腸內(nèi)外營養(yǎng)護理新進展

1、整理課件1腸內(nèi)外營養(yǎng)護理新進展腸內(nèi)外營養(yǎng)護理新進展整理課件2臨床營養(yǎng)支持十分重要！臨床營養(yǎng)支持十分重要！近半個世紀以來，臨床營養(yǎng)的理論和實踐日益成熟，已經(jīng)被公認為20世紀最后1/4世紀醫(yī)學上的一大進展。臨床營養(yǎng)支持已經(jīng)在內(nèi)、外、兒科以及危重病領域中廣泛應用，是救治危重病人一個不可缺少的重要組成部分。 臨床使用情況如何呢？臨床使用情況如何呢？整理課件3 營養(yǎng)支持方法營養(yǎng)支持方法 腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng) 腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)（腸外營養(yǎng)（PNPN）靜脈途徑供）靜脈途徑供應病人所需要的營養(yǎng)要素應病人所需要的營養(yǎng)要素, ,包括包括碳水化合物碳水化合物、脂肪乳劑脂肪乳劑、氨基酸氨基酸、維生素維生素、電解質(zhì)電

2、解質(zhì)、微量元素微量元素、水水。以維持營養(yǎng)。以維持營養(yǎng)狀況、增加體重、創(chuàng)傷愈合，狀況、增加體重、創(chuàng)傷愈合， 幼兒可以繼續(xù)生長、發(fā)育幼兒可以繼續(xù)生長、發(fā)育 。營養(yǎng)支持方式營養(yǎng)支持方式腸內(nèi)營養(yǎng)（腸內(nèi)營養(yǎng)（ENEN）是經(jīng)胃）是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營養(yǎng)養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式素的營養(yǎng)支持方式 ，途，途徑包括口服和各種管飼。徑包括口服和各種管飼。原則原則：當腸道有功能并：當腸道有功能并能安全使用它。能安全使用它。整理課件4有利于改善門脈系統(tǒng)循有利于改善門脈系統(tǒng)循環(huán)環(huán)有利于恢復腸蠕動功能有利于恢復腸蠕動功能有利于促進胃腸道激素的有利于促進胃腸道激素的分泌分

3、泌有利于維持腸屏障功能有利于維持腸屏障功能, ,減少腸道細菌易位減少腸道細菌易位有利于腸襻組織的康復有利于腸襻組織的康復有利于蛋白質(zhì)合成有利于蛋白質(zhì)合成有利于改善肝、膽功能有利于改善肝、膽功能有利于免疫功能的調(diào)控有利于免疫功能的調(diào)控營養(yǎng)全面、安全、價格營養(yǎng)全面、安全、價格低廉低廉操作簡單，便于臨床護操作簡單，便于臨床護理理優(yōu)點優(yōu)點腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)整理課件5EN vs. PN-降低并發(fā)癥的發(fā)生率降低并發(fā)癥的發(fā)生率相對于相對于PNPN早期早期ENEN顯著降低重癥患者高血糖的發(fā)生率達顯著降低重癥患者高血糖的發(fā)生率達30% (95% 30% (95% CI -57% to -3%) CI -57% t

4、o -3%) 早期早期ENEN顯著降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生率達顯著降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生率達8% (p=0.001)8% (p=0.001)Lobato Dias Consoli M, et al. Early postoperative oral feeding impacts positively in patients undergoing colonic resection: results of a pilot study. Nutr Hosp,2010;25(5):806-9.整理課件6EN vs. PN - 縮短住院時間縮短住院時間早期早期ENEN較較PNPN顯著縮短住院時間顯著縮

5、短住院時間1.21.2天天 (p=0.004) (p=0.004) 并發(fā)癥直接影響住院時間。并發(fā)癥直接影響住院時間。ENEN相對于相對于PNPN可減可減少下述疾病的感染性并發(fā)癥的發(fā)生率：少下述疾病的感染性并發(fā)癥的發(fā)生率：外科或術后、膿毒血癥、腫瘤、胰腺炎外科或術后、膿毒血癥、腫瘤、胰腺炎Hegazi R, et al. Early jejunal feeding initiation and clinical outcomes in patients with severe acute pancreatitis. JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,35(1):

