職業(yè)衛(wèi)生相關(guān)表格

1、附表一 用人單位基本情況匯總一覽表企業(yè)名稱 組織機(jī)構(gòu)代碼-注冊(cè)地址工作場(chǎng)所地址法定代表人聯(lián)系電話所屬行業(yè)登記注冊(cè)類(lèi)型企業(yè)規(guī)模從業(yè)人員數(shù)(人)接觸職業(yè)病危害因素人數(shù)(人)合同告知職業(yè)病危害人數(shù)(人)女職工人（人）外協(xié)工人數(shù)（人）農(nóng)民工人（人）建立職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案人數(shù)(人)職業(yè)病危害作業(yè)崗位數(shù)(個(gè))設(shè)置警示標(biāo)識(shí)崗位數(shù)(個(gè))應(yīng)職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)人數(shù)(人)實(shí)際職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)人數(shù)(人)專職職業(yè)衛(wèi)生管理人數(shù)(人)兼職職業(yè)衛(wèi)生管理人數(shù)(人)應(yīng)職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)項(xiàng)目數(shù)(個(gè))實(shí)際職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)項(xiàng)目數(shù)(個(gè))應(yīng)職業(yè)病危害控制效果評(píng)價(jià)項(xiàng)目數(shù)(個(gè))實(shí)際職業(yè)病危害控制效果評(píng)價(jià)項(xiàng)目數(shù)(個(gè))職業(yè)病危害申報(bào)已申報(bào)未申報(bào)主要負(fù)責(zé)人職業(yè)衛(wèi)

2、生培訓(xùn)已培訓(xùn)未培訓(xùn)應(yīng)職業(yè)健康檢查人數(shù)(人)實(shí)際職業(yè)健康檢查人數(shù)(人)崗前在崗離崗崗前在崗離崗新發(fā)職業(yè)病病例數(shù)(人)累計(jì)職業(yè)病病例數(shù)(人)合計(jì)塵肺職業(yè)中毒噪聲聾職業(yè)性皮膚病合計(jì)塵肺職業(yè)中毒噪聲聾職業(yè)性皮膚病職業(yè)病危害因素接觸人數(shù)(人)檢測(cè)點(diǎn)數(shù)（個(gè))達(dá)標(biāo)點(diǎn)數(shù)(個(gè))1.粉塵(小計(jì))FC(1)矽塵FC12.化學(xué)毒物(小計(jì))HX(1)鉛HX13.物理因素(小計(jì))WL(1)高溫WL14.生物因素(小計(jì))SW(1)炭疽桿菌SW1填表人： 部門(mén)負(fù)責(zé)人： 主要負(fù)責(zé)人： 填表時(shí)間： 年 月 日注：1）本表記錄用人單位基本情況，每年1月份填寫(xiě)，所填內(nèi)容為上一年度數(shù)據(jù)； 2）所屬行業(yè)按國(guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè)分類(lèi)（GB/T475

3、4-2011）填寫(xiě)至小類(lèi);3）企業(yè)規(guī)模按國(guó)家統(tǒng)計(jì)局關(guān)于印發(fā)統(tǒng)計(jì)上大中小微型企業(yè)劃分辦法的通知（國(guó)統(tǒng)字201175號(hào)）填寫(xiě)；4）從業(yè)人員包括正式工、合同工、臨時(shí)工和勞務(wù)派遣工;外協(xié)工是指通過(guò)勞務(wù)派遣或承包單位到本單位從事生產(chǎn)、檢修、工程建設(shè)、服務(wù)等作業(yè)人員；5）職業(yè)病危害因素檢測(cè)和職業(yè)健康檢查是指由取得國(guó)家認(rèn)可資質(zhì)的職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行的檢測(cè)和檢查；6）主要負(fù)責(zé)人是指董事長(zhǎng)、經(jīng)理、廠（礦）長(zhǎng)（含實(shí)際控制人）、站長(zhǎng)等。組成姓名性別所在部門(mén)職務(wù)職稱專/兼職是否經(jīng)過(guò)安監(jiān)部門(mén)職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)電話備注主要負(fù)責(zé)人分管負(fù)責(zé)人部門(mén)負(fù)責(zé)人具體負(fù)責(zé)人管理人員表1-1 職業(yè)衛(wèi)生管理人員一覽表 填表時(shí)間： 年 月 日注

