量、價格等信息的了解程度有所不同，醫(yī)療服務(wù)供方往往比患者掌握更多的信息，這決定了醫(yī)療服務(wù)市場供需雙方的市場地位不平等。醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品壟斷可能促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生價格歧視、尋租等機(jī)會主義行為。一般來說

4、，醫(yī)療可以區(qū)分為兩類：一類是普通醫(yī)療，這種醫(yī)療所治療的病癥在許多患者身上存在，而且在一般醫(yī)院的醫(yī)生會面臨大量類似的患者。另一類是需要住院治療的大病或者特殊病癥的治療，醫(yī)療治療過程和結(jié)果的不可逆轉(zhuǎn)性帶來風(fēng)險增加、對醫(yī)院管理優(yōu)勢和醫(yī)療水平綜合優(yōu)勢的依賴、醫(yī)患之間更加明顯的信息不對稱，這三者帶來了大醫(yī)院對患者的壟斷地位和壟斷的市場結(jié)構(gòu)。普通醫(yī)療的市場結(jié)構(gòu)是壟斷性或壟斷競爭，在這種情況下，提供普通醫(yī)療服務(wù)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)會面臨來自很多方面的競爭，一是自我醫(yī)療和藥店的競爭，許多患者在掌握一些基本的醫(yī)療知識之后會自行診斷病情，并在藥店購買藥物處理病情，從而減少了去醫(yī)院看病的次數(shù)；二是來自保健宣傳和保健品的競

5、爭；三是來自其他基層醫(yī)院和更高一級的醫(yī)院的競爭，更高一級的醫(yī)院，如省部級所屬的三甲醫(yī)院也具有普通醫(yī)療的功能。這樣，競爭性和壟斷競爭的市場結(jié)構(gòu)使得基層醫(yī)院減弱或缺乏盈利能力。大病醫(yī)療的壟斷使得城市或區(qū)域內(nèi)的大型綜合醫(yī)院供給難以滿足社會的需求，結(jié)果是隱形的醫(yī)療價格提高使得城市和農(nóng)村的中低收入階層出現(xiàn)了看病貴和看病難的問題。（三）醫(yī)用耗材性質(zhì)的經(jīng)濟(jì)學(xué)必要性分析醫(yī)用耗材制造業(yè)是一個多學(xué)科滲透、知識與資金密集的高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)，進(jìn)入門檻相對較高，生產(chǎn)工藝復(fù)雜，通常被視為一個國家制造業(yè)水平和高科技的重要標(biāo)志。目前我國醫(yī)用耗材制造水平與發(fā)達(dá)國家相比有不小的差距。少數(shù)幾個西方發(fā)達(dá)國家廠商掌控核心技術(shù)成為高端產(chǎn)品市

6、場的主導(dǎo)者，產(chǎn)品在我國占有很高市場率。經(jīng)濟(jì)學(xué)上表述為供給具備同一行業(yè)異質(zhì)產(chǎn)品且競爭者存在很大進(jìn)入障礙的市場屬于壟斷競爭市場。醫(yī)用耗材產(chǎn)品信息化技術(shù)的發(fā)展以及技術(shù)產(chǎn)業(yè)化轉(zhuǎn)移的高效率使醫(yī)院能夠享受科技進(jìn)步成果，同時信息技術(shù)價格形成過程不確定性也造成了醫(yī)用耗材產(chǎn)品的市場價格難以統(tǒng)一實現(xiàn)的困難。以信息技術(shù)為核心的醫(yī)用耗材市場價格的估算是一個難點，供需雙方的市場博弈往往以需求方妥協(xié)而被迫加大投資預(yù)算告終，供給方則在追求企業(yè)利潤最大化的經(jīng)營目標(biāo)下維持市場價格高居不下。因此，醫(yī)用耗材設(shè)備高端產(chǎn)品市場的壟斷競爭和技術(shù)價格剛性特征導(dǎo)致需求增長對價格的影響非常有限，此時醫(yī)用耗材市場供給價格缺乏彈性。三、國內(nèi)外規(guī)范

7、醫(yī)用耗材價格管理的經(jīng)驗借鑒（一）上海市醫(yī)用耗材價格管理辦法上海市于2003年對一次性使用和植入性醫(yī)用耗材，指經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)獲得注冊證的產(chǎn)品實行由市物價局會同市藥品監(jiān)督管理局認(rèn)定、調(diào)整和公布價格目錄。列入目錄的一次性使用和植入性醫(yī)用耗材實行政府指導(dǎo)價格管理。經(jīng)營者有權(quán)在政府制定的最高零售價格范圍內(nèi)制訂和調(diào)整其市場實際零售價格。上海市物價局是一次性使用和植入性醫(yī)用耗材的價格主管部門。凡銷售目錄產(chǎn)品，均由經(jīng)營者依據(jù)制造成本、費用等因素提出零售價格申報。上海市物價局委托上海醫(yī)用耗材行業(yè)協(xié)會對一次性使用和植入性醫(yī)用耗材進(jìn)行價格和品種編碼初審。品種編碼方法由市藥品監(jiān)督管理局按照目錄制訂。上海醫(yī)療器

