《職業(yè)衛(wèi)生檔案》表格

1、職業(yè)衛(wèi)生檔案表姓 名 單 位電 話建檔日期勞動者基本情況表單位 姓名 性別 民族出生日期 家庭地址工種 學(xué)歷 技術(shù)職稱職業(yè)健康檢查表編號 所在作業(yè)場所名稱職業(yè)史既往史職業(yè)病危害接觸史用人單位基本情況匯總一覽表企業(yè)名稱 組織機構(gòu)代碼-注冊地址工作場所地址法定代表人聯(lián)系電話所屬行業(yè)登記注冊類型企業(yè)規(guī)模從業(yè)人員數(shù)(人)接觸職業(yè)病危害因素人數(shù)(人)合同告知職業(yè)病危害人數(shù)(人)女職工人數(shù)（人）外協(xié)工人數(shù)（人）農(nóng)民工人數(shù)（人）建立職業(yè)健康監(jiān)護檔案人數(shù)(人)職業(yè)病危害作業(yè)崗位數(shù)(個)設(shè)置警示標識崗位數(shù)(個)應(yīng)職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)人數(shù)(人)實際職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)人數(shù)(人)專職職業(yè)衛(wèi)生管理人數(shù)(人)兼職職業(yè)衛(wèi)生管理人數(shù)(人)

2、應(yīng)職業(yè)病危害預(yù)評價項目數(shù)(個)實際職業(yè)病危害預(yù)評價項目數(shù)(個)應(yīng)職業(yè)病危害控制效果評價項目數(shù)(個)實際職業(yè)病危害控制效果評價項目數(shù)(個)職業(yè)病危害申報已申報未申報主要負責(zé)人職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)已培訓(xùn)未培訓(xùn)應(yīng)職業(yè)健康檢查人數(shù)(人)實際職業(yè)健康檢查人數(shù)(人)崗前在崗離崗崗前在崗離崗新發(fā)職業(yè)病病例數(shù)(人)累計職業(yè)病病例數(shù)(人)合計塵肺職業(yè)中毒噪聲聾職業(yè)性皮膚病合計塵肺職業(yè)中毒噪聲聾職業(yè)性皮膚病職業(yè)病危害因素接觸人數(shù)(人)檢測點數(shù)（個)達標點數(shù)(個)1.粉塵(小計)FC(1)矽塵FC12.化學(xué)毒物(小計)HX(1)氨HX13.物理因素(小計)WL(1)高溫WL1填表人： 部門負責(zé)人： 主要負責(zé)人： 填表時間：

3、 年 月 日注：1）本表記錄用人單位基本情況，每年1月份填寫，所填內(nèi)容為上一年度數(shù)據(jù)； 2）所屬行業(yè)按國民經(jīng)濟行業(yè)分類（GB/T4754-2011）填寫至小類;3）企業(yè)規(guī)模按國家統(tǒng)計局關(guān)于印發(fā)統(tǒng)計上大中小微型企業(yè)劃分辦法的通知（國統(tǒng)字201175號）填寫；4）從業(yè)人員包括正式工、合同工、臨時工和勞務(wù)派遣工;外協(xié)工是指通過勞務(wù)派遣或承包單位到本單位從事生產(chǎn)、檢修、工程建設(shè)、服務(wù)等作業(yè)人員；5）職業(yè)病危害因素檢測和職業(yè)健康檢查是指由取得國家認可資質(zhì)的職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機構(gòu)進行的檢測和檢查；6）主要負責(zé)人是指董事長、經(jīng)理、廠長等。組成姓名性別所在部門職務(wù)職稱專/兼職是否經(jīng)過安監(jiān)部門職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)電話備注

4、主要負責(zé)人分管負責(zé)人部門負責(zé)人具體負責(zé)人管理人員表1-1 職業(yè)衛(wèi)生管理人員一覽表 填表時間： 年 月 日注：本表記錄用人單位職業(yè)衛(wèi)生管理人員基本情況，人員變化時本表應(yīng)重新填寫并同調(diào)整前表格一并存檔。表2-1 職業(yè)衛(wèi)生管理制度、操作規(guī)程一覽表序號管理制度、操作規(guī)程名稱實施時間實施部門備注一職業(yè)病防治計劃和實施方案二職業(yè)衛(wèi)生管理制度1職業(yè)病危害警示與告知制度2職業(yè)病危害項目申報制度；3職業(yè)病防治宣傳教育培訓(xùn)制度4職業(yè)病防護設(shè)施維護檢修制度5職業(yè)病防護用品管理制度6職業(yè)病危害因素監(jiān)測與評價管理制度7建設(shè)項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”管理制度8勞動者職業(yè)健康監(jiān)護及其檔案管理制度9職業(yè)病危害事故處置與報告制度1