4、：本表記錄用人單位職業(yè)衛(wèi)生管理人員基本情況，人員變化時(shí)本表應(yīng)重新填寫(xiě)并同調(diào)整前表格一并存檔。 7 表2-1 職業(yè)衛(wèi)生管理制度、操作規(guī)程一覽表序號(hào)管理制度、操作規(guī)程名稱實(shí)施時(shí)間實(shí)施部門(mén)備注一職業(yè)病防治計(jì)劃和實(shí)施方案二職業(yè)衛(wèi)生管理制度1職業(yè)病危害防治責(zé)任制度2職業(yè)病危害警示與告知制度3職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)制度4職業(yè)病防治宣傳教育培訓(xùn)制度5職業(yè)病防護(hù)設(shè)施維護(hù)檢修制度6職業(yè)病防護(hù)用品管理制度7職業(yè)病危害因素監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)管理制度8建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”管理制度9勞動(dòng)者職業(yè)健康監(jiān)護(hù)及其檔案管理制度10職業(yè)病危害事故處置與報(bào)告制度11職業(yè)病危害應(yīng)急救援與管理制度12其它職業(yè)衛(wèi)生管理制度三崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程

5、1XXX崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程 注：1）本表記錄用人單位職業(yè)衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程，每年度的職業(yè)病防治計(jì)劃和實(shí)施方案應(yīng)及時(shí)歸檔； 2）崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程可與其他操作規(guī)程合并，但內(nèi)容必須有職業(yè)病防護(hù)設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施和個(gè)人防護(hù)用品操作的相關(guān)規(guī)定。表22 職業(yè)病防治法律、法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、文件一覽表序號(hào)來(lái)發(fā)文日 期職業(yè)衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、文件名稱編號(hào)實(shí)施時(shí)間發(fā)布部門(mén) 備注注：1）本表記錄用人單位收集的職業(yè)病防治法律、法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和文件，文件包括上級(jí)機(jī)關(guān)發(fā)文和企業(yè)發(fā)文；2）發(fā)布部門(mén)是指發(fā)文機(jī)關(guān)或企業(yè)發(fā)文部門(mén)。示例：鑄件打磨噴漆車(chē)間職業(yè)病危害因素：噪聲職業(yè)病危害因素：噪聲職業(yè)病危害因

6、素：砂輪磨塵、噪聲職業(yè)病危害因素：甲苯、二甲苯、高溫 噴漆鑄件鉆孔與孔位絲攻鉆床鑄件整形鑄件砂輪打磨砂輪機(jī)：8臺(tái)工藝過(guò)程中存在的職業(yè)病危害因素：打磨：砂輪磨塵、噪聲 鑄件整形：噪聲 鑄件沖孔：噪聲 噴漆：甲苯、二甲苯、高溫表3-1 生產(chǎn)工藝流程圖注：1）本圖為生產(chǎn)工藝流程圖示例。用人單位應(yīng)根據(jù)本單位實(shí)際繪制工藝流程圖，注明存在職業(yè)病危害因素的環(huán)節(jié)或部位； 2）生產(chǎn)工藝流程圖按產(chǎn)品或車(chē)間流程繪制； 3）生產(chǎn)工藝流程用方框標(biāo)明工藝、裝置和設(shè)備的名稱，用箭頭標(biāo)明工藝流程； 4）生產(chǎn)工藝發(fā)生變化及時(shí)更新生產(chǎn)工藝流程圖，并將變化前工藝流程圖一并歸檔。表32 職業(yè)病危害因素清單、崗位分布及人員接觸情況表部

