外科術后疼痛護理

1、外科術后疼痛護理外科術后疼痛護理 2012年9月19日外科疼痛的特點外科疼痛的特點外科術后疼痛護理外科術后疼痛護理 疼痛定義疼痛定義 疼痛對機體的影響疼痛對機體的影響 手術后疼痛的原因手術后疼痛的原因 手術后護理手術后護理疼痛定義疼痛定義 (pain)(pain)是機體對損傷組織或是機體對損傷組織或潛在的損傷產(chǎn)生的一種不愉快的潛在的損傷產(chǎn)生的一種不愉快的反應，是一種復雜的生理心理活反應，是一種復雜的生理心理活動，是臨床上最常見的癥狀之一。動，是臨床上最常見的癥狀之一。疼痛被認為繼呼吸、脈搏、血壓、疼痛被認為繼呼吸、脈搏、血壓、體溫之后的第五個生命體征。疼體溫之后的第五個生命體征。疼痛是醫(yī)務人員

2、在臨床工作中，尤痛是醫(yī)務人員在臨床工作中，尤其是外科術后經(jīng)常面臨的一個問其是外科術后經(jīng)常面臨的一個問題。題。疼痛的定義疼痛的定義第十屆世界疼痛大會宣言：第十屆世界疼痛大會宣言： 疼痛為第疼痛為第五五大生命體征大生命體征 消除疼痛是患者的消除疼痛是患者的基本權基本權疼痛對機體的影響疼痛對機體的影響 1.精神、情緒反應精神、情緒反應 2.神經(jīng)內(nèi)分泌及代謝神經(jīng)內(nèi)分泌及代謝 3.心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng) 4.呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng) 5.消化系統(tǒng)消化系統(tǒng) 6.泌尿系統(tǒng)泌尿系統(tǒng) 7.骨骼、肌系統(tǒng)骨骼、肌系統(tǒng) 8.免疫系統(tǒng)免疫系統(tǒng)精神、情緒反應精神、情緒反應 短期急性疼痛可導致病人情緒處于短期急性疼痛可導致病人情緒處

3、于興奮、焦慮狀態(tài)；長期慢性疼痛可導興奮、焦慮狀態(tài)；長期慢性疼痛可導致抑郁，對環(huán)境淡漠，反應遲鈍。致抑郁，對環(huán)境淡漠，反應遲鈍。神經(jīng)內(nèi)分泌及代謝神經(jīng)內(nèi)分泌及代謝 疼痛刺激可引起應激反應，促使體疼痛刺激可引起應激反應，促使體內(nèi)釋放多種激素，如兒茶酚胺、促腎內(nèi)釋放多種激素，如兒茶酚胺、促腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇、醛固酮、抗上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇、醛固酮、抗利尿激素等。由于促進分解代謝的激利尿激素等。由于促進分解代謝的激素分泌增加，合成代謝激素分泌減少，素分泌增加，合成代謝激素分泌減少，使糖原分解和異生作用加強，從而導使糖原分解和異生作用加強，從而導致水鈉潴留，血糖水平升高，酮體和致水鈉潴留，血糖水平升高

4、，酮體和乳酸生成增加，機體呈負氮平衡。乳酸生成增加，機體呈負氮平衡。心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng) 疼痛可興奮交感神經(jīng)，使病人血壓升高，疼痛可興奮交感神經(jīng)，使病人血壓升高，心率加快，心律失常，增加心肌耗氧量。心率加快，心律失常，增加心肌耗氧量。這些變化對伴有高血壓、冠脈供血不足的這些變化對伴有高血壓、冠脈供血不足的病人極為不利。劇烈的深部疼痛有時可引病人極為不利。劇烈的深部疼痛有時可引起副交感神經(jīng)興奮，引起血壓下降，心率起副交感神經(jīng)興奮，引起血壓下降，心率減慢，甚至發(fā)生虛脫、休克。疼痛常限制減慢，甚至發(fā)生虛脫、休克。疼痛常限制病人活動，使皿流緩慢，血液粘滯度增加，病人活動，使皿流緩慢，血液粘滯度增加，對

