美國成人高血壓治療指南(JNC8)

1、 淺談JNC8更新要點(diǎn)姍姍來遲的JNC8 經(jīng)過漫長的等待，2014美國成人高血壓管理指南（JNC8）于12月18日在美國醫(yī)學(xué)會雜志（JAMA）成功在線發(fā)布。 “千呼萬喚始出來，猶抱琵琶半遮面”，距離2003年JNC7發(fā)布已過去了十年，真可謂十年磨一劍！ 新指南包含9條推薦和一種治療流程圖來幫助醫(yī)生治療高血壓患者，推薦的起始治療血壓水平、治療目標(biāo)以及治療用藥均有嚴(yán)格的證據(jù)支持。JNC8和JNC7有何不同？主題主題JNC7JNC7JNC8JNC8（20142014高血壓指南）高血壓指南）方法由專家委員會進(jìn)行非系統(tǒng)性文獻(xiàn)回顧，包括一系列研究設(shè)計推薦意見基于共識由專家小組在方法學(xué)團(tuán)隊的支持下，確定要解

2、決的關(guān)鍵問題和文獻(xiàn)回顧標(biāo)準(zhǔn)由方法學(xué)家進(jìn)行最初的系統(tǒng)回顧，內(nèi)容限定為隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）接下來對RCT證據(jù)進(jìn)行回顧分析，專家組根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)草案擬定推薦意見定義明確了高血壓和高血壓前期沒有對高血壓和高血壓前期進(jìn)行定義，但定義了藥物治療的界值治療目標(biāo)對單純高血壓患者和有復(fù)雜合并癥（和CKD）的高血壓患者分別制定降壓目標(biāo)對所有高血壓患者制定相似的降壓目標(biāo)，除非是有證據(jù)支持對特定人群采用不同目標(biāo)值生活方式生活方式推薦推薦基于文獻(xiàn)回顧和專家意見提出修改建議基于生活方式工作組的循證推薦提出修改建議藥物治療藥物治療推薦5類藥物用于起始治療，但是推薦噻嗪類利尿劑作為多數(shù)患者的起始治療藥物并沒有令人信服的證據(jù)對合并

3、有強(qiáng)適應(yīng)癥的患者（如糖尿病、CKD、心力衰竭、心肌梗死、卒中和心血管疾病高?；颊撸?，規(guī)定了特定類別的降壓藥物給出了完整的口服降壓藥表格，包括藥物名稱和常規(guī)劑量范圍基于RCT證據(jù)推薦4類藥物（ACEI、ARB、CCB和噻嗪類利尿劑）及其劑量基于相應(yīng)證據(jù)，對不同人種、合并CKD和糖尿病人群推薦特定類別的降壓藥物專家組采用預(yù)后試驗(yàn)中的劑量制定出降壓藥物表格涉及領(lǐng)域涉及領(lǐng)域基于文獻(xiàn)回顧和專家觀點(diǎn)解決了多個問題（血壓測量方法、患者評估、繼發(fā)性高血壓、治療依從性、難治性高血壓、特殊人群高血壓）對RCT的證據(jù)回顧聚焦在幾個特定問題，專家組認(rèn)為這些問題有最高優(yōu)先級別，屬當(dāng)務(wù)之急的問題。JNC8的意義 確定了高

4、血壓管理中幾個最重要、關(guān)注度最高的問題。 1降壓治療目標(biāo)值 在在JNC7JNC7指南中，分別為無合并癥的高血壓患者（目標(biāo)血壓指南中，分別為無合并癥的高血壓患者（目標(biāo)血壓 140/90mmHg140/90mmHg）與糖尿病和慢性腎病等心血管高危人群（目）與糖尿病和慢性腎病等心血管高危人群（目標(biāo)血壓標(biāo)血壓130/80 mmHg130/80 mmHg）推薦了不同的目標(biāo)值。）推薦了不同的目標(biāo)值。 但但JNC8JNC8指南認(rèn)為，舊版指南中的上述建議缺乏充分依據(jù)，指南認(rèn)為，舊版指南中的上述建議缺乏充分依據(jù)，為心血管風(fēng)險水平增高的高血壓患者進(jìn)行更為嚴(yán)格的血壓為心血管風(fēng)險水平增高的高血壓患者進(jìn)行更為嚴(yán)格的血壓

5、控制可能不會使患者更多獲益?？刂瓶赡懿粫够颊吒喃@益。JNC7JNC7指南中建議將老年高指南中建議將老年高血壓患者控制在血壓患者控制在140/90 mmHg140/90 mmHg同樣存在此問題。同樣存在此問題。 新指南僅根據(jù)年齡對降壓目標(biāo)值進(jìn)行了區(qū)分：新指南僅根據(jù)年齡對降壓目標(biāo)值進(jìn)行了區(qū)分：6060歲的患?xì)q的患者血壓目標(biāo)值為者血壓目標(biāo)值為150/90mmHg150/90mmHg，6060歲者（歲者（1818歲）的目歲）的目標(biāo)值為標(biāo)值為140/90 mmHg140/90 mmHg。糖尿病和慢性腎病患者的降壓目標(biāo)。糖尿病和慢性腎病患者的降壓目標(biāo)值同樣為值同樣為140/90 mmHg140/90