7、門(mén)/車(chē)間崗位名稱序號(hào)姓名性別粉塵名稱及接觸時(shí)間化學(xué)毒物名稱及接觸時(shí)間物理因素名稱及接觸時(shí)間其他危害因素名稱及接觸時(shí)間123合計(jì)崗位數(shù)：人數(shù)：-種類(lèi)數(shù)：人數(shù)：種類(lèi)數(shù)：人數(shù)：種類(lèi)數(shù)：人數(shù)：種類(lèi)數(shù)：人數(shù)：123合計(jì)崗位數(shù)：人數(shù)：-種類(lèi)數(shù)：人數(shù)：種類(lèi)數(shù)：人數(shù)：種類(lèi)數(shù)：人數(shù)：種類(lèi)數(shù)：人數(shù)：總計(jì)崗位數(shù)：總?cè)藬?shù)：種類(lèi)數(shù)：人數(shù)：種類(lèi)數(shù)：人數(shù)：種類(lèi)數(shù)：人數(shù)：種類(lèi)數(shù)：人數(shù)： 填表人： 部門(mén)負(fù)責(zé)人：注：1）本表記錄用人單位職業(yè)病危害因素及崗位分布、人員接觸情況，每年1月份填寫(xiě)，內(nèi)容為上年度數(shù)據(jù)； 2）接觸時(shí)間是指每個(gè)班接觸時(shí)間，以小時(shí)計(jì)，可在危害因素種類(lèi)后以括號(hào)內(nèi)的數(shù)字表示，如矽塵（6）； 3）合計(jì)是指一個(gè)部門(mén)或車(chē)

8、間匯總情況，總計(jì)是指用人單位匯總情況； 4）其他危害因素是指生物因素、放射性危害因素等； 5）崗位人員變動(dòng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)將變動(dòng)情況填入表3-3。表33 人 員 變 動(dòng) 表姓名性別部門(mén)/車(chē)間現(xiàn)崗位原崗位（單位）調(diào)入/調(diào)出時(shí)間備注注：本表記錄用人單位各崗位人員每年變動(dòng)情況。本表應(yīng)和表3-2一并存放歸檔。 8 表34 產(chǎn)生職業(yè)病危害的設(shè)備、材料及警示標(biāo)識(shí)一覽表序號(hào)設(shè)備、材料名稱生產(chǎn)或供貨單位用量/產(chǎn)量（噸年）主要成分可能產(chǎn)生的職業(yè)病危害因素使用的作業(yè)場(chǎng)所用途有無(wú)中文說(shuō)明書(shū)警示標(biāo)識(shí)設(shè)置種類(lèi)及數(shù)量 填表人： 部門(mén)負(fù)責(zé)人： 注：1）本表記錄用人單位產(chǎn)生職業(yè)病危害的設(shè)備、材料，材料是指各種原輔材料及產(chǎn)品、副產(chǎn)品

9、和中間產(chǎn)品；2）設(shè)備、材料名稱按工藝流程順序填寫(xiě)，先填設(shè)備，后填材料； 3）產(chǎn)量的單位可根據(jù)企業(yè)實(shí)際情況填寫(xiě)；4）警示標(biāo)識(shí)設(shè)置種類(lèi)是指“圖形標(biāo)識(shí)”、“警示線”、“警示語(yǔ)句”、“告知卡”等，詳見(jiàn)GBZ158-2003。 20 表41 主要職業(yè)病防護(hù)設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施配置表序號(hào)設(shè)施名稱型號(hào)固定資產(chǎn)原值（萬(wàn)元）使用車(chē)間崗 位用途生產(chǎn)廠家啟用時(shí)間使用狀態(tài) 填表人： 部門(mén)負(fù)責(zé)人： 注：1）本表記錄用人單位職業(yè)病防護(hù)設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施配置情況，按工藝流程順序填寫(xiě)； 2）使用狀態(tài)是指正常、異常、停用等狀態(tài)；3）如配置發(fā)生變化應(yīng)重新填寫(xiě)，并與變化前配置表一并歸檔。表42 職業(yè)病防護(hù)設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施檢修/維護(hù)