6、91-6. Erratum in: JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,;35(2):276.整理課件7EN vs. PN-減少減少20%的醫(yī)療費用的醫(yī)療費用EN的醫(yī)療費用僅是PN的1/7EN減少醫(yī)療總費用的20% 降低醫(yī)療費用，降低醫(yī)療費用，EN是首選是首選Lobato Dias Consoli M, et al. Early postoperative oral feeding impacts positively in patients undergoing colonic resection: results of a pilot study. Nutr

7、 Hosp,2010;25(5):806-9.整理課件8腸內(nèi)營養(yǎng)的護理不良事件腸內(nèi)營養(yǎng)的護理不良事件堵管與脫管堵管與脫管腹瀉腹瀉反流與誤吸反流與誤吸高血糖高血糖 連接錯誤連接錯誤 輸注途徑輸注途徑給藥錯誤給藥錯誤不良事件不良事件整理課件9一、反流與誤吸一、反流與誤吸p輸注途徑？輸注途徑？p輸注方式？輸注方式？p機械通氣機械通氣? ?p體位？體位？p胃工作正常嗎？胃工作正常嗎？p意識障礙？意識障礙？p鎮(zhèn)靜？鎮(zhèn)靜？整理課件10腸內(nèi)營養(yǎng)通路腸內(nèi)營養(yǎng)通路經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口( (1 1月月)PEJ)PEJ鼻胃管鼻胃管( (3030天天) )首選首選, ,最常用最常用手術放置胃造手術放置

8、胃造口管口管( (1 1月月) )手術放置空腸造手術放置空腸造口管口管( (1 1月月) )鼻空腸管鼻空腸管( (4242天天) )經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口( (1 1月月)PEG)PEG整理課件11腸內(nèi)營養(yǎng)管飼的各種器械腸內(nèi)營養(yǎng)管飼的各種器械整理課件12橡膠胃管橡膠胃管不抗酸易腐蝕不抗酸易腐蝕易損壞彈性差易損壞彈性差管壁厚管腔小管壁厚管腔小有異味質(zhì)量重有異味質(zhì)量重每周更換每周更換 塑料胃管塑料胃管聚氯乙烯，聚氯乙烯，PVCPVC管道柔軟易曲管道柔軟易曲長期放置管道長期放置管道變硬，可能含變硬，可能含有致癌物有致癌物 每周更換每周更換 硅膠胃管硅膠胃管質(zhì)地輕管壁薄質(zhì)地輕管壁薄彈性好無異

9、味彈性好無異味柔軟易曲，對柔軟易曲，對機體刺激性小機體刺激性小管道通明便于管道通明便于觀察，觀察，3-53-5周更周更換換 導絲胃管導絲胃管聚氨酯，細、聚氨酯，細、軟、易曲，生軟、易曲，生物相容性好，物相容性好，耐胃酸腐蝕，耐胃酸腐蝕，管壁薄但很結管壁薄但很結實，價格較貴實，價格較貴90-18090-180天更換天更換 胃胃 管管整理課件13營 養(yǎng) 劑 形瑞瑞 代代瑞瑞 能能瑞瑞 素素能全力能全力百普力百普力維維 沃沃瑞瑞 先先整理課件14置管方法的改進一、屏氣法插胃管：一、屏氣法插胃管：方法：方法：當胃管通過咽部時, 囑患者屏氣至少10 s,當胃管達 30 40cm 時, 囑患者停止屏氣并深

10、呼吸,繼續(xù)將胃管插至預測長度, 證實在胃內(nèi)后,囑患者平靜呼吸,固定胃管。整理課件15置管方法的改進二、口含維生素二、口含維生素C 片插胃管片插胃管方法：方法：在插胃管之前 1 min,口腔含化 1 片維生素 C整理課件16鼻飼器材的改進一、鼻腸營養(yǎng)專用管的使用一、鼻腸營養(yǎng)專用管的使用普通胃管口徑較粗，質(zhì)地較硬。相對而言鼻腸營養(yǎng)專用管較細且柔軟，對鼻咽部及口咽部刺激性小。整理課件17輸注途徑選擇原則輸注途徑選擇原則鼻胃管飼鼻胃管飼否否鼻腸管飼鼻腸管飼是是高度肺吸入風險高度肺吸入風險鼻胃鼻胃( (腸腸) )管飼管飼否否胃造口術胃造口術否否空腸造口術空腸造口術是是高度肺吸入風險高度肺吸入風險胃腸造口