8、械行業(yè)協(xié)會負(fù)責(zé)初步核定產(chǎn)品的最高零售價格，并上報上海市物價局，或?qū)ζ髽I(yè)作出說明。價格的計算公式為：（1）含稅出廠價（制造成本期間費用）÷（1銷售利潤率）×（1增值稅率）。（2）進(jìn)口產(chǎn)品的口岸價到岸價（C I F）×（1關(guān)稅率）×（1+增值稅率）+口岸地費用。（3）零售價格出廠價（或口岸價）×（1差別流通差率）。差別流通率根據(jù)實際情況制定。經(jīng)上海市物價局審定的一次性使用和植入性醫(yī)用耗材最高零售價格及執(zhí)行時間統(tǒng)一公布在上海價格信息（藥械專刊）上，本市所有經(jīng)營者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須遵照執(zhí)行。經(jīng)營者應(yīng)對所銷售的一次性使用和植入性醫(yī)用耗材實行明碼標(biāo)價。醫(yī)療機(jī)構(gòu)

9、應(yīng)當(dāng)向患者提供一次性使用和植入性醫(yī)用耗材的品種、價格等情況的查詢服務(wù)，并按相關(guān)規(guī)定向患者提供明細(xì)帳單。納入上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中招標(biāo)采購范圍的一次性使用和植入性醫(yī)用耗材，中標(biāo)后的市場零售價格由上海市物價局參照藥品招標(biāo)有關(guān)辦法制定。一次性使用和植入性醫(yī)用耗材的生產(chǎn)經(jīng)營者應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行本辦法的有關(guān)規(guī)定，并接受物價部門的監(jiān)督與檢查。（二）國外對醫(yī)用耗材價格管理辦法1.美國的醫(yī)用耗材價格管理模式美國是最早對醫(yī)用耗材實行管理的國家。美國食品和藥物管理局（F D A）將1938年版的食品藥品和化妝品法案（FDCA）管理延伸到醫(yī)用耗材，并在1968年制定控制放射衛(wèi)生和安全法案中規(guī)定了對放射性醫(yī)療器械管理的要求。之

10、后，又制定了一系列法案完善其法規(guī)體系。（1）質(zhì)量監(jiān)管政策及做法美國從1938年就開始對醫(yī)用耗材進(jìn)行監(jiān)管，并通過了聯(lián)邦食品、藥品和化妝品法。該法規(guī)用于確保安全、有效和標(biāo)簽真實的醫(yī)用耗材在美國銷售，這也是世界上第一部醫(yī)療器械法。到了1976年，F(xiàn) D A通過醫(yī)療器械修正案，加強(qiáng)了對醫(yī)用耗材產(chǎn)品安全性和有效性的監(jiān)管。醫(yī)用耗材的復(fù)雜性、風(fēng)險和收益程度變化很大，需要不同尺度的監(jiān)管。因此，F(xiàn) D A根據(jù)管理需要，把所有的醫(yī)用耗材分為3個監(jiān)管類別，從而保證醫(yī)用耗材安全性和有效性。FDA根據(jù)聯(lián)邦注冊簿上公布的醫(yī)用耗材分類，在16個醫(yī)學(xué)大類中大約有1700種器械的分類，其中45%是第一類，47%是第二類，8%是

11、第三類。F D A對第一類器械采取一般的監(jiān)管控制，它們具有對使用者最小的潛在危害和更為簡單的設(shè)計；第二類器械需要進(jìn)行特殊控制：它們僅依靠一般控制不足以確保其安全性和有效性，但是通過現(xiàn)有的方法可以降低潛在危險，確保安全性和有效性；第三類器械是指那些支持和維持人體生命和預(yù)防損害人類健康的或阻止疾病與傷害潛在、不合理風(fēng)險的，但是僅依靠一般和特殊控制不足以保證其安全性和有效性的醫(yī)用耗材。對這一類醫(yī)用耗材要實行上市前批準(zhǔn)等比較嚴(yán)格的監(jiān)管制度。1990年的安全醫(yī)療器械法增加了醫(yī)用耗材上市后的規(guī)范，包括質(zhì)量體系檢查、上市后監(jiān)督研究、器械跟蹤訪問和醫(yī)用耗材報告。（2）價格監(jiān)管政策及做法美國的醫(yī)用耗材價格以市場

12、形成為主，主要通過市場競爭，特別是各種醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的競爭形成。作為利益主體的保險公司，也并不是一味聽任醫(yī)用耗材價格上漲，而是積極采取各項應(yīng)對措施控制器械價格，例如在確定器械價格時，保險公司會主動與醫(yī)療器械公司討價還價，以最大限度壓低價格；在零售環(huán)節(jié)上，則鼓勵經(jīng)銷商通過必要的手段控制價格上漲。政府也可以通過與醫(yī)療器械公司協(xié)商器械的折扣給一些有實力的私營購買者開辟通道。衛(wèi)生保健管理組織（M C O）等相關(guān)組織主要通過以下方式影響價格：第一，從醫(yī)療器械公司一次性購買大批量的醫(yī)用耗材，以享受較高的折扣；第二，頒布醫(yī)用耗材目錄，規(guī)定某一領(lǐng)域只能使用較便宜的器械，迫使醫(yī)療器械公司為提高產(chǎn)品競爭力及進(jìn)入醫(yī)用