10、/更換匯總表序號(hào)檢修/維護(hù)/更換部門(mén)檢修/維護(hù)/更換時(shí)間設(shè)備、設(shè)施名稱所在車(chē)間崗位檢修/維護(hù)/更換負(fù)責(zé)人備注注：1)本表記錄用人單位職業(yè)病危害防護(hù)設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施的檢修、維護(hù)與更換匯總情況，備注欄注明”檢修”、”維護(hù)”或”更換”和其他事項(xiàng)；2)本表每半年匯總歸檔，其日常記錄可由檢修、維護(hù)、更換實(shí)施部門(mén)保存。 表5-1 職業(yè)病危害因素濃度（強(qiáng)度）日常監(jiān)測(cè)記錄 監(jiān)測(cè)部門(mén)：監(jiān)測(cè)日期車(chē)間/部門(mén)崗位或工種職業(yè)病危害因素接觸限值監(jiān)測(cè)結(jié)果是否達(dá)標(biāo)監(jiān)測(cè)人備注注：1）本表記錄用人單位進(jìn)行的職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測(cè)情況； 2）是否達(dá)標(biāo)填寫(xiě)“達(dá)標(biāo)”或“不達(dá)標(biāo)”。表5-2 職業(yè)病危害因素檢測(cè)/監(jiān)測(cè)超標(biāo)整改一覽表檢測(cè)/

11、監(jiān)測(cè)日期車(chē)間/部門(mén)超標(biāo)崗位或工種職業(yè)病危害因素接觸限值檢測(cè)/監(jiān)測(cè)結(jié) 果檢測(cè)/監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)/部門(mén)整改措施復(fù)查結(jié)論復(fù)查時(shí)間復(fù)查人注：本表記錄用人單位進(jìn)行的日常監(jiān)測(cè)和有資質(zhì)的檢測(cè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行的定期檢測(cè)超標(biāo)整改情況。序號(hào)車(chē)間/崗位（工種）品名發(fā)放周期數(shù) 量型 號(hào)防護(hù)類(lèi)型日期簽字備注表6-1 職業(yè)病防護(hù)用品發(fā)放/更換/維護(hù)記錄注：1）本表記錄用人單位職業(yè)病防護(hù)用品發(fā)放、更換與維護(hù)情況，每半年整理匯總歸檔，備注欄注明“發(fā)放”、“更新”或“維護(hù)”和其他事項(xiàng)；2）發(fā)放周期以“月”為單位，隨時(shí)發(fā)放的可標(biāo)注“隨時(shí)”；3）防護(hù)類(lèi)型是指“頭部防護(hù)” 、“呼吸防護(hù)”、“ 眼面部防護(hù)”、“ 聽(tīng)力防護(hù)”、“手部防護(hù)”、“足部防護(hù)”

12、、“ 軀體防護(hù)”、“墜落防護(hù)”、“勞動(dòng)護(hù)膚”、“逃生防護(hù)”等，詳見(jiàn)GB/T12903-2008。表7-1 主要負(fù)責(zé)人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員及職業(yè)病危害嚴(yán)重崗位人員職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)證書(shū)登記表序號(hào)姓名職務(wù)培訓(xùn)時(shí)間發(fā)證機(jī)構(gòu)證書(shū)編號(hào)證書(shū)有效期復(fù)訓(xùn)（換證）時(shí)間備注注：本表記錄用人單位主要負(fù)責(zé)人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員、職業(yè)病危害嚴(yán)重崗位人員經(jīng)安全監(jiān)管部門(mén)職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)情況。表72 職業(yè)衛(wèi)生日常培訓(xùn)一覽表 序號(hào)培訓(xùn)時(shí)間培訓(xùn)范圍培訓(xùn)類(lèi)別參加人數(shù)培訓(xùn)部門(mén)培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)方式授課人備注注：1）本表記錄用人單位組織的職業(yè)衛(wèi)生日常培訓(xùn)情況； 2）培訓(xùn)范圍是指全員、中層、班組長(zhǎng)、作業(yè)人員等；3）培訓(xùn)類(lèi)別是指崗前培訓(xùn)、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、在崗定期培