5、于深靜脈血栓的病人，可能進一步加重對于深靜脈血栓的病人，可能進一步加重原發(fā)疾病。原發(fā)疾病。呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng) 腹部或胸部手術后疼痛對呼吸功能影響腹部或胸部手術后疼痛對呼吸功能影響較大。疼痛引起肌張力增加及膈肌功能降較大。疼痛引起肌張力增加及膈肌功能降低，使肺順應性下降；病人呼吸淺快，肺低，使肺順應性下降；病人呼吸淺快，肺活量、潮氣量、殘氣量和功能殘氣量均降活量、潮氣量、殘氣量和功能殘氣量均降低，低，通氣血流比例下降，易產(chǎn)生低氧血通氣血流比例下降，易產(chǎn)生低氧血癥等。由于病人不敢用力呼吸和咳嗽，積癥等。由于病人不敢用力呼吸和咳嗽，積聚于肺泡和支氣管內(nèi)的分泌物不易排出，聚于肺泡和支氣管內(nèi)的分泌物不易排

6、出，易并發(fā)肺不張和肺炎。易并發(fā)肺不張和肺炎。消化系統(tǒng)消化系統(tǒng) 疼痛可導致惡心、嘔吐等胃腸疼痛可導致惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。慢性疼痛常引起消化功能道癥狀。慢性疼痛常引起消化功能障礙，食欲不振。障礙，食欲不振。泌尿系統(tǒng)泌尿系統(tǒng) 疼痛本身可引起膀胱或尿道疼痛本身可引起膀胱或尿道排尿無力，同時由于反射性腎排尿無力，同時由于反射性腎血管收縮，垂體抗利尿激素分血管收縮，垂體抗利尿激素分泌增加，導致尿量減少。較長泌增加，導致尿量減少。較長時間排尿不暢可引起尿路感染。時間排尿不暢可引起尿路感染。骨骼、肌系統(tǒng)骨骼、肌系統(tǒng) 疼痛可誘發(fā)肌痙攣而進一步加重疼疼痛可誘發(fā)肌痙攣而進一步加重疼痛。同時，由于疼痛時交感神經(jīng)活

7、性痛。同時，由于疼痛時交感神經(jīng)活性增加，可進一步增加末梢傷害感受器增加，可進一步增加末梢傷害感受器的敏感性，形成痛覺過敏或異常疼痛。的敏感性，形成痛覺過敏或異常疼痛。免疫系統(tǒng)免疫系統(tǒng) 疼痛可引起機體免疫力下降，對預防疼痛可引起機體免疫力下降，對預防或控制感染以及控制腫瘤擴散不利或控制感染以及控制腫瘤擴散不利手術后疼痛的原因手術后疼痛的原因 1、 內(nèi)臟受傷所致的疼痛：內(nèi)臟手術操作刺激引起的內(nèi)臟痛，開腹手術后，胃和胸管內(nèi)氣體擴張或引流不暢，刺激腹膜，引起的疼痛。 2 、手術中所致的疼痛：麻醉消失后來自皮膚縫合的疼痛，皮下血腫，創(chuàng)面有驗證或面部缺血時疼痛加強。術后疼痛中存在的障礙分析術后疼痛中存在的

8、障礙分析 1、害怕成癮害怕成癮 2、疼痛評估不重視、不準確、不及時、疼痛評估不重視、不準確、不及時 3、疼痛評估缺乏常規(guī)性、疼痛評估缺乏常規(guī)性 4、疼痛評估方法不正確、疼痛評估方法不正確 5、害怕藥物副作用、害怕藥物副作用 度冷丁、強痛定是術后止痛的主要度冷丁、強痛定是術后止痛的主要藥物，醫(yī)務人員害怕對麻醉藥的成癮藥物，醫(yī)務人員害怕對麻醉藥的成癮是直接影響有效疼痛控制的主要障礙，是直接影響有效疼痛控制的主要障礙，醫(yī)生不愿開麻醉處方，護士不愿給病醫(yī)生不愿開麻醉處方，護士不愿給病人用止痛藥，有時護士夸大麻醉藥的人用止痛藥，有時護士夸大麻醉藥的成癮性，而且止痛藥用藥時間越久，成癮性，而且止痛藥用藥時

9、間越久，越擔心發(fā)生成癮。盡管經(jīng)過大量的研越擔心發(fā)生成癮。盡管經(jīng)過大量的研究、調(diào)查已經(jīng)表明，不論止痛藥的劑究、調(diào)查已經(jīng)表明，不論止痛藥的劑量多大，用藥時間多久，對鎮(zhèn)痛病人量多大，用藥時間多久，對鎮(zhèn)痛病人止痛藥的成癮發(fā)生率極小止痛藥的成癮發(fā)生率極小(1%)。害怕成癮害怕成癮害怕成癮害怕成癮 但在臨床實踐中，護士仍然擔心止痛但在臨床實踐中，護士仍然擔心止痛藥用的次數(shù)多了會引起病人成癮，并藥用的次數(shù)多了會引起病人成癮，并且認為臨床實際發(fā)生率超過且認為臨床實際發(fā)生率超過1%。當進。當進一步分析臨床護士如何判斷病人成癮一步分析臨床護士如何判斷病人成癮時，發(fā)現(xiàn)護士混淆了麻醉藥的成癮性、時，發(fā)現(xiàn)護士混淆了麻醉