13、耗材目錄而降低價格。第三，倡導(dǎo)使用國內(nèi)模仿生產(chǎn)相同療效而價格低廉的器械。另外，健康醫(yī)療團(tuán)體（H M O）也是抑制器械價格的中流砥柱。健康醫(yī)療團(tuán)體實施徹底的醫(yī)療成本管理，按接受的醫(yī)療比例支付醫(yī)療費的健康保險，作為醫(yī)療成本管理的一環(huán)，H M O制定了針對醫(yī)師的使用特定器械的目錄，而醫(yī)療器械公司的器械能夠進(jìn)入該目錄將直接影響其銷量，所以任何先進(jìn)產(chǎn)品也只能應(yīng)該團(tuán)體要求而降價，以求進(jìn)入該目錄。美國的醫(yī)院內(nèi)部負(fù)責(zé)醫(yī)用耗材購買的部門直接與固定的醫(yī)用耗材批發(fā)企業(yè)聯(lián)系，簽訂購銷合同，定期進(jìn)貨，批發(fā)企業(yè)實行上門跟蹤服務(wù)，醫(yī)院只能賺取醫(yī)用耗材的差價，差價收入僅占醫(yī)院總收入很微弱的比例（5%左右）。2.日本的醫(yī)用耗材

14、價格管理（參照美國，全面監(jiān)管）日本實行的是“協(xié)調(diào)型市場經(jīng)濟(jì)或稱為社團(tuán)市場經(jīng)濟(jì)”，它的特點是注重經(jīng)濟(jì)關(guān)系的協(xié)調(diào)。日本政府在關(guān)注經(jīng)濟(jì)調(diào)控的同時，特別重視對價格的管理，他們一直將價格的穩(wěn)定作為實現(xiàn)經(jīng)濟(jì)增長的重要條件。制定頒布法律，并嚴(yán)格依法執(zhí)行是日本價格管理的一個顯著特點。日本政府參照美國的辦法對醫(yī)用耗材進(jìn)行監(jiān)管，醫(yī)用耗材的主管部門是厚生省，厚生省內(nèi)設(shè)醫(yī)療器械課，根據(jù)藥事法對醫(yī)用耗材進(jìn)行行政管理，并會同監(jiān)督指導(dǎo)課進(jìn)行質(zhì)量體系檢查。監(jiān)管主要包括上市前審批和由技術(shù)專家、管理專家組成的專業(yè)分會對醫(yī)用耗材的安全性、有效性進(jìn)行審查。日本參照美國的管理辦法制定了相應(yīng)的管理辦法，規(guī)定對類醫(yī)用耗材必須注冊，對類醫(yī)用

15、耗材必須進(jìn)行上市審批，并要求對植入醫(yī)用耗材進(jìn)行隨訪和保持紀(jì)錄。日本正在逐步對醫(yī)用耗材實行全面管理。3.歐盟醫(yī)用耗材價格管理（1）質(zhì)量監(jiān)管政策及做法為了適應(yīng)統(tǒng)一市場的需要，歐盟從1988年開始討論統(tǒng)一歐盟醫(yī)用耗材管理問題，目前已經(jīng)制訂了一套管理法規(guī)，主要用于產(chǎn)品上市前的審批等管理，而臨床試驗和上市后監(jiān)督管理仍然由歐盟各國自行負(fù)責(zé)。迄今為止，歐盟已經(jīng)發(fā)布了三個與醫(yī)用耗材有關(guān)的重要指令：第一，有源植入醫(yī)療器械指令（A I M D）這一指令針對通過電源或者其他能源起作用，器械手術(shù)后，全部或部分介入人體，留在體內(nèi)的產(chǎn)品。該指令要求所有有源植入醫(yī)用耗材，例如心臟起搏器、體內(nèi)給藥器械、除顫器等自1990年6

16、月20日開始認(rèn)證，取得C E標(biāo)志。在1994年12月31日以后沒有取得C E標(biāo)志的有源植入醫(yī)用耗材不能在歐盟市場上銷售。第二，醫(yī)療器械指令（A D D），該指令除源植入物醫(yī)用耗材和體外診斷器械外，幾乎所有的醫(yī)用耗材都屬于該指令管理范圍，包括無源植入物、外科器械、電子器械等器械。這些器械自1993年開始進(jìn)行C E認(rèn)證，1998年6月13日以后沒有C E標(biāo)志的產(chǎn)品不能在歐盟市場銷售。第三，體外診斷醫(yī)療器械指令（I V D D），這一指令恩對試劑產(chǎn)品、校準(zhǔn)物、質(zhì)控物、儀器、設(shè)備或系統(tǒng)等體外診斷醫(yī)用耗材。該指令要求體外診斷試劑和儀器自1998年開始認(rèn)證。歐盟對醫(yī)用耗材的管理也分為上市前管理、臨床試驗、

17、上市后管理。其中價格管理屬于上市后管理，歐盟在上市后管理方面沒有制定統(tǒng)一法規(guī)，仍然有各國主管部門負(fù)責(zé)。（2）價格監(jiān)管政策及做法以德國為例，德國在醫(yī)用耗材價格管理方面，較好地將市場機(jī)制的作用和政府、行業(yè)組織的必要管理相結(jié)合，與社會醫(yī)療保障體系、藥品流通體系形成有機(jī)結(jié)合的整體。德國主要通過以下幾個辦法控制價格：第一，實行醫(yī)療保險費用預(yù)算控制。為了降低醫(yī)療費用在國內(nèi)生產(chǎn)總值中的比例，法定保險公司每年都與要醫(yī)院進(jìn)行艱苦的討論，如果合同醫(yī)院、合同醫(yī)生超過了預(yù)算，保險公司就要從付給醫(yī)生的費用中扣除，如果節(jié)省了預(yù)算，則醫(yī)生可以從保險公司拿到額外的津貼。第二，統(tǒng)一規(guī)定部分醫(yī)用耗材的最高報銷限額，超過部分要由病

