護(hù)理安全(不良)事件管理ppt課件

1、1護(hù)理安全（不良）事件管理護(hù)理安全（不良）事件管理2主要內(nèi)容主要內(nèi)容1，安全（不良）事件概述2，護(hù)理安全（不良）事件分析3、安全（不良）事件改善措施3全球都面臨患者安全問(wèn)題全球都面臨患者安全問(wèn)題國(guó)外病人安全事件3.7%-16.6%之間，平均10.21%每10個(gè)入院病人有1個(gè)受醫(yī)療不良事件所影響4等級(jí)醫(yī)院評(píng)審主題：等級(jí)醫(yī)院評(píng)審主題： 質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效5醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)6第三章第三章 患者安全患者安全7三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則第三章患者安全九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件3.9.1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事的制度與可執(zhí)行的 工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人

2、員充分了解 3.9.2有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)不良事件呈報(bào)。3.9.3將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合,從醫(yī)院管理體系、 運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)，對(duì)重 大不安全事件要有根本原因分析。8特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè) - -手術(shù)室護(hù)理管理5.5.15.5.1按照（醫(yī)院手術(shù)室管理規(guī)范）有手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。5.5.1.15.5.1.1手術(shù)室建筑布局合理，工作流程符合要求5.5.1.25.5.1.2手術(shù)室有工作制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，有培訓(xùn)。工作人員配備合理9特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)-手術(shù)

3、室護(hù)理管理5.5.1.3手術(shù)室執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，有患者交接核查，安全用藥手術(shù)物品清點(diǎn)、標(biāo)本管理等安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。5.5.1.4有消毒隔離制度，各項(xiàng)措施落實(shí)到位。10什么是不良事件什么是不良事件(Adverse Event(Adverse Event）？）？p不良事件 p對(duì)病人造成損害后果p與醫(yī)療處置相關(guān)（不論對(duì)錯(cuò)）p與疾病的自身轉(zhuǎn)歸無(wú)關(guān)l可預(yù)防的不良事件：由醫(yī)療差錯(cuò)或設(shè)備故障造成的傷害l不可預(yù)防的不良事件：正確的醫(yī)療行為造成不可預(yù)防的傷害 無(wú)無(wú)不良后果不良后果 有有不良后果不良后果 安全安全 事件事件11護(hù)理安全（不良）事件護(hù)理安全（不良）事件護(hù)理安全（不良

4、）事件：是指在護(hù)理過(guò)程中發(fā)生的、不在計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件。常見(jiàn)護(hù)理安全（不良）事件包括病人身份識(shí)別錯(cuò)誤、跌倒墜床、用藥錯(cuò)誤、手術(shù)器械遺留、手術(shù)部位錯(cuò)誤、走失、誤吸窒息、燙傷，以及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件。12由于僥幸或及時(shí)發(fā)現(xiàn)而未導(dǎo)致不良事件的醫(yī)療差錯(cuò)，具有導(dǎo)致不良事件的潛在可能性一又叫“潛在不良事件”隱患險(xiǎn)于明火隱患險(xiǎn)于明火13根據(jù)不良事件嚴(yán)重程度分類根據(jù)不良事件嚴(yán)重程度分類警告事件：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久性功能喪失。不良事件：在疾病醫(yī)療過(guò)程中，因診療活動(dòng)而非疾，病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。未造成后果事件：雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí)

5、，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。隱患事件：由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)。 一中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)14差錯(cuò)不等于傷害差錯(cuò)不等于傷害醫(yī)療差錯(cuò)難以避免，但可降到最低發(fā)生率和傷害程度可預(yù)防不良事件的發(fā)生提示系統(tǒng)與流程有缺陷，或個(gè)人執(zhí)行有問(wèn)題15護(hù)理安全事件分級(jí)護(hù)理安全事件分級(jí)NPSA將患者安全性事件分級(jí)為：1無(wú)2輕度3中度4嚴(yán)重5死亡沒(méi)有傷害任何需要額外的觀察或者監(jiān)視治療患者安全性事件，以及結(jié)果顯著但沒(méi)有永久性損害任何導(dǎo)致適度增加治療的患者安全性事件，以及結(jié)果顯著但是沒(méi)有永久性順海任何出現(xiàn)持久性傷害的患者安全事件任何直接導(dǎo)致患者死亡的安全事件16醫(yī)療事故分級(jí)醫(yī)療事故分