10、藥的成癮性、耐藥性和依賴性的概念。把臨床上因耐藥性和依賴性的概念。把臨床上因病人疼痛加劇需要增加藥物用量或者病人疼痛加劇需要增加藥物用量或者因疼痛需繼續(xù)用止痛藥的病人當作成因疼痛需繼續(xù)用止痛藥的病人當作成癮了。從而使護士害怕繼續(xù)給病人用癮了。從而使護士害怕繼續(xù)給病人用藥，盡量拖延或不給藥，阻礙了有效藥，盡量拖延或不給藥，阻礙了有效的疼痛控制。的疼痛控制。止痛藥不良反應的護理止痛藥不良反應的護理 長期長期使用使用哌替啶哌替啶的患者容易的患者容易藥物藥物蓄積蓄積，出出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應?？杀憩F(xiàn)出戰(zhàn)栗、現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應。可表現(xiàn)出戰(zhàn)栗、震顫震顫/抽搐、肌抽搐、肌痙攣痙攣/癲癇大發(fā)作等癥狀。癲

11、癇大發(fā)作等癥狀。因因此，哌替啶只可用于急性疼痛，而不適用此，哌替啶只可用于急性疼痛，而不適用于慢性疼痛的治療。于慢性疼痛的治療。止痛藥不良反應的護理止痛藥不良反應的護理 強痛定強痛定（布桂嗪）鎮(zhèn)痛作用約為嗎啡（布桂嗪）鎮(zhèn)痛作用約為嗎啡的的1/3。對皮膚、粘膜及運動器官的疼。對皮膚、粘膜及運動器官的疼痛有明顯的鎮(zhèn)痛作用，偶有惡心、頭痛有明顯的鎮(zhèn)痛作用，偶有惡心、頭暈、困倦等不良反應，停藥后消失。暈、困倦等不良反應，停藥后消失。有一定的成癮性。有一定的成癮性。自控鎮(zhèn)痛泵的護理自控鎮(zhèn)痛泵的護理目前臨床多采用目前臨床多采用兩種自控鎮(zhèn)痛方法，一兩種自控鎮(zhèn)痛方法，一種是種是經(jīng)硬膜外病人自控鎮(zhèn)痛經(jīng)硬膜外病人

12、自控鎮(zhèn)痛(pcea)法法，以及以及一種使用一種使用pc泵經(jīng)靜脈泵經(jīng)靜脈系系統(tǒng)以均勻統(tǒng)以均勻一致的速度注入一致的速度注入鎮(zhèn)痛復合液進行手術鎮(zhèn)痛復合液進行手術后鎮(zhèn)痛的方法。后鎮(zhèn)痛的方法。自控鎮(zhèn)痛泵自控鎮(zhèn)痛泵自控鎮(zhèn)痛泵自控鎮(zhèn)痛泵自控鎮(zhèn)痛泵的護理自控鎮(zhèn)痛泵的護理自控鎮(zhèn)痛泵的護理自控鎮(zhèn)痛泵的護理注意事項注意事項使用前告知使用方法和注意事項使用前告知使用方法和注意事項使用中使用中監(jiān)護正確用藥監(jiān)護正確用藥保持靜脈通路暢通保持靜脈通路暢通嚴密觀察有關并發(fā)癥嚴密觀察有關并發(fā)癥疼痛評估缺乏常規(guī)性疼痛評估缺乏常規(guī)性 護士會常規(guī)地監(jiān)測術后病人的生命體征，護士會常規(guī)地監(jiān)測術后病人的生命體征，但對術后疼痛評估缺乏常規(guī)性，