18、人自付。本條是在完善的醫(yī)療保險制度下才能夠奏效的，顯然不太適合我國。另外，德國大量的批發(fā)企業(yè)經(jīng)過多年的競爭合并，現(xiàn)在僅存17家較大的醫(yī)藥批發(fā)商，其中最大的5家批發(fā)商占到了市場份額的90%。德國規(guī)定批發(fā)商從生產(chǎn)廠家進(jìn)貨之后，只能直接供給藥店和醫(yī)院藥房，不能中間轉(zhuǎn)賣。這也可以有效的減少中間流通環(huán)節(jié)，方便監(jiān)督管理。4.其他國家醫(yī)用耗材的管理（1）加拿大的管理辦法加拿大對醫(yī)用耗材價格實行嚴(yán)格的管理，成立專門的價格審查委員會，直接指定和指導(dǎo)地方政府的管理價格。主要采取以下幾種方法：第一，分類管理。所有特定種類的醫(yī)用耗材價格都由政府制定，不同類別器械價格分別由聯(lián)邦政府制定和地方政府管理。第二，制定最高零售

19、價。政府規(guī)定不同廠家生產(chǎn)的醫(yī)用耗材執(zhí)行統(tǒng)一價格。廠家簽訂合同直銷醫(yī)院的價格可以低一些，因量而異。第三，采取比價法制定器械價格。具體原則是，價格不得高于國內(nèi)外同種產(chǎn)品的最高價，也不得高于同種用途的器械價格。另外，加拿大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)99%是公立醫(yī)院，1%是私立醫(yī)院。在醫(yī)療服務(wù)價格管理上，加拿大聯(lián)邦政府統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)療服務(wù)名稱和服務(wù)內(nèi)容，具體價格由省政府制定，這也有利于價格的監(jiān)督管理。（2）印度的管理辦法印度的醫(yī)用耗材行業(yè)與我國有不少相似之處，但是印度對醫(yī)療行業(yè)有更加嚴(yán)格的管理。印度設(shè)立專門的價格法令，并由定價局監(jiān)督。價格的確定只留下企業(yè)有限而合理的利潤空間，并且規(guī)定商業(yè)企業(yè)的利潤。（三）國外醫(yī)用耗材管理

20、對我國的啟示一些西方國家對醫(yī)用耗材的管理起步早，管理辦法比較成熟，政策法規(guī)比較完善，對我國的醫(yī)用耗材價格管理有很好的借鑒作用。第一，建立市場各主體之間的利益制衡機(jī)制。對于價格管理，除了嚴(yán)格執(zhí)行管理規(guī)定之外，發(fā)達(dá)國家一般都會引入市場機(jī)制，讓保險公司、醫(yī)院等平等的市場主體來相互制約，達(dá)到降低價格的目的。第二，西方發(fā)達(dá)國家的價格醫(yī)用耗材監(jiān)管政策十分嚴(yán)格。為了保證行業(yè)的健康和有序發(fā)展，避免惡性競爭以及不良事件的發(fā)生，歐盟國家對行業(yè)的準(zhǔn)入、產(chǎn)品的審批都做了嚴(yán)苛的限制。第三，對醫(yī)用耗材行業(yè)的整合和重組，減少小企業(yè)的數(shù)量可以極大的減少無序競爭和不正當(dāng)競爭，減小監(jiān)督管理難度。此外，一些國家對廠家的定價、經(jīng)銷商

21、的加價率等也做了嚴(yán)格的規(guī)定，并嚴(yán)格限制流通次數(shù)，這對減少流通費用虛高有極大的作用。四、規(guī)范醫(yī)用耗材價格管理的思路和政策建議醫(yī)用耗材價格的虛高及其費用的快速增長，突出反映了醫(yī)用耗材價格形成機(jī)制的不合理和價格監(jiān)督管理的缺失。為此，針對醫(yī)用耗材購銷環(huán)節(jié)存在的不規(guī)范價格行為，政府應(yīng)當(dāng)完善宏觀調(diào)控職能，將醫(yī)用耗材價格納入政府價格控制和管理，對其價格進(jìn)行必要的國家干預(yù)。醫(yī)用耗材價格的控制和管理是一項系統(tǒng)工程，在醫(yī)用耗材的生產(chǎn)、經(jīng)營和銷售使用環(huán)節(jié)都需要全過程的協(xié)調(diào)和控制。加強(qiáng)醫(yī)用耗材價格監(jiān)管，需要選擇正確的路徑和方法。長期以來，醫(yī)用耗材不在政府定價范疇內(nèi)，醫(yī)用耗材價格基本是靠市場調(diào)節(jié)，由買賣雙方協(xié)商定價，隨

22、意性很大。為此，政府要對醫(yī)用耗材價格實施系統(tǒng)管理。只有強(qiáng)化政府責(zé)任，加強(qiáng)醫(yī)用耗材價格監(jiān)管，規(guī)范市場主體價格行為，實行政府調(diào)控和市場調(diào)節(jié)，建立科學(xué)合理的醫(yī)用耗材價格形成機(jī)制，才能有效地解決醫(yī)用耗材價格虛高問題，切實減輕人們的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，構(gòu)建社會主義和諧社會。（一）規(guī)范醫(yī)用耗材價格管理的總體思路規(guī)范醫(yī)用耗材價格管理的總體思路是：深入貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀，從我國國情出發(fā)，借鑒國際有益經(jīng)驗，強(qiáng)化政府責(zé)任，運用價格杠桿，實行政府調(diào)控與市場調(diào)節(jié)相結(jié)合，促進(jìn)醫(yī)用耗材價格客觀反映市場供求的情況和生產(chǎn)服務(wù)成本的變化，加強(qiáng)醫(yī)用耗材流通和銷售使用環(huán)節(jié)價格的控制和管理，建立科學(xué)合理的醫(yī)用耗材價格形成機(jī)制，健全醫(yī)用耗材