6、級(jí)根據(jù)對(duì)患者人身造成的損害程度，分為四級(jí)： 一級(jí)一級(jí)四級(jí)四級(jí)三級(jí)三級(jí)二級(jí)二級(jí)造成患者死亡、重度殘疾的造成患者死亡、重度殘疾的造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的造成患者明顯人身?yè)p害的其他后果的造成患者明顯人身?yè)p害的其他后果的-（醫(yī)療事故處理?xiàng)l例）（醫(yī)療事故處理?xiàng)l例）17護(hù)理不良事件分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理不良事件分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0級(jí)：事件在執(zhí)行前被制止。級(jí)：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。級(jí)：輕微傷害，生命體征無(wú)改變，需進(jìn)行臨床觀察及輕微處理。級(jí)：中度傷害，部

7、分生命體征有改變，需進(jìn)一步臨床觀察及簡(jiǎn)單處理。級(jí)：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護(hù)理級(jí)別及緊急處理。級(jí)：永久性功能喪失級(jí)：死亡。18藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法藥品不良反應(yīng)J是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無(wú)關(guān)的有害反應(yīng)。嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)，是指因使用藥品引起以下?lián)p害情形之一的反應(yīng)： 1導(dǎo)致死亡： 2危及生命； 3致癌、致畸、致出生缺陷： 4導(dǎo)致顯著的或者永久的人體傷殘或者器官功能的損傷 5導(dǎo)致住院或者住院時(shí)間延長(zhǎng)： 6導(dǎo)致其他重要醫(yī)學(xué)事件J如不進(jìn)行治療可能出現(xiàn)上述所列情況的。19常見(jiàn)護(hù)理不良事件的分類常見(jiàn)護(hù)理不良事件的分類 管路脫落壓瘡跌倒墜床

8、輸液相關(guān) 事件給藥錯(cuò)誤手術(shù)相關(guān)不良事件分娩意外識(shí)別錯(cuò)誤患者自殺燙傷 .20美國(guó)用藥差錯(cuò)報(bào)告系統(tǒng)的分美國(guó)用藥差錯(cuò)報(bào)告系統(tǒng)的分9 9級(jí)級(jí)A綴差錯(cuò)：環(huán)境或事件有可能造成差錯(cuò)的發(fā)生。（無(wú)損害）B級(jí)差錯(cuò)：差錯(cuò)已發(fā)生，但未累及患者。（處方調(diào)配錯(cuò)誤，發(fā)藥前審核時(shí)，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，及時(shí)糾正）C級(jí)差錯(cuò)：差錯(cuò)已發(fā)生，未使患者受損。（發(fā)藥錯(cuò)誤，但患者未使用該藥）D級(jí)差錯(cuò)：未使患者受損，但需進(jìn)行監(jiān)測(cè)。（患者使用了錯(cuò)發(fā)的藥物，但暫時(shí)未發(fā)現(xiàn)毒性癥狀，需要進(jìn)行檢測(cè)）E級(jí)差錯(cuò)：造成患者短暫損害，需要治療或干預(yù)。F級(jí)差錯(cuò)：造成患者短暫損害，需要住院或延長(zhǎng)住院時(shí)間。G級(jí)差錯(cuò)：造成患者永久損害。H級(jí)差錯(cuò)：引起危及生命的事件，如過(guò)敏性休克

9、、心律不齊I級(jí)差錯(cuò)：造成患者死亡。21手術(shù)室常見(jiàn)不良事件類型手術(shù)室常見(jiàn)不良事件類型員工員工職業(yè)暴露傷害職業(yè)暴露傷害患者患者安全事件發(fā)生安全事件發(fā)生銳器傷銳器傷其他職業(yè)暴露其他職業(yè)暴露其他問(wèn)題其他問(wèn)題v手術(shù)器械遺留手術(shù)器械遺留v患者識(shí)別錯(cuò)誤患者識(shí)別錯(cuò)誤v其他問(wèn)題其他問(wèn)題22常見(jiàn)不良事件類型常見(jiàn)不良事件類型病人在住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯(cuò)誤、 走失、誤吸或窒息、燙傷。因診斷或治療失誤導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥、嚴(yán)重功能障礙、住院時(shí)間延長(zhǎng)或費(fèi)用增加、非正常死亡等事件發(fā)生一嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)或輸血不良反應(yīng)。因醫(yī)療器械或醫(yī)療設(shè)備的原因給患者或醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)的損害因工務(wù)人員或陪護(hù)人員的原因給患者帶來(lái)的損害。嚴(yán)重院