11、術胃腸造口術是是預測時間預測時間44周周? ? 管飼喂養(yǎng)管飼喂養(yǎng)整理課件18輸注方式輸注方式輸注方式輸注方式操作方法操作方法適用范圍適用范圍患者耐受程度患者耐受程度優(yōu)點優(yōu)點缺點缺點一次性一次性輸注輸注每次每次200 ml200 ml，每日每日6-86-8次次鼻胃管鼻胃管胃造口管胃造口管難以耐受難以耐受易引起腹脹、易引起腹脹、腹瀉、惡心腹瀉、惡心嘔吐，增加嘔吐，增加護士工作量護士工作量間歇性間歇性重力滴注重力滴注每次每次250-500 250-500 mlml，速率，速率450 450 ml/hml/h，每日，每日4-64-6次次鼻胃管鼻胃管胃造口管胃造口管胃腸道正常胃腸道正?；虿∏椴粐阑虿∏椴?/p>

12、嚴重時可耐受重時可耐受下床活動時下床活動時間增加，類間增加，類似正常攝食似正常攝食的間隔時間的間隔時間增加護士工增加護士工作量作量胃腸道并發(fā)胃腸道并發(fā)癥仍較多癥仍較多連續(xù)輸注連續(xù)輸注（泵入）（泵入）12-24h12-24h泵輔泵輔助小腸輸注助小腸輸注危重病人危重病人空腸造口空腸造口耐受性好耐受性好并發(fā)癥少并發(fā)癥少副反應輕副反應輕容易接受容易接受活動時間少活動時間少整理課件19鼻飼器材的改進二、恒溫營養(yǎng)泵的應用二、恒溫營養(yǎng)泵的應用滴注時用恒溫營養(yǎng)泵持續(xù)喂養(yǎng),根據(jù)患者適應性調(diào)節(jié)輸入速度,控制營養(yǎng)液溫度3740整理課件20文獻：文獻：8686所醫(yī)院腸內(nèi)營養(yǎng)給予方式所醫(yī)院腸內(nèi)營養(yǎng)給予方式p 重力滴注重

13、力滴注：占占61.2%61.2%p 泵輸注法泵輸注法：占占30.7%30.7%p 仍有仍有8.1%8.1%的病人腸內(nèi)營養(yǎng)還是以的病人腸內(nèi)營養(yǎng)還是以推注方式推注方式給予給予p 其中，重力滴注比例最高為外科，泵輸注比例最高位其中，重力滴注比例最高為外科，泵輸注比例最高位ICUICU整理課件21輸注泵顯著降低腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥輸注泵顯著降低腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥整理課件22三組病人鼻飼后食物反流發(fā)生率比較三組病人鼻飼后食物反流發(fā)生率比較黃忠琴等，機械通氣患者中三種鼻飼方法所致食物反流率的黃忠琴等，機械通氣患者中三種鼻飼方法所致食物反流率的比較，比較， 護士進修雜志護士進修雜志整理課件23p可以精確控制腸內(nèi)營養(yǎng)液

14、的輸注可以精確控制腸內(nèi)營養(yǎng)液的輸注 ，有效減少胃和食管不適的發(fā)生，有效減少胃和食管不適的發(fā)生p可提供適當?shù)膲毫σ钥朔枇ΡＷC輸入的速度可提供適當?shù)膲毫σ钥朔枇ΡＷC輸入的速度 p營養(yǎng)泵給予較重力滴注顯著改善安全性，包括降低腹瀉、嘔吐、返營養(yǎng)泵給予較重力滴注顯著改善安全性，包括降低腹瀉、嘔吐、返 流和吸入性肺炎的發(fā)生率，并更有效的控制血糖流和吸入性肺炎的發(fā)生率，并更有效的控制血糖Stroud M,Duncan H,Nightingale J.Guidelines for enteral feeding in adult Stroud M,Duncan H,Nightingale J.Guidel