23、價格監(jiān)測體系，促進(jìn)醫(yī)用耗材價格形成過程公開化、透明化，規(guī)范醫(yī)用耗材市場主體的價格行為，切實減輕人民群眾的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，維護(hù)人民群眾的合法權(quán)益。（二）推進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制改革我國衛(wèi)生事業(yè)是政府實行一定福利政策的社會公益事業(yè)，醫(yī)藥定價需要體現(xiàn)社會公平原則、社會福利原則和社會效益原則。合理的醫(yī)藥價格是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)總量與結(jié)構(gòu)、優(yōu)化衛(wèi)生資源配置、理順醫(yī)患關(guān)系、引導(dǎo)患者需求的重要條件。因此，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加快醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，適應(yīng)人們?nèi)找嬖鲩L的醫(yī)藥衛(wèi)生需求，是全面建設(shè)小康社會和構(gòu)建社會主義和諧社會的一項重大任務(wù)。我國新醫(yī)改方案指出，在醫(yī)藥體制改革中，政府要強(qiáng)化責(zé)任和投入，堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益

24、性質(zhì)，完善國民健康政策，健全制度體系，加強(qiáng)監(jiān)督管理。從本課題的調(diào)查分析來看，醫(yī)用耗材價格偏高不是一個單純的現(xiàn)象，降低醫(yī)用耗材價格應(yīng)當(dāng)從政策上、制度上進(jìn)行改革。只有對相關(guān)機(jī)制、配套體制進(jìn)行協(xié)調(diào)改革，才能避免引發(fā)新的矛盾或者出現(xiàn)太大的改革阻力，才能解決醫(yī)用耗材價格虛高問題。因此，要加強(qiáng)政府責(zé)任，加大政府投入，逐步將公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入補(bǔ)償渠道改為服務(wù)收費和財政補(bǔ)助兩個渠道，即逐步取消公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品和醫(yī)用耗材加成收入，加大服務(wù)收費和財政補(bǔ)助。此部分改革已經(jīng)納入國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案，將在2009年-2011年逐步推進(jìn)。只有通過構(gòu)建政府主導(dǎo)型的醫(yī)療模式，加大對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財政投入，推

25、動公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為醫(yī)療服務(wù)體系的主體，才能體現(xiàn)衛(wèi)生事業(yè)的社會公益性，形成普惠制、低收費的醫(yī)療體制。（三）建立科學(xué)合理的醫(yī)用耗材價格形成機(jī)制多年以來，我國在治理藥品價格虛高方面推出了一系列行之有效的政策和措施。解決醫(yī)用耗材價格虛高問題，可以借鑒這些政策和措施，加強(qiáng)醫(yī)用耗材價格監(jiān)控和管理，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，通過貫徹標(biāo)本兼治、綜合治理的方針，在分析和評價現(xiàn)行醫(yī)用耗材價格的基礎(chǔ)上，確定合理的醫(yī)用耗材價格水平，建立科學(xué)合理的醫(yī)用耗材價格形成機(jī)制。1.制定醫(yī)用耗材價格管理目錄制定醫(yī)用耗材價格管理目錄，應(yīng)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實踐中價格高、使用量大和價格波動大的醫(yī)用耗材列入管理目錄，列入管理目錄的產(chǎn)品應(yīng)包括品牌、廠

26、家、規(guī)格等項目。逐步縮小醫(yī)療項目外單獨收費的高值醫(yī)用耗材產(chǎn)品范圍，對確定單獨收費的高值醫(yī)用耗材產(chǎn)品建立統(tǒng)一目錄進(jìn)行管理。2.實行政府指導(dǎo)價管理參照藥品價格管理模式，對列入價格監(jiān)管目錄的醫(yī)用耗材產(chǎn)品實行政府指導(dǎo)價管理。通過設(shè)計管理模式和計算公式，給予進(jìn)入目錄的產(chǎn)品合理的政府指導(dǎo)價格。對實行政府指導(dǎo)價的醫(yī)用耗材產(chǎn)品，其生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)在不突破政府規(guī)定指導(dǎo)價和流通差價率的前提下，可根據(jù)市場競爭情況自主確定該醫(yī)用耗材產(chǎn)品的購銷價格。3.建立醫(yī)用耗材目錄的遴選和調(diào)整管理機(jī)制實行政府動態(tài)管理，制定醫(yī)用耗材價格目錄的遴選和管理辦法，對醫(yī)用耗材價格目錄實行定期調(diào)整和更新。為此，要根據(jù)醫(yī)用耗材產(chǎn)品的用途、特性賦予其