13、訓(xùn)等；4）培訓(xùn)方式是指理論培訓(xùn)或?qū)嶋H操作培訓(xùn)。 表9-1 職業(yè)健康檢查結(jié)果匯總表檢查日期檢查機(jī)構(gòu)體檢種類(lèi)應(yīng)檢人數(shù)實(shí)檢人數(shù)檢查結(jié)果（人數(shù)）備注未見(jiàn)異常復(fù)查疑似禁忌癥其他疾患注：1）本表記錄用人單位接觸職業(yè)病危害作業(yè)人員職業(yè)健康檢查情況；2）檢查機(jī)構(gòu)是指具有衛(wèi)生行政主管部門(mén)認(rèn)定的有相應(yīng)資質(zhì)的職業(yè)健康體檢、診斷機(jī)構(gòu)；3）體檢種類(lèi)是指上崗前、在崗期間、離崗時(shí)、應(yīng)急、離崗后醫(yī)學(xué)隨訪等檢查。表92 用人單位職業(yè)健康檢查處理、安置記錄序號(hào)姓名性別出生年月部門(mén)/車(chē)間工 種（崗位）接害年限檢查時(shí)間檢查結(jié)果復(fù)查時(shí)間復(fù)查結(jié)果診斷時(shí)間診斷結(jié)果處置情況處置時(shí)間注：1）本表記錄用人單位職業(yè)健康檢查結(jié)果處理安置情況；2）處

14、置情況是指調(diào)離、暫時(shí)脫離工作崗位、復(fù)查、醫(yī)學(xué)觀察、職業(yè)病診斷等處理和安置情況；3）接害年限是指與造成職業(yè)損害有關(guān)的接觸職業(yè)病危害因素的年限；4）本記錄包括用人單位設(shè)立以來(lái)所有職業(yè)病病例。表9-3 職業(yè)健康檢查結(jié)果告知記錄職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)： 檢查時(shí)間： 年 月 日部門(mén)/車(chē)間崗位單位是否已書(shū)面告知健康檢查結(jié)果（是/否）勞動(dòng)者本人簽字簽字時(shí)間備注注：本表記錄用人單位職業(yè)健康檢查告知情況，應(yīng)在告知?jiǎng)趧?dòng)者職業(yè)健康檢查結(jié)果時(shí)填寫(xiě)。 22 表101 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”登記表建設(shè)項(xiàng)目名稱類(lèi)別總投資（萬(wàn)元）備案、許可意見(jiàn)書(shū)文號(hào)預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告審核備案防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)審查防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收備案注：1）本表記錄用人單位

15、建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”執(zhí)行情況；2）類(lèi)別是指新建、改建、擴(kuò)建、技術(shù)改造、技術(shù)引進(jìn)。表111 職業(yè)衛(wèi)生安全許可證登記表序號(hào)類(lèi) 別有效期限作業(yè)場(chǎng)所許可范圍發(fā)證機(jī)關(guān)證書(shū)編號(hào) 注：1）本表記錄用人單位職業(yè)衛(wèi)生安全許可證領(lǐng)取情況； 2）類(lèi)別是指初次、變更或延續(xù)。表112 職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)登記表序號(hào)類(lèi)別職業(yè)病危害因素變更原因受理機(jī)關(guān)回執(zhí)單編號(hào)回執(zhí)時(shí)間注：1）本表記錄用人單位職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)情況；2）類(lèi)別是指初次或變更；3）變更原因僅在變更申報(bào)時(shí)填寫(xiě)。表121 職業(yè)衛(wèi)生檢查和整改一覽表檢查時(shí)間檢查部門(mén)檢查人發(fā)現(xiàn)問(wèn)題整改期限整改驗(yàn)收時(shí)間復(fù)查結(jié)果復(fù)查人注：本表記錄職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督管理部門(mén)及用人單位進(jìn)行的職業(yè)