15、ines for enteral feeding in adult hospital patients.Gut2003,52:1-12hospital patients.Gut2003,52:1-12整理課件24誤吸誤吸-機械通氣機械通氣加拿大：加拿大：10141014例機械通氣患者的多中心、前瞻性隊列例機械通氣患者的多中心、前瞻性隊列研究表明，研究表明，誤吸是呼吸機相關性肺炎的獨立危險因素誤吸是呼吸機相關性肺炎的獨立危險因素整理課件25體體 位位抬高床頭抬高床頭30-4530-45，你做到了嗎？，你做到了嗎？p研究目的：確定機械通氣病人半臥位的可研究目的：確定機械通氣病人半臥位的可行性以及預

16、防行性以及預防VAPVAP效果的實驗研究效果的實驗研究p研究認為平臥位胃腸營養(yǎng)病人較半臥位病研究認為平臥位胃腸營養(yǎng)病人較半臥位病人胃液反流增加，取半臥位可將為內(nèi)容物誤人胃液反流增加，取半臥位可將為內(nèi)容物誤吸到最低程度，半臥位能減少吸到最低程度，半臥位能減少VAPVAP的發(fā)生的發(fā)生整理課件26床頭抬高角度推薦床頭抬高角度推薦整理課件27正確評估床頭抬高的角度正確評估床頭抬高的角度整理課件28胃腸動力障礙胃腸動力障礙Metheny NA , et al. Am J Crit Care.2008 Metheny NA , et al. Am J Crit Care.2008 Nov;17(6):51

17、2-9 Nov;17(6):512-9 整理課件29胃內(nèi)殘留量（胃內(nèi)殘留量（GRVGRV）胃內(nèi)殘留量胃內(nèi)殘留量200 ml200 ml，維持原速度；，維持原速度；胃內(nèi)殘留量胃內(nèi)殘留量100 ml100 ml，增加輸注速度，增加輸注速度20ml/h20ml/h；胃內(nèi)殘留量胃內(nèi)殘留量200 ml200 ml，暫停輸注或暫停輸注速度，必要時給，暫停輸注或暫停輸注速度，必要時給予促進胃腸運動的藥物，如促動力藥（胃復安和紅霉素）或予促進胃腸運動的藥物，如促動力藥（胃復安和紅霉素）或鎮(zhèn)靜藥拮抗劑（納洛酮和愛維莫潘）；（鎮(zhèn)靜藥拮抗劑（納洛酮和愛維莫潘）；（C C級推薦）級推薦）中國重癥加強治療病房危重患者營

18、養(yǎng)支持指導意見（中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見（20062006） 整理課件30誤吸的防治誤吸的防治喂養(yǎng)前喂養(yǎng)前喂養(yǎng)中喂養(yǎng)中喂養(yǎng)后喂養(yǎng)后鼻腸管、鼻腸管、PEGPEG腸內(nèi)營養(yǎng)泵腸內(nèi)營養(yǎng)泵監(jiān)測胃潴留監(jiān)測胃潴留暫停暫停ENEN確定管道確定管道位置正確位置正確加強監(jiān)測加強監(jiān)測及時吸出及時吸出吸入物吸入物嚴格執(zhí)行嚴格執(zhí)行四度原則四度原則加強監(jiān)測加強監(jiān)測整理課件31二、腹瀉二、腹瀉定義定義由于某種原因使腸蠕動過快、腸粘膜的分泌與吸收功能異常，導致排便次數(shù)由于某種原因使腸蠕動過快、腸粘膜的分泌與吸收功能異常，導致排便次數(shù)33次次/d,/d,糞便量糞便量200g/d,200g/d,其中水分其中水

19、分 糞便總量的糞便總量的85%85%腸內(nèi)營養(yǎng)相關性腹瀉的診斷標準腸內(nèi)營養(yǎng)相關性腹瀉的診斷標準應用腸內(nèi)營養(yǎng)應用腸內(nèi)營養(yǎng)2d2d后，出現(xiàn)不同程度的腹瀉，經(jīng)調(diào)解營養(yǎng)液溫度、輸注速度、降后，出現(xiàn)不同程度的腹瀉，經(jīng)調(diào)解營養(yǎng)液溫度、輸注速度、降低濃度、減少輸注量并應用止瀉藥后癥狀好轉低濃度、減少輸注量并應用止瀉藥后癥狀好轉整理課件32腹瀉的原因腹瀉的原因整理課件33腹瀉的原因及對癥處理腹瀉的原因及對癥處理輸注速度過快輸注速度過快污污 染染 營養(yǎng)液配方營養(yǎng)液配方抗生素濫用抗生素濫用喂養(yǎng)速度從喂養(yǎng)速度從20ml/h20ml/h開始，開始，視機體耐受情況逐漸增加視機體耐受情況逐漸增加管飼物品不潔凈，每日更換輸液