27、標(biāo)準(zhǔn)化的名稱，做好現(xiàn)有的絕大部分醫(yī)用耗材的歸類工作，以便于政府對醫(yī)用耗材進(jìn)行有效的監(jiān)管，同時也便于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)工作者管理使用。4.建立全省統(tǒng)一的醫(yī)用耗材定價收費系統(tǒng)根據(jù)醫(yī)用耗材價格管理目錄，建立全省統(tǒng)一的醫(yī)用耗材收費定價系統(tǒng)。要對目錄中的醫(yī)用耗材進(jìn)行條碼管理，制定指導(dǎo)價格。與此同時，要根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的歷年購銷記錄和成本變動情況，經(jīng)過醫(yī)藥專家委員會的評審，定期更新醫(yī)用耗材目錄中產(chǎn)品的政府指導(dǎo)價格，規(guī)范醫(yī)用耗材價格行為。5.限定高值醫(yī)用耗材的最高招標(biāo)報價解決高值醫(yī)用耗材費用過快增長，可借鑒藥品實行最高零售限價政策的辦法，管理高值醫(yī)用耗材的招標(biāo)報價。在區(qū)分不同經(jīng)營模式企業(yè)的基礎(chǔ)上，制定高值醫(yī)用耗材的

28、最高招標(biāo)報價。一是對分銷企業(yè)，規(guī)定其價格不得超過報關(guān)價格的一定比例；二是對一級經(jīng)銷企業(yè)，規(guī)定其價格不得超過報關(guān)價格加企業(yè)合理成本的一定比例。應(yīng)當(dāng)看到，在高值醫(yī)用耗材同類產(chǎn)品中，進(jìn)口產(chǎn)品與國產(chǎn)產(chǎn)品無論在材料或價格方面仍存在一定差距，只要有效地控制高值醫(yī)用耗材進(jìn)口產(chǎn)品的價格，其同類國產(chǎn)產(chǎn)品價格就可以得到控制。就限制供應(yīng)商的招標(biāo)報價而言，也具有較高的可操作性?？赏ㄟ^進(jìn)口高值醫(yī)用耗材的報關(guān)價格和相關(guān)稅費信息，核定國內(nèi)代理商的行業(yè)運行成本水平和合理利潤空間?？刂聘咧滇t(yī)用耗材費用過快增長，還可借鑒香港、臺灣地區(qū)的做法，向全球公開招標(biāo)采購高值醫(yī)用耗材。從國際衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域改革與發(fā)展的趨勢來看，政府面臨的挑戰(zhàn)是

29、在衛(wèi)生服務(wù)管理與供給方面如何有效地控制成本，利用有限的衛(wèi)生資源，保障衛(wèi)生服務(wù)效果惠及全社會。香港、臺灣地區(qū)政府建立醫(yī)藥評價系統(tǒng)，醫(yī)保局代表政府，建立醫(yī)藥采購談判協(xié)商機(jī)制，必要時向全球招標(biāo)采購醫(yī)藥產(chǎn)品。目前我國醫(yī)療付費方式由社會醫(yī)療保險、公費醫(yī)療、個人自費等構(gòu)成。加強(qiáng)醫(yī)用耗材價格管理，可從我國實際國情出發(fā)，借鑒發(fā)達(dá)地區(qū)的有益經(jīng)驗，建立適合我國目前經(jīng)濟(jì)、社會發(fā)展水平的基本醫(yī)療服務(wù)購買模式。社會醫(yī)療保險部門代表政府負(fù)責(zé)醫(yī)藥付費，政府價格主管部門負(fù)責(zé)實施高值醫(yī)用耗材采購談判協(xié)商制度，向全球招標(biāo)采購高值醫(yī)用耗材，并公開發(fā)布高值醫(yī)用耗材招標(biāo)采購信息。6.醫(yī)用耗材實行集中采購建立全省統(tǒng)一的醫(yī)用耗材集中采購系

30、統(tǒng)，衛(wèi)生廳、藥監(jiān)局、物價局協(xié)調(diào)管理，制訂統(tǒng)一的醫(yī)用耗材集中采購規(guī)范，在全省范圍內(nèi)實行統(tǒng)一的醫(yī)用耗材集中采購。凡列入監(jiān)管目錄的醫(yī)用耗材均應(yīng)參加政府組織的集中采購。通過政府干預(yù)，構(gòu)建醫(yī)用耗材流通資金鏈，以減少醫(yī)用耗材流通環(huán)節(jié)，壓縮流通環(huán)節(jié)的不合理利潤空間，減輕患者的不合理醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。7.逐步降低、取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)用耗材進(jìn)價加成比率政府應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運行成本、收入以及支出等情況的調(diào)查審核工作，建立成本約束機(jī)制，改革現(xiàn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材順加差率銷售的規(guī)定，對現(xiàn)有的差比價規(guī)則進(jìn)行重新審定，降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)用耗材實際加價比率。在推進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制改革、加大政府投入后，政府應(yīng)適時取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)用耗

31、材進(jìn)價加成比率，以遏制不正當(dāng)競爭行為，抑制醫(yī)用耗材價格的不合理上漲。8.規(guī)范政府管理醫(yī)用耗材價格的程序規(guī)范政府管理醫(yī)用耗材價格的程序，應(yīng)包括醫(yī)用耗材價格的調(diào)查監(jiān)測、成本監(jiān)審、價格審核、專家評審、社會公示和公告發(fā)布。可借鑒發(fā)達(dá)國家的價格監(jiān)管經(jīng)驗，采用以病種費用為基礎(chǔ)、多種收費制度相結(jié)合的辦法，控制醫(yī)療費用不合理上漲，克服或彌補(bǔ)市場失靈。（四）完善醫(yī)用耗材價格監(jiān)管機(jī)制建立科學(xué)合理的醫(yī)用耗材價格形成機(jī)制，要著力加強(qiáng)對醫(yī)用耗材購銷環(huán)節(jié)的價格監(jiān)管，消除這些環(huán)節(jié)中存在的不規(guī)范價格行為，發(fā)揮價格杠桿作用，正確引導(dǎo)生產(chǎn)者和經(jīng)營者的醫(yī)療價格行為。1.建立醫(yī)用耗材購銷價格備案制度對列入價格監(jiān)管目錄的醫(yī)用耗材產(chǎn)品實