10、內(nèi)感染門急診、保衛(wèi)、信息等其他相關(guān)不良事件23發(fā)生安全（不良）事件后該怎么辦？發(fā)生安全（不良）事件后該怎么辦？1、誰(shuí)干的？、誰(shuí)干的？2、處理犯錯(cuò)誤的人？、處理犯錯(cuò)誤的人？3、問(wèn)題改善了？不再發(fā)生了？、問(wèn)題改善了？不再發(fā)生了？24兩個(gè)神話兩個(gè)神話懲罰神話（如果在出錯(cuò)時(shí)懲罰責(zé)任者，他們就會(huì)少犯錯(cuò)誤。)完美神話（如果足夠努力，我們就不會(huì)出錯(cuò)）25護(hù)理安全（不良護(hù)理安全（不良) )事件管理事件管理l查找隱患l培訓(xùn)能力l防范發(fā)生 事前事前l(fā)認(rèn)真核對(duì)l審慎操作l終止傷害 事中事中l(wèi)總結(jié)分析l制定對(duì)策l持續(xù)改進(jìn) 事后事后26鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告有報(bào)告有報(bào)告無(wú)后果無(wú)后果未報(bào)告未報(bào)告有后果有后果未報(bào)告未報(bào)告

11、無(wú)后果無(wú)后果有報(bào)告有報(bào)告有后果有后果表?yè)P(yáng)表?yè)P(yáng)處罰？處罰？重處報(bào)告報(bào)告后果后果27是否處罰？是否處罰？是否主動(dòng)報(bào)告？是否主動(dòng)報(bào)告？是否是不改進(jìn)而重復(fù)發(fā)生的事件？是否是不改進(jìn)而重復(fù)發(fā)生的事件？是否違紀(jì)違規(guī)和程度？是否違紀(jì)違規(guī)和程度？是否有與不良事件發(fā)生密切相關(guān)其他事項(xiàng)？是否有與不良事件發(fā)生密切相關(guān)其他事項(xiàng)？造成影響和不良后果的程度？造成影響和不良后果的程度？還有無(wú)其他應(yīng)考慮的因素。還有無(wú)其他應(yīng)考慮的因素。28是否處罰？是否處罰？“人因失誤”應(yīng)受懲罰 魯莽行為魯莽行為 蓄意破壞蓄意破壞 濫用藥物濫用藥物 毀壞器物毀壞器物系統(tǒng)理論根據(jù)該理念創(chuàng)建安全管理的公平文化根據(jù)該理念創(chuàng)建安全管理的公平文化（區(qū)分懲

12、罰與不懲罰的界限）（區(qū)分懲罰與不懲罰的界限）不受懲罰 系統(tǒng)引起過(guò)失系統(tǒng)引起過(guò)失 系統(tǒng)造成違規(guī)系統(tǒng)造成違規(guī) 偶爾疏忽失誤偶爾疏忽失誤29根本原因分析法根本原因分析法n根本原因分析法(RCA)：是一種醫(yī)療不良事件分析工具，當(dāng)異常事件發(fā)生時(shí)，以系統(tǒng)性的分析技巧，了解潛在的原因及環(huán)境的因素，重點(diǎn)放在整個(gè)系統(tǒng)及過(guò)程的改善，而非對(duì)個(gè)人的譴責(zé)。n為一種回顧性的失誤原因分析，在工業(yè)界已運(yùn)用20余年，特別是在高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)，如核電、航空界等；n以往醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)更多運(yùn)用流行病學(xué)調(diào)查；n醫(yī)療界起步較晚，1997年美國(guó)JCAHO在醫(yī)院不良事件調(diào)查中引用RCA，是回溯性醫(yī)療不良事件一種有效的分析工具。30根本原因分析根本原因分析發(fā)生了什么事？發(fā)生了什么事？什么辦法能夠阻止問(wèn)題再次發(fā)生？什么辦法能夠阻止問(wèn)題再次發(fā)生？為什么會(huì)發(fā)生？為什么會(huì)發(fā)生？31進(jìn)行根本原因分析法的優(yōu)點(diǎn)進(jìn)行根本原因分析法的優(yōu)點(diǎn)改變過(guò)去只針對(duì)具體事件，治標(biāo)不治本的缺點(diǎn)；幫助找出操作流程和系統(tǒng)設(shè)計(jì)上的風(fēng)險(xiǎn)或缺陷，并采取正確行動(dòng)；通過(guò)同行間的資料分享和經(jīng)驗(yàn)交流，可預(yù)防未來(lái)不安全事件的發(fā)生；有助于了解部門缺少哪些資料，