20、管管飼物品不潔凈，每日更換輸液管/ /袋，袋，現(xiàn)配現(xiàn)用，冰箱內(nèi)保持不得超過現(xiàn)配現(xiàn)用，冰箱內(nèi)保持不得超過24h24h不耐受乳糖、膳食纖維不足、脂肪吸收不良、不耐受乳糖、膳食纖維不足、脂肪吸收不良、滲透壓過高，滲透壓過高，選用合適的營養(yǎng)液配方選用合適的營養(yǎng)液配方菌群失調(diào)，應根據(jù)化驗結果及時選用抗真菌藥物菌群失調(diào)，應根據(jù)化驗結果及時選用抗真菌藥物整理課件34腹瀉的護理流程腹瀉的護理流程嚴格執(zhí)行三度原則嚴格執(zhí)行三度原則 尋尋 找找原原 因因對癥對癥處理處理皮膚皮膚護理護理心心理理護護理理加強肛周皮膚護理，預防壓瘡加強肛周皮膚護理，預防壓瘡做好心理護理，遵醫(yī)囑給藥做好心理護理，遵醫(yī)囑給藥整理課件35三、

21、堵管與脫管三、堵管與脫管怎樣通過管道提供藥物怎樣通過管道提供藥物? ?將所有藥物分開壓碎（需要用藥前才將藥物壓碎），溶解或稀釋將所有藥物分開壓碎（需要用藥前才將藥物壓碎），溶解或稀釋分別給予藥物，給藥后用分別給予藥物，給藥后用20ml-50ml20ml-50ml水沖洗管道水沖洗管道不要將藥物與腸內(nèi)營養(yǎng)彼此混合（改變生物利用度，管道阻塞，不要將藥物與腸內(nèi)營養(yǎng)彼此混合（改變生物利用度，管道阻塞，微生物污染）微生物污染）整理課件36堵管的防治措施堵管的防治措施沖管的推薦意見沖管的推薦意見整理課件37整理課件38脫管的防治措施脫管的防治措施-管道固定管道固定交叉分支固定法交叉分支固定法螺旋固定法螺旋固

22、定法高舉平臺法高舉平臺法整理課件39四、高血糖四、高血糖應激性高血糖應激性高血糖ICUICU中普遍存在的一種臨床現(xiàn)象中普遍存在的一種臨床現(xiàn)象直接影響各類重癥患者預后的獨立因素直接影響各類重癥患者預后的獨立因素中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)(2006)整理課件40高血糖的處理高血糖的處理p根據(jù)患者血糖變化，調(diào)整降低腸內(nèi)營養(yǎng)滴注速度以及胰島素輸注劑量（根據(jù)患者血糖變化，調(diào)整降低腸內(nèi)營養(yǎng)滴注速度以及胰島素輸注劑量（A A級推薦）級推薦）p停用腸內(nèi)營養(yǎng)，靜脈或皮下使用胰島素，待血糖穩(wěn)定后再行腸內(nèi)營養(yǎng)停用腸內(nèi)營養(yǎng)，靜脈或皮下使用胰島素，待血糖穩(wěn)定后再行腸內(nèi)營養(yǎng)p胰島素輸注初始每胰島素輸注初始每1 1小時小時-2 -2小時檢測血糖小時檢測血糖1 1次，血糖穩(wěn)定后每次，血糖穩(wěn)定后每4 4小時檢測小時檢測1 1次（次（D D級推薦）級推薦）p血糖正?；颊撸恐軝z測血糖血糖正?；颊?，每周檢測血糖1 1次次-3 -3次（次（D D級推薦）級推薦）p急性腦卒中患者血糖控制目標：急性腦卒中患者血糖控制目標：10m