32、行登記備案制度，要求生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期（如每年一月份）或在其產(chǎn)品價格發(fā)生變化時，向政府價格主管部門報備其醫(yī)用耗材產(chǎn)品的出廠價、批發(fā)價、到岸價和銷售價等，主動接受政府和社會的監(jiān)督。2.建立醫(yī)用耗材購銷價格公示制度由政府指定價格監(jiān)測網(wǎng)站，通過價格監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)實施這一制度化建設(shè)。公開醫(yī)用耗材價格信息，公示醫(yī)用耗材產(chǎn)品購銷價格，強(qiáng)化社會監(jiān)督的作用。3.建立醫(yī)用耗材購銷價格監(jiān)測制度政府對列入醫(yī)用耗材價格監(jiān)管目錄的產(chǎn)品進(jìn)行定期分析，必要時組織力量對有關(guān)醫(yī)用耗材購銷價格開展專項調(diào)查；收集醫(yī)用耗材的國外價格信息，并在價格監(jiān)測網(wǎng)站上發(fā)布這些價格信息，引導(dǎo)醫(yī)用耗材產(chǎn)銷各方掌握合理的產(chǎn)品價格信息；增加價格

33、透明度，給予消費者對醫(yī)用耗材價格的知情權(quán)和選擇權(quán)。4.加強(qiáng)醫(yī)用耗材購銷價格監(jiān)督檢查政府價格主管部門要加強(qiáng)價格法律和政策的宣傳，建立政府監(jiān)督、行業(yè)監(jiān)督和群眾監(jiān)督相結(jié)合的價格監(jiān)督機(jī)制，加大對醫(yī)用耗材價格的監(jiān)督檢查力度。在做好日常監(jiān)督檢查的基礎(chǔ)上，根據(jù)實際情況組織專項監(jiān)督檢查，對不執(zhí)行價格干預(yù)措施的經(jīng)營者，按照價格違法行為行政處罰規(guī)定予以嚴(yán)肅查處。（五）建立醫(yī)用耗材購銷價格網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測平臺治理醫(yī)用耗材價格虛高，亟需政府價格主管部門利用現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)平臺，建立政府主導(dǎo)下的醫(yī)用耗材監(jiān)管平臺、醫(yī)用耗材集中采購與交易平臺，以及權(quán)威、全面的醫(yī)用耗材價格查詢渠道。1.建立權(quán)威、全面的醫(yī)用耗材監(jiān)管平臺政府價格主管部門要利

34、用現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)平臺，組建醫(yī)用耗材價格信息數(shù)據(jù)庫，發(fā)布醫(yī)用耗材價格信息，公示醫(yī)用耗材產(chǎn)品購銷價格，公告價格備案信息。通過向社會公開醫(yī)用耗材價格信息，發(fā)揮價格引導(dǎo)作用，促進(jìn)醫(yī)用耗材價格回歸正常水平。2.建立醫(yī)用耗材網(wǎng)絡(luò)集中采購與交易平臺建立這一平臺，政府鼓勵生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接上網(wǎng)采購與交易醫(yī)用耗材，減少中間流通環(huán)節(jié)，降低交易成本。通過這一平臺的運作，實施具體的監(jiān)管措施，對醫(yī)用耗材產(chǎn)銷企業(yè)進(jìn)行有效的價格監(jiān)管。加強(qiáng)企業(yè)的社會責(zé)任，約束醫(yī)用耗材流通環(huán)節(jié)的不規(guī)范促銷行為，減少醫(yī)用耗材經(jīng)銷商的尋租空間。3.建立權(quán)威、全面的醫(yī)用耗材價格網(wǎng)絡(luò)查詢渠道在醫(yī)用耗材特別是高值醫(yī)用耗材市場，進(jìn)口產(chǎn)品的國內(nèi)外價格差異很

35、大。政府應(yīng)建立權(quán)威、全面的醫(yī)用耗材價格網(wǎng)絡(luò)查詢渠道，搜集醫(yī)用耗材特別是高值醫(yī)用耗材的國外價格信息，包括國外同類或同品牌高值醫(yī)用耗材的價格信息。通過網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管平臺向社會發(fā)布這些信息，對醫(yī)用耗材的經(jīng)銷商以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成強(qiáng)大的社會壓力。（六）完善醫(yī)用耗材集中采購制度實行醫(yī)用耗材集中采購，是加強(qiáng)醫(yī)用耗材流通環(huán)節(jié)和銷售使用環(huán)節(jié)價格控制和管理的重要保障。1.合理確定醫(yī)用耗材集中采購的范圍政府應(yīng)對所有列入醫(yī)用耗材價格監(jiān)管目錄的醫(yī)用耗材產(chǎn)品實行集中采購，并逐步將集中采購產(chǎn)品擴(kuò)大到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全部醫(yī)用耗材產(chǎn)品。規(guī)定醫(yī)用耗材集中采購的運作管理辦法，在醫(yī)用耗材集中采購過程中要使用規(guī)范的名稱，同時要減少使用醫(yī)用耗材套餐的