5、0職業(yè)病危害應(yīng)急救援與管理制度11其它職業(yè)衛(wèi)生管理制度三崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程1崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程 注：1）本表記錄用人單位職業(yè)衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程，每年度的職業(yè)病防治計劃和實施方案應(yīng)及時歸檔；2）崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程可與其他操作規(guī)程合并，但內(nèi)容必須有職業(yè)病防護設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施和個人防護用品操作的相關(guān)規(guī)定。表22 職業(yè)病防治法律、法規(guī)、規(guī)范、標準、文件一覽表序號來發(fā)文日 期職業(yè)衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范、標準、文件名稱編號實施時間發(fā)布部門 備注 注： 1）本表記錄用人單位收集的職業(yè)病防治法律、法規(guī)、規(guī)范、標準和文件，文件包括上級機關(guān)發(fā)文和企業(yè)發(fā)文；2）發(fā)布部門是指發(fā)文機關(guān)或企業(yè)發(fā)文部門。表

6、31 職業(yè)病危害因素清單、崗位分布及人員接觸情況表部門/車間崗位名稱序號姓名性別粉塵名稱及接觸時間化學(xué)毒物名稱及接觸時間物理因素名稱及接觸時間其他危害因素名稱及接觸時間123合計崗位數(shù)：人數(shù)：-種類數(shù)：人數(shù)：種類數(shù)：人數(shù)：種類數(shù)：人數(shù)：種類數(shù)：人數(shù)：123合計崗位數(shù)：人數(shù)：-種類數(shù)：人數(shù)：種類數(shù)：人數(shù)：種類數(shù)：人數(shù)：種類數(shù)：人數(shù)：總計崗位數(shù)：總?cè)藬?shù)：種類數(shù)：人數(shù)：種類數(shù)：人數(shù)：種類數(shù)：人數(shù)：種類數(shù)：人數(shù)： 填表人： 部門負責(zé)人：注:1）本表記錄用人單位職業(yè)病危害因素及崗位分布、人員接觸情況，每年1月份填寫，內(nèi)容為上年度數(shù)據(jù)；2）接觸時間是指每個班接觸時間，以小時計，可在危害因素種類后以括號內(nèi)的

7、數(shù)字表示；3）合計是指一個部門或車間匯總情況，總計是指用人單位匯總情況；4) 其他危害因素是指生物因素、放射性危害因素等；5）崗位人員變動時，應(yīng)及時將變動情況填入表3-2。表32 人 員 變 動 表姓名性別部門/車間現(xiàn)崗位原崗位（單位）調(diào)入/調(diào)出時間備注注：本表記錄用人單位各崗位人員每年變動情況。本表應(yīng)和表3-1一并存放歸檔。表33 產(chǎn)生職業(yè)病危害的設(shè)備、材料及警示標識一覽表序號設(shè)備、材料名稱生產(chǎn)或供貨單位用量/產(chǎn)量（噸年）主要成分可能產(chǎn)生的職業(yè)病危害因素使用的作業(yè)場所用途有無中文說明書警示標識設(shè)置種類及數(shù)量 填表人： 部門負責(zé)人： 注：1）本表記錄用人單位產(chǎn)生職業(yè)病危害的設(shè)備、材料，材料是指

8、各種原輔材料及產(chǎn)品、副產(chǎn)品和中間產(chǎn)品；2）設(shè)備、材料名稱按工藝流程順序填寫，先填設(shè)備，后填材料； 3）產(chǎn)量的單位可根據(jù)企業(yè)實際情況填寫；4）警示標識設(shè)置種類是指“圖形標識”、“警示線”、“警示語句”、“告知卡”等，詳見GBZ158-2003。表41 主要職業(yè)病防護設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施配置表序號設(shè)施名稱型號固定資產(chǎn)原值（萬元）使用車間崗 位用途生產(chǎn)廠家啟用時間使用狀態(tài) 填表人： 部門負責(zé)人： 注：1）本表記錄用人單位職業(yè)病防護設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施配置情況，按工藝流程順序填寫； 2）使用狀態(tài)是指正常、異常、停用等狀態(tài)；3）如配置發(fā)生變化應(yīng)重新填寫，并與變化前配置表一并歸檔。表42 職業(yè)病防護設(shè)施、應(yīng)急

9、救援設(shè)施檢修/維護/更換匯總表序號檢修/維護/更換部門檢修/維護/更換時間設(shè)備、設(shè)施名稱所在車間崗位檢修/維護/更換負責(zé)人備注注：1)本表記錄用人單位職業(yè)病危害防護設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施的檢修、維護與更換匯總情況，備注欄注明”檢修”、”維護”或”更換”和其他事項；2)本表每半年匯總歸檔，其日常記錄可由檢修、維護、更換實施部門保存。 表5-1 職業(yè)病危害因素濃度（強度）日常監(jiān)測記錄 監(jiān)測部門：監(jiān)測日期車間/部門崗位或工種職業(yè)病危害因素接觸限值監(jiān)測結(jié)果是否達標監(jiān)測人備注注：1）本表記錄用人單位進行的職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測情況； 2）是否達標填寫“達標”或“不達標”。表5-2 職業(yè)病危害因素檢測/監(jiān)測超

