病歷檢查及督導

1、病歷質(zhì)量檢查總結(jié)分析模板病歷質(zhì)里檢查內(nèi)容 （ 結(jié)合檢查標準表及科室自查、 職能科室檢 查制定 ）1. 上次督導檢查的問題與缺陷；2、病案首頁信息3. 病程記錄及相關(guān)病案文書4. 三級醫(yī)師查房制度5. 質(zhì)量分析及改進項6. 患者知情同意及告知情況；7 患者滿意度及知情同意情況。8.運行病歷書寫情況。9. 入住患者的病情評估存在問題1 、存在首頁空項 ,缺醫(yī)師簽名2. 出院記錄中入、出院無具體時間 ,缺醫(yī)師簽名。診斷依據(jù)中 有拷貝入院記錄相應部分內(nèi)容的現(xiàn)象3. 記錄不及時 ,缺上級醫(yī)師簽名 ,缺出院病程。4. 醫(yī)患溝通病人及醫(yī)師無簽名5、使用自費藥品應有應有患者簽署意見并簽名的知情同意 書。6 、

2、病程記錄缺醫(yī)師簽名 ,缺病程記錄 ,缺出院病程。7 、病程記錄中缺少對陽性檢查結(jié)果的分析及處理措施,更改醫(yī)囑應當有病程分析。8 、三級醫(yī)師查房制度落實不完善 ,住院醫(yī)師查房次數(shù)少。9. 患者知情同意及告知制度執(zhí)行較好， 有醫(yī)患溝通并有患方簽名；10 、 部分病歷書寫不及時，首次病程記錄缺少上級醫(yī)生簽 名 ，鑒別診斷過簡短，病程中會診內(nèi)容未填寫，主要輔助 檢查無分析，診斷依據(jù)于病歷特點雷同。11. 病歷書寫及時，內(nèi)容完善。 患者知情同意及告知制度執(zhí)行較好，有醫(yī)患溝通并有患方簽 名； 病例書寫內(nèi)容不充實，留觀患者診療過程無記錄，重要檢查 結(jié)果在病歷中無記載去向無登記。12. 知情同意制度執(zhí)行良好。

3、 均能告知并填寫知情同意書， 內(nèi) 容齊全13. 進一步強化知情同意及告知制度，保障醫(yī)療安全；14. 部分病歷書寫不及時，首次病程記錄缺少上級醫(yī)生簽 名 ，鑒別診斷過簡短，病程中會診內(nèi)容未填寫，主要輔助 檢查無分析，診斷依據(jù)于病歷特點雷同。15. 病例書寫內(nèi)容不充實，留觀患者診療過程無記錄，重要 檢查結(jié)果在病歷中無記載去向無登記。急診留觀病歷書寫不及時， 內(nèi)容少， 留觀診療過程記錄不全； 去向不明確；16. 部分急診搶救病歷內(nèi)容不充實， 搶救記錄過于簡短； 急診 搶救用藥未記載；17. 急診留觀病歷書寫不及時， 內(nèi)容少， 留觀診療過程記錄不 全；去向不明確；18. 部分急診搶救病歷內(nèi)容不充實，

4、搶救記錄過于簡短； 急診 搶救用藥未記載；19. 通過上次督導檢查， 中藥門診病歷書寫率提高， 個別仍未 書寫門診病歷，個別內(nèi)容不全，中藥處方合格率達到 90% ；20. 病例書寫內(nèi)容不充實，留觀患者診療過程無記錄，重 要檢查結(jié)果在病歷中無記載去向無登記。21 有康復科病歷書寫規(guī)范， 但書寫不及時， 病史內(nèi)容少； 既 往史不詳細，查體不全面；有漏項，部分病歷無簽名。22. 每個患者都有診斷及治療計劃，但診斷不規(guī)范，治療 計劃過于簡單籠統(tǒng)；大多數(shù)病歷未進行功能評估。康復治療 計劃中沒有患者或家屬簽名。23. 上次檢查反饋到科室后，康復科對病歷書寫、規(guī)章制度、 診療規(guī)范及流程，進行了學習、培訓并考

5、核，病歷文書書寫 較前規(guī)范，內(nèi)容較為充實，仍有書寫不及時現(xiàn)象。24. 部分病歷書寫不及時， 首次病程記錄缺少上級醫(yī)生簽名 ， 鑒別診斷過簡短，病程中會診內(nèi)容未填寫，主要輔助檢查無 分析，診斷依據(jù)于病歷特點雷同。25. 透析科病歷書寫格式符合要求，包括首次病歷、透析記 錄、化驗結(jié)果及用藥記錄，但書寫不及時，部分患者化驗檢 查未及時復查，個別病歷透析記錄有更改，醫(yī)師簽名不及時26. 急診留觀病歷書寫不及時， 內(nèi)容少， 留觀診療過程記錄不 全；去向不明確；27. 部分急診搶救病歷內(nèi)容不充實， 搶救記錄過于簡短； 急診 搶救用藥未記載；28. 有康復科病歷書寫規(guī)范， 但書寫不及時， 病史內(nèi)容少； 既