36、集中采購，以避免不必要的浪費。2.合理確定醫(yī)用耗材集中采購的價格價格是醫(yī)用耗材集中采購的重要參考依據(jù)，也是解決看病貴問題的因素之一。合理確定醫(yī)用耗材集中采購的價格，應(yīng)堅持質(zhì)量第一、價格優(yōu)先的原則，適時調(diào)整評標(biāo)方法的權(quán)重，既要重價格，又要重質(zhì)量和品牌，在確保質(zhì)量的前提下，穩(wěn)步降低醫(yī)用耗材價格。3.加強(qiáng)醫(yī)用耗材集中采購各個環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查加強(qiáng)醫(yī)用耗材集中采購的監(jiān)督檢查，包括采用公開招標(biāo)的方式遴選供應(yīng)商、與入圍的供應(yīng)商進(jìn)行競爭性談判等，有效減少醫(yī)用耗材中間流通環(huán)節(jié)，應(yīng)對生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)與政府的價格博弈，促進(jìn)醫(yī)用耗材集中采購過程中“最優(yōu)價格”，即最低價格的產(chǎn)生。4.實行醫(yī)用耗材集中采購全過程信息公開在

37、價格監(jiān)測網(wǎng)站發(fā)布醫(yī)用耗材集中采購信息以及規(guī)定要求，做到全過程信息公開。利用現(xiàn)代信息技術(shù)，切斷醫(yī)用耗材經(jīng)銷商與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的不正當(dāng)經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系，引導(dǎo)企業(yè)合理確定醫(yī)用耗材產(chǎn)品價格，指導(dǎo)患者合理選擇使用醫(yī)用耗材。（七）積極推行按病種收費制度醫(yī)療服務(wù)項目是構(gòu)成醫(yī)療服務(wù)價格的基本元素，是計算醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品價格的基礎(chǔ)。而醫(yī)療服務(wù)項目成本核算，則是醫(yī)療服務(wù)合理定價的必要手段和重要依據(jù)。作為促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行成本內(nèi)部控制的有效手段，按病種收費制度目前已經(jīng)得到越來越多的國家和地區(qū)的認(rèn)可和接受。按病種收費是以病種為成本核算對象，按病種所需診療服務(wù)項目成本和服務(wù)量的計算來歸集成本費用的方法。由于病種繁多、人體特異性以及

38、醫(yī)療行為不規(guī)范等因素會影響病種的成本核算，因此，推行按病種收費制度有利于建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療成本內(nèi)部控制機(jī)制、規(guī)范醫(yī)療收費項目和收費標(biāo)準(zhǔn)。1.推行按病種收費制度推行按病種收費制度，應(yīng)規(guī)范病種的服務(wù)內(nèi)容，制定病種的診療行為準(zhǔn)則，組織有關(guān)專家制定常見病、多發(fā)病的診療常規(guī)，在此基礎(chǔ)上制定區(qū)別不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的按病種收費標(biāo)準(zhǔn)。推行按病種收費制度，應(yīng)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療服務(wù)項目中必須使用的醫(yī)用耗材合并計入病種收費，即醫(yī)用耗材費用應(yīng)包含在該醫(yī)療服務(wù)項目之中，不得另行向患者收取材料費用，以控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)用耗材銷售使用行為。2.確定按病種收費標(biāo)準(zhǔn)確定按病種收費的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)當(dāng)是包括從患者入院到出院期間的治療費、檢查

39、費、手術(shù)費、材料費、藥品費以及住院費等在內(nèi)的費用總和。醫(yī)療服務(wù)是準(zhǔn)公共產(chǎn)品，在缺乏充分競爭和成本約束的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有動力降低成本，反而可以通過增加成本來提高價格。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療項目中常規(guī)使用的醫(yī)用耗材應(yīng)納入該項目成本之中，實施按病種收費制度。3.確定同一病種不同檔次的收費標(biāo)準(zhǔn)同一病種因人體差異、輕重緩急等因素的影響而形成治療方式、選材用藥的不同，因此，有必要確定同一病種不同檔次的收費標(biāo)準(zhǔn)。通過專家委員會的評審，在臨床路徑的基礎(chǔ)上，對同一病種不同檔次的標(biāo)準(zhǔn)化診斷、治療和用藥作出規(guī)范化的定價，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理選用價廉效優(yōu)的藥品和材料，避免提供過多的不必要的醫(yī)療服務(wù)項目。這有利于政府和

40、患者監(jiān)控醫(yī)療收費價格，有利于促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控制成本，也有助于抑制醫(yī)療機(jī)構(gòu)中重復(fù)檢查、重復(fù)治療、重復(fù)計費和提供過度醫(yī)療服務(wù)等行為的發(fā)生，增強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)的可比性，強(qiáng)化醫(yī)療成本費用的管理。（八）加強(qiáng)醫(yī)用耗材價格內(nèi)部管理公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運作目標(biāo)是治病救人，體現(xiàn)社會公益性質(zhì)。隨著市場經(jīng)濟(jì)的不斷深入，醫(yī)療費用快速增長問題成為患者和社會關(guān)注的焦點。如何加強(qiáng)價格管理是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理的重要內(nèi)容，這其中包括加強(qiáng)醫(yī)用耗材的準(zhǔn)入管理、采購管理和使用管理。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)以高度的社會責(zé)任感，加強(qiáng)醫(yī)用耗材價格內(nèi)部管理，通過提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運行效率，增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)效益。1.完善臨床診療規(guī)范完善臨床診療規(guī)范，包括醫(yī)用耗材在內(nèi)的臨床診療項目，采取適宜技術(shù)，避免過度治