6、mmHg。JNC8的意義 2啟動治療的時機(jī) 對于60歲的老年患者，當(dāng)血壓150/90mmHg時可考慮啟動藥物治療，并將血壓降至此值以下。 年齡60歲者和（或）糖尿病和慢性腎病患者，血壓140/90mmHg即考慮啟動降壓藥物治療，并將血壓控制在此值以下。JNC8的意義 3 3關(guān)于一線降壓藥物的推薦關(guān)于一線降壓藥物的推薦 與JNC7指南不同，新指南僅建議將噻嗪類利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）以及鈣通道阻滯劑（CCB）作為一線降壓藥物， 不再推薦受體阻滯劑用于高血壓患者的初始治療。 新指南建議，非黑人高血壓患者（包括糖尿病患者）可首選噻嗪類利尿劑、ACEI

7、、ARB或CCB治療，黑人高血壓患者（伴或不伴糖尿?。┦走x噻嗪類利尿劑與CCB。慢性腎病患者（無論是否伴糖尿?。?yīng)首選ACEI或ARB治療。推薦推薦內(nèi)容內(nèi)容推薦等級推薦等級推薦一推薦一在60歲的一般人群中，在收縮壓（SBP）150mmHg或舒張壓（DBP）全90mmHg時起始藥物治療，將血壓降至SBP 150mmHg和DBP90mmHg的目標(biāo)值。強(qiáng)烈推薦A級推薦二推薦二在60歲的一般人群中，在DBP90mmHg時起始藥物治療，將血壓降至DBP90mmHg的目標(biāo)值。3059歲，強(qiáng)烈推薦A級1829歲，專家意見E級推薦三推薦三在60歲的一般人群中，在SBP140mmHg時起始藥物治療，將血壓降至S

8、BP140mmHg的目標(biāo)值。專家意見E級推薦四推薦四在18歲的慢性腎臟?。–KD）患者中，在SBP140mmHg或DBP90mmHg時起始藥物治療，將血壓降至SBP140mmHg和DBP90mmHg的目標(biāo)值。專家意見E級推薦五推薦五在18歲糖尿病患者中，在SBP140mmHg或DBP90mmHg時起始藥物治療，將血壓降至SBP140mmHg和DBP90mmHg的目標(biāo)值。專家意見E級推薦六推薦六對除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者）；初始降壓治療應(yīng)包括噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶印制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。中等推薦B級推薦七推薦七對一般黑人（包括糖尿

9、病患者），初始降壓治療包括噻嗪類利尿劑或CCB。一般黑人：中等推薦B級；黑人糖尿病患者：輕度推薦C級推薦八推薦八在18歲的CKD患者中，初始（或增加）降壓治療應(yīng)包括ACEI或ARB，以改善腎臟預(yù)后。該推薦適用于所有伴高血壓的CKD患者，無論其人種以及是否伴糖尿病。中等推薦B級推薦九推薦九降壓治療主要目標(biāo)是達(dá)到并維持目標(biāo)血壓。如治療1個月仍未達(dá)目標(biāo)血壓，應(yīng)增大初始藥物劑量，或加用推薦意見6中另一種藥物。醫(yī)生應(yīng)繼續(xù)評估血壓并調(diào)整治療策略，直至血壓達(dá)標(biāo)。如應(yīng)用2種藥物血壓仍未達(dá)標(biāo)，自推薦藥物列表中選擇加用第3種藥物并調(diào)整劑量?；颊卟荒芡瑫r應(yīng)用ACEI和ARB。如患者由于有禁忌證僅用推薦意見6中的藥物

10、不能使血壓達(dá)標(biāo)，或者是須應(yīng)用超過3種藥物使血壓達(dá)標(biāo)，可選擇其他類降壓藥。對經(jīng)上述策略治療血壓仍不能達(dá)標(biāo)的患者，或者是需要臨床會診的病情復(fù)雜者，可轉(zhuǎn)診至高血壓?？漆t(yī)生。專家意見E級藥物類別藥物類別藥物名稱藥物名稱初始每日劑量初始每日劑量（mgmg）RCTRCT中的目標(biāo)中的目標(biāo)劑量（劑量（mgmg）每日服藥次數(shù)每日服藥次數(shù)ACEIACEI卡托普利50150-2002依那普利5201-2賴諾普利10401ARBARB依普羅沙坦400600-8001-2坎地沙坦412-321氯沙坦501001纈沙坦40-80160-3201厄貝沙坦753001受體阻受體阻滯劑滯劑阿替洛爾25-501001美托洛爾50100-2001-2CCBCCB氨氯地平2.5101地爾硫卓緩釋劑120-1803601尼群地平10201-2噻嗪類利噻嗪類利尿劑尿劑芐氟噻嗪5101氯噻酮12.512.5-251氫氯噻嗪12.5-5025-100*1-2吲達(dá)帕胺1.251.25-2.51點(diǎn)評 JNC8的所有推薦意見均以隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）結(jié)果為依據(jù) ，即RCT證據(jù)表明將血壓維持在140/90