6、往史不詳細，查體不全面；有漏項，部分病歷無簽名。29 每個患者都有診斷及治療計劃， 但診斷不規(guī)范， 治療計劃 過于簡單籠統(tǒng)；大多數(shù)病歷未進行功能評估?？祻椭委熡媱?中沒有患者或家屬簽名。原因分析1 、本月份入院、 出院病人較多 ,住院時間短 ,周轉(zhuǎn)較快 ,工作量 較大 ,雖然對病歷書寫重視程度有所提高但由于工作繁忙以 至于岀現(xiàn)上述情況。 這與下級醫(yī)師未及時打印病歷 ,上級醫(yī)師 未嚴格要求、出院時未認真嚴格審核病歷有關(guān)。2 、本科室臨床醫(yī)師對病歷書寫標準已基本掌握,但個別重要內(nèi)容仍有硫漏 ,反映了有關(guān)主管醫(yī)師責任心不強 ,粗心馬虎 ,如 缺病重通知單 ,缺危重病例討論記錄 , 缺術(shù)者術(shù)前查看患者

7、相 關(guān)情況 ,缺醫(yī)患溝通記錄單、自費藥品知 情同意書等。3 、門診醫(yī)生未詳細詢問患者住院信息 ,導致病案首頁缺項 改進目標和措施。4. 科室康復醫(yī)師人員偏少，缺少康復護理人員，康復醫(yī)學科 設備不足。5. 住院醫(yī)師分管病人多 ,任務繁重 ,硫忽對病人的查房。6. 上次檢查反饋到科室后， 制定康復訓練過程中的診斷標準 與流程及康復患者及家屬滿意度調(diào)查表；組織課內(nèi)人員學 習；認真填寫知情同意書；加強了醫(yī)患溝通，對診療過程及 效果評定進行 .詳細記錄； 病歷書寫不規(guī)范，個別不寫門診病歷，現(xiàn)病史內(nèi)容少，既往 史無藥物過敏史，查體不全面，部分無初步診斷，輔助檢查 不填寫，無處理意見，個別無醫(yī)師簽名；7 、

8、科室的領(lǐng)導不重視醫(yī)療文書質(zhì)量管理,對技診申請單書寫質(zhì)量管理督促不夠 ,抓病歷醫(yī)療文書書寫不足。 8、臨床醫(yī)師未認識檢查申請單的價值。個別科室的工作量 大 ,臨床工作忙 ,造成醫(yī)師能簡則簡的工作態(tài)度 ,導致填寫申請 單漏項 ,漏寫主要的病情陽性體征和陰性體征9 、技診工作人員工作欠認真。粗心大意,未能認真核對檢 査項目 ,出現(xiàn)漏做檢查部位 ,檢驗項目 ,出現(xiàn)實驗室與核對檢驗項 目不符 ,出報告單時誤寫患者信息。10 、未能嚴格執(zhí)行檢驗與檢 査報告簽發(fā)審核制度 ,5.審核人員 不認真審核 ,及時發(fā)現(xiàn)問題 ,以至出現(xiàn)問題 報告單 整改措施1 、提高認識 ,高度重視規(guī)范病歷書寫的重要性 ,進一步增強病

9、 案書寫和審核的責任心 ,明確各級醫(yī)師在病案質(zhì)量管理中自 己承擔的責任 ,認真負責相互監(jiān)督、嚴格把關(guān)。2 、下級醫(yī)師應及時完成病歷和病程記錄書寫,并及時打印。避免住院期間不打印或延遲打印病程記錄,出院時突擊打印的情況。下級醫(yī)師應在出院前進行認真全面的病歷整理和自 查。上級醫(yī)師應認真負責地審核病歷質(zhì)量， 嚴格要求 ,嚴格把 關(guān)。3、對反復出現(xiàn)和涉及重大原則問題的病案質(zhì)量問題有針對 性的進行整改。例如首頁空項 ,缺醫(yī)師簽名 ,病程記錄缺醫(yī)師 簽名 ,主要診斷符合率低 ,病歷中的拷貝現(xiàn)象 ;缺醫(yī)患溝通單、 自費藥品知情同意書等。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)問題責成當事人立即糾 正。4 、嚴格執(zhí)行三級查房制度 ,上級醫(yī)師

10、加強對下級醫(yī)師的督導。5. 按照病歷文書書寫規(guī)范及時認真書寫病歷， 內(nèi)容要充實科主任定期檢查。6. 認真書寫急診病歷， 內(nèi)容要全面， 要包括在院診療的全過 程；7. 急?；颊叩膿尵扔涗浺敿殻⒚鲿r間到時分；8. 認真及時書寫急診搶救病歷，內(nèi)容全面；9. 要充分認識書寫門診病歷的重要性，認真全面的書寫病 歷，內(nèi)容要充實；10. 嚴格按照病歷病歷文書書寫要求及質(zhì)控標準書寫病 歷，內(nèi)容要詳細，診斷規(guī)范。制定功能評估制度；11. 按照會診制度認真填寫會診記錄，制度康復治療計劃 并由有資質(zhì)的康復醫(yī)師執(zhí)行；12. 按照病歷文書書寫規(guī)范及時認真書寫病歷， 內(nèi)容要充實 ， 科主任定期檢查。13. 加強對病