13、未引起護但對術后疼痛評估缺乏常規(guī)性，未引起護理工作者的重視。據(jù)理工作者的重視。據(jù)1次開腹術后疼痛問題次開腹術后疼痛問題調(diào)查表明，調(diào)查表明，30%的病人沒有記錄病人術后的病人沒有記錄病人術后疼痛情況，從記錄上統(tǒng)計有疼痛情況，從記錄上統(tǒng)計有20%病人疼痛病人疼痛嚴重，但據(jù)咨詢調(diào)查統(tǒng)計嚴重，但據(jù)咨詢調(diào)查統(tǒng)計40%病人的疼痛病人的疼痛是劇烈的是劇烈的3?？梢娦g后疼痛評估還沒有。可見術后疼痛評估還沒有引起醫(yī)務人員的重視。引起醫(yī)務人員的重視。 疼痛評估方法不正確疼痛評估方法不正確 在臨床實踐中，一般采用在臨床實踐中，一般采用010級法進行評估。在評估時把疼痛評分看級法進行評估。在評估時把疼痛評分看作評估病

14、人疼痛的惟一標準，而忽略了從生理、行為、功能等方面觀察的綜作評估病人疼痛的惟一標準，而忽略了從生理、行為、功能等方面觀察的綜合評估。疼痛評估分級不僅要求病人報告休息時的分級，也要報告在活動、合評估。疼痛評估分級不僅要求病人報告休息時的分級，也要報告在活動、咳嗽、深呼吸時的分級，在應用時護士只簡單地問病人的疼痛分級，而忽略咳嗽、深呼吸時的分級，在應用時護士只簡單地問病人的疼痛分級，而忽略了什么時候的疼痛分級，有時護理記錄上病人的疼痛評估為了什么時候的疼痛分級，有時護理記錄上病人的疼痛評估為3分，而病人卻分，而病人卻不敢活動，深呼吸；由于病人沒有正確地理解疼痛評分法或得到正確的指導，不敢活動，深呼

15、吸；由于病人沒有正確地理解疼痛評分法或得到正確的指導，告訴你疼痛告訴你疼痛3分，而生理、行為、功能表現(xiàn)上疼痛劇烈，如出汗、痛苦貌、分，而生理、行為、功能表現(xiàn)上疼痛劇烈，如出汗、痛苦貌、眉頭緊鎖、肌肉僵直、不敢翻身、深呼吸等。錯誤地把病人報告的疼痛分級眉頭緊鎖、肌肉僵直、不敢翻身、深呼吸等。錯誤地把病人報告的疼痛分級作為給止痛藥的標準。評分超過作為給止痛藥的標準。評分超過5分，給止痛藥，而低于分，給止痛藥，而低于5分，不給止痛藥。分，不給止痛藥。疼痛評分是病人的主觀資料，病人告訴你幾分疼痛就是幾分，而不是護士的疼痛評分是病人的主觀資料，病人告訴你幾分疼痛就是幾分，而不是護士的主觀判斷，而在應用時

16、有時病人說不出疼痛的分級，而我們護士會錯誤地根主觀判斷，而在應用時有時病人說不出疼痛的分級，而我們護士會錯誤地根據(jù)生理、行為、功能上的表現(xiàn)給病人打上評分，這就混淆了疼痛的不同評估據(jù)生理、行為、功能上的表現(xiàn)給病人打上評分，這就混淆了疼痛的不同評估方法。由于不能準確地評估疼痛，從而阻礙了有效的疼痛控制。方法。由于不能準確地評估疼痛，從而阻礙了有效的疼痛控制。 害怕藥物副作用害怕藥物副作用 病人害怕止痛藥引起的副反應，如延緩傷口病人害怕止痛藥引起的副反應，如延緩傷口愈合及術后恢復減慢是病人拒絕用藥的一個原因。愈合及術后恢復減慢是病人拒絕用藥的一個原因。臨床上許多病人對止痛藥擁有這種想法，他們情臨床上

17、許多病人對止痛藥擁有這種想法，他們情愿忍受疼痛的折磨也不愿用藥。醫(yī)務人員害怕止愿忍受疼痛的折磨也不愿用藥。醫(yī)務人員害怕止痛藥，尤其是嗎啡引起的呼吸抑制是影響有效止痛藥，尤其是嗎啡引起的呼吸抑制是影響有效止痛的另一個障礙。以度冷丁為例美國疼痛協(xié)會建痛的另一個障礙。以度冷丁為例美國疼痛協(xié)會建議的用量為議的用量為50kg以上的病人腸道外給藥劑量為以上的病人腸道外給藥劑量為100mg，每，每3h 1次，而我們通常的用法為次，而我們通常的用法為50毫克，毫克，每每6h 1次，因此，國內(nèi)對止痛藥的用量上還是較次，因此，國內(nèi)對止痛藥的用量上還是較為保守，而臨床上用足量的病人極少。為保守，而臨床上用足量的病人