10、標整改一覽表檢測/監(jiān)測日期車間/部門超標崗位或工種職業(yè)病危害因素接觸限值檢測/監(jiān)測結(jié) 果檢測/監(jiān)測機構(gòu)/部門整改措施復(fù)查結(jié)論復(fù)查時間復(fù)查人注：本表記錄用人單位進行的日常監(jiān)測和有資質(zhì)的檢測機構(gòu)進行的定期檢測超標整改情況。序號車間/崗位（工種）品名發(fā)放周期數(shù) 量型 號防護類型日期簽字備注表6-1 職業(yè)病防護用品發(fā)放/更換/維護記錄注：1）本表記錄用人單位職業(yè)病防護用品發(fā)放、更換與維護情況，每半年整理匯總歸檔，備注欄注明“發(fā)放”、“更新”或“維護”和其他事項；2）發(fā)放周期以“月”為單位，隨時發(fā)放的可標注“隨時”；3）防護類型是指“頭部防護” 、“呼吸防護”、“ 眼面部防護”、“ 聽力防護”、“手部防

11、護”、“足部防護”、“ 軀體防護”、“墜落防護”、“勞動護膚”、“逃生防護”等，詳見GB/T12903-2008。表7-1 主要負責(zé)人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員及職業(yè)病危害嚴重崗位人員職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)證書登記表序號姓名職務(wù)培訓(xùn)時間發(fā)證機構(gòu)證書編號證書有效期復(fù)訓(xùn)（換證）時間備注注：本表記錄用人單位主要負責(zé)人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員、職業(yè)病危害嚴重崗位人員經(jīng)安全監(jiān)管部門職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)情況。表72 職業(yè)衛(wèi)生日常培訓(xùn)一覽表 序號培訓(xùn)時間培訓(xùn)范圍培訓(xùn)類別參加人數(shù)培訓(xùn)部門培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)方式授課人備注注：1）本表記錄用人單位組織的職業(yè)衛(wèi)生日常培訓(xùn)情況； 2）培訓(xùn)范圍是指全員、中層、班組長、作業(yè)人員等；3）培訓(xùn)類別是指崗前培訓(xùn)、轉(zhuǎn)

12、崗培訓(xùn)、在崗定期培訓(xùn)等；4）培訓(xùn)方式是指理論培訓(xùn)或?qū)嶋H操作培訓(xùn)。 表9-1 職業(yè)健康檢查結(jié)果匯總表檢查日期檢查機構(gòu)體檢種類應(yīng)檢人數(shù)實檢人數(shù)檢查結(jié)果（人數(shù)）備注未見異常復(fù)查疑似禁忌癥其他疾患注：1）本表記錄用人單位接觸職業(yè)病危害作業(yè)人員職業(yè)健康檢查情況；2）檢查機構(gòu)是指具有衛(wèi)生行政主管部門認定的有相應(yīng)資質(zhì)的職業(yè)健康體檢、診斷機構(gòu)；3）體檢種類是指上崗前、在崗期間、離崗時、應(yīng)急、離崗后醫(yī)學(xué)隨訪等檢查。表92 用人單位職業(yè)健康檢查處理、安置記錄序號姓名性別出生年月部門/車間工 種（崗位）接害年限檢查時間檢查結(jié)果復(fù)查時間復(fù)查結(jié)果診斷時間診斷結(jié)果處置情況處置時間注：1）本表記錄用人單位職業(yè)健康檢查結(jié)果處

13、理安置情況；2）處置情況是指調(diào)離、暫時脫離工作崗位、復(fù)查、醫(yī)學(xué)觀察、職業(yè)病診斷等處理和安置情況；3）接害年限是指與造成職業(yè)損害有關(guān)的接觸職業(yè)病危害因素的年限；4）本記錄包括用人單位設(shè)立以來所有職業(yè)病病例。表9-3 職業(yè)健康檢查結(jié)果告知記錄職業(yè)健康檢查機構(gòu)： 檢查時間： 年 月 日部門/車間崗位單位是否已書面告知健康檢查結(jié)果（是/否）勞動者本人簽字簽字時間備注注：本表記錄用人單位職業(yè)健康檢查告知情況，應(yīng)在告知勞動者職業(yè)健康檢查結(jié)果時填寫。表101 建設(shè)項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”登記表建設(shè)項目名稱類別總投資（萬元）備案、許可意見書文號預(yù)評價報告審核備案防護設(shè)施設(shè)計審查防護設(shè)施竣工驗收備案注：1）本表記錄用人單位建設(shè)項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”執(zhí)行情況；2）類別是指新建、改建、擴建、技術(shù)改造、技術(shù)引進。表111 職業(yè)衛(wèi)生安全許可證登記表序號類 別有效期限作業(yè)場所許可范圍發(fā)證機關(guān)證書編號 注：1）本表記錄用人單位職業(yè)衛(wèi)