16、衛(wèi)生監(jiān)督檢查和整改情況。 27 附件2職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案建立說(shuō)明及格式 一、檔案管理要求1、用人單位應(yīng)按照職業(yè)病防治相關(guān)法律法規(guī)及本通知的要求建立職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案，由職業(yè)衛(wèi)生管理部門(mén)綜合管理，編制職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案匯總表（附表一），制定查閱、復(fù)印、告知等登記管理制度并設(shè)專人管理。2、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案應(yīng)一人一檔，設(shè)專用的檔案袋，放置在專用檔案柜。其中胸片的存檔可根據(jù)用人單位實(shí)際情況，既可放入一人一檔的職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案，也可集中保存，但集中保存時(shí)必須注明檔案編號(hào)和姓名，并編制目錄。檔案袋封面格式見(jiàn)附表二。3、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案應(yīng)在勞動(dòng)者進(jìn)入用人單位從事接觸職業(yè)病危害作業(yè)（包括轉(zhuǎn)崗到接觸職業(yè)病危害作業(yè)崗位

17、）和從事有特殊健康要求作業(yè)時(shí)設(shè)立。4、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案應(yīng)及時(shí)存檔，長(zhǎng)期保存，妥善保管。任何單位和個(gè)人不得隱瞞、偽造、篡改、毀損、隨意借閱、銷(xiāo)毀、遺棄職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案及其相關(guān)信息，要確保勞動(dòng)者的職業(yè)健康隱私權(quán)、保密權(quán)。5、勞動(dòng)者或者其近親屬、委托代理人、職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督檢查人員查閱、復(fù)印本檔案，用人單位不得拒絕，不得提供虛假檔案材料，并做好借閱記錄。6、勞動(dòng)者離開(kāi)用人單位時(shí)，有權(quán)索取本人職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案復(fù)印件，用人單位應(yīng)如實(shí)、無(wú)償提供，并在所提供的復(fù)印件上簽章。7、用人單位發(fā)生分立、合并、解散、破產(chǎn)等情形的，職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案應(yīng)按照國(guó)家檔案管理的有關(guān)規(guī)定移交保管。8、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案管理人員調(diào)離時(shí)，必

18、須辦好交接手續(xù)，交接人雙方必須簽字。9、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案格式可根據(jù)工作實(shí)際做適當(dāng)調(diào)整，并參照樣表在相應(yīng)表格后附加表格予以補(bǔ)充。10、本通知下發(fā)前用人單位已建立職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案的，應(yīng)按本通知要求重新完善，并分類(lèi)歸檔保存。二、檔案內(nèi)容1、個(gè)人基本信息（表1）2、工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果（表2）3、歷次職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理情況（表3）4、職業(yè)健康體檢報(bào)告、職業(yè)病診療等健康資料5、其他需要存入職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案的有關(guān)資料附表一 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案匯總表部門(mén)/車(chē)間檔案編號(hào)姓名性別建檔時(shí)間人員調(diào)離情況備注調(diào)離時(shí)間是否提供檔案復(fù)印件勞動(dòng)者簽字注：1）本臺(tái)帳記錄用人單位為接觸職業(yè)病危害人員建立職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案的匯總情況； 2）人員調(diào)離情況欄僅在勞動(dòng)者調(diào)離本單位時(shí)填寫(xiě)。 34 附表二:檔案袋封面格式 編號(hào)： 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案 內(nèi) 容1、個(gè)人基本信息（表1）；2、工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果（表2）；3、歷次職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理情況（表3）；4、職業(yè)健康體檢報(bào)告、職業(yè)病診療等資料；5、其他職業(yè)健康監(jiān)護(hù)資料。單 位 姓 名 性 別 建檔時(shí)間 內(nèi)部資料 注意保密 專人保管表1 個(gè)人基本信息姓