18、極少。護護 理理 1、疼痛教育疼痛教育 2 2、改變對疼痛的觀念、改變對疼痛的觀念 3 3、更新對麻醉止痛藥的認識、更新對麻醉止痛藥的認識 4 4、提高護士準確評估疼痛的技能、提高護士準確評估疼痛的技能 5 5、做好術前、術后的病人教育、做好術前、術后的病人教育 教育是改善疼痛護理質(zhì)量的一個非常教育是改善疼痛護理質(zhì)量的一個非常重要的措施。護士應不斷地更新知識，掌重要的措施。護士應不斷地更新知識，掌握疼痛管理的有關知識、技能。握疼痛管理的有關知識、技能。 疼痛教育疼痛教育改變對疼痛的觀念改變對疼痛的觀念 1986年疼痛研究國際協(xié)會年疼痛研究國際協(xié)會(iasp)曾對疼痛定曾對疼痛定義為：與現(xiàn)存或潛

19、在的組織受損有關所產(chǎn)生的不義為：與現(xiàn)存或潛在的組織受損有關所產(chǎn)生的不愉快感覺和情緒之體驗；美國疼痛專家麥加福利愉快感覺和情緒之體驗；美國疼痛專家麥加福利曾說：曾說：“疼痛是經(jīng)歷過疼痛的病人對他所做的任疼痛是經(jīng)歷過疼痛的病人對他所做的任何陳述、疼痛所發(fā)生的時間是病人所提及的任何何陳述、疼痛所發(fā)生的時間是病人所提及的任何時間。時間?！碧弁词遣∪说闹饔^感覺，要改變過去認疼痛是病人的主觀感覺，要改變過去認為為“手術后疼痛是正常的，病人應忍耐疼痛不該手術后疼痛是正常的，病人應忍耐疼痛不該抱怨抱怨”的陳舊觀念，并真正地落實在實踐中。疼的陳舊觀念，并真正地落實在實踐中。疼痛是無益的，免于疼痛是病人的權利。病

20、人應報痛是無益的，免于疼痛是病人的權利。病人應報告疼痛，醫(yī)務人員應向病人詢問、評估、治療疼告疼痛，醫(yī)務人員應向病人詢問、評估、治療疼痛。痛。 更新對麻醉止痛藥的認識更新對麻醉止痛藥的認識 害怕成癮是有效止痛的主要障礙，要克服這害怕成癮是有效止痛的主要障礙，要克服這種障礙，要學會區(qū)分麻醉止痛藥成癮性、依賴性、種障礙，要學會區(qū)分麻醉止痛藥成癮性、依賴性、耐藥性的差別，用麻醉藥止痛會使病人產(chǎn)生成癮、耐藥性的差別，用麻醉藥止痛會使病人產(chǎn)生成癮、依賴和耐藥。但只有成癮對機體無益，且住院病依賴和耐藥。但只有成癮對機體無益，且住院病人極少發(fā)生，美國在人極少發(fā)生，美國在1次調(diào)查中，有次調(diào)查中，有12 000例

21、用例用過止痛藥的住院病人中，僅有過止痛藥的住院病人中，僅有4例成癮。因此，例成癮。因此，不要將某些病人因疼痛而要求用止痛藥或者因疼不要將某些病人因疼痛而要求用止痛藥或者因疼痛加劇加大藥物用量的病人當作成癮，同時也要痛加劇加大藥物用量的病人當作成癮，同時也要注意分析家屬提供的有關病人成癮史的資料。注意分析家屬提供的有關病人成癮史的資料。 做好術前、術后的病人教育 包括對疼痛、止痛藥的認識，疼痛評估的方包括對疼痛、止痛藥的認識，疼痛評估的方法、早日活動、深呼吸、咳嗽的重要性及方法，法、早日活動、深呼吸、咳嗽的重要性及方法，止痛的重要性及方法，建立疼痛宣教小冊子，使止痛的重要性及方法，建立疼痛宣教小冊子，使宣教工作做得更有效。通過對病人的教育，讓病宣教工作做得更有效。通過對病人的教育，讓病人對術后疼痛有控制感以消除對疼痛的恐懼、焦人對術后疼痛有控制感以消除對疼痛的恐懼、焦慮、無助感，及時報告疼痛、及時止痛以利于早慮、無助感，及時報告疼痛、及時止痛以利于早期活動，減少手