11、歷書寫重要性的認識；14. 認真書寫病歷，內(nèi)容要齊全，簽名要及時。15. 進一步強化知情同意及告知制度，保障醫(yī)療安全；認 真及時書寫急診搶救病歷，內(nèi)容全面；16. 認真書寫急診病歷，內(nèi)容要全面，要包括在院診療的 全過程；17 、加強醫(yī)療安全教育。培養(yǎng)和醫(yī)務人員的責任意識,使醫(yī)務人員對醫(yī)療文書書寫規(guī)范從感性認識上升到理性認識 ,臨 床醫(yī)師應認識到檢查申請單的價值 ,檢查申請單是臨床醫(yī)師 向技診醫(yī)師發(fā)出的會診邀請單。檢查申請單的作用是臨床 醫(yī)師向技診醫(yī)師傳達臨床信息 ,診斷意向 ,一份規(guī)范的申請 單為技診醫(yī)生診斷和重點檢 査 部位提供了依據(jù)。而作為技診醫(yī)生亦應認識到臨床檢驗、檢查報告是病案的重要內(nèi)

12、容。各 種臨床檢驗檢 査 報告是疾病診斷和治療的依據(jù)和參考資 料。18 、加強質(zhì)量管理 ,規(guī)范書寫申請單及報告單。根據(jù)病歷書 寫規(guī)范的要求填寫申請單、報告單必須逐項填寫、項目不 得遺漏 ,術(shù)語規(guī)范、 描述恰當 ,字跡清楚 ,測量準確等。 其質(zhì)量 反映了醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量 ,作為醫(yī)院的職能部門應經(jīng)常督促檢 査 ,檢查申請單及報告單的書寫質(zhì)量,保障每一項內(nèi)容書寫的真實性和準確性。嚴格質(zhì)控是落實依法治檔的有效手段。 發(fā)現(xiàn)問題及時反饋 ,限時修改 ,在每月醫(yī)療質(zhì)量管理會議上 反饋申請單和報告單的缺陷 ,并匯總到每月醫(yī)療質(zhì)量檢查資 料 ,以書面資料發(fā)送到各科。達到互相吸取教訓,對整改不及時的科室和個人進行相

13、應的處罰。19 、加強業(yè)務學習 ,練好基本功。醫(yī)務人員不僅需要較扎實 的專業(yè)知識 ,亦需要有一定的文學基礎(chǔ)。醫(yī)務人員掌握醫(yī)學 基礎(chǔ)知識的深度與廣度及文學基礎(chǔ)水平高低都與病案質(zhì)量 有著直接的關(guān)系。所以要不斷加強學習 ,提高自己的業(yè)務水 平 ,以改正書寫術(shù)語不規(guī)范 ,描述不準確。綜上所述 ,報告單書寫與質(zhì)量的好壞是評價檢查醫(yī)生報告書 寫能力、思維邏輯方法、知識水平和責任心的依據(jù)。一份規(guī) 范的申請單為技診檢查醫(yī)生診斷和重點檢査 部位提供了依據(jù)。書寫好一份規(guī)范診斷報告是技診檢查醫(yī)生的一項基本 功。醫(yī)務工作者必須正確認識輔助檢查申請單及報告單的作用與責任 ,它是疾病診斷過程中的有效醫(yī)學文書,是醫(yī)療衛(wèi)生信

14、息管理的重要資料 ,也是評價醫(yī)療質(zhì)量的重要內(nèi)容 ,醫(yī)務人 員應加以重視。結(jié)果評價1. 加強病歷書寫管理與檢查 ,病案質(zhì)量較前提高。2. 嚴格按照病歷病歷文書書寫要求及質(zhì)控標準書寫病歷，內(nèi) 容要詳細，診斷規(guī)范。制定功能評估制度；3. 按照會診制度認真填寫會診記錄， 制度康復治療計劃并由 有資質(zhì)的康復醫(yī)師執(zhí)行；上次督導整改成效：1. 科室質(zhì)量與安全管理小組進行集中學習，將登記本內(nèi)容進 行整理、歸納和集中；體現(xiàn)管理小組對全科醫(yī)護質(zhì)量的綜合 管理；加強對各項制度流程的學習培訓， 并進行了考試考核； 病歷書寫及時，內(nèi)容完善。2. 科室全體醫(yī)護人員對重癥醫(yī)學科患者收治范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn) 出及流程進行了學習，內(nèi)

15、容基本掌握，知曉率明顯提高；3. 認真執(zhí)行重癥患者聯(lián)合查房制度， 對需要聯(lián)合查房患者及 時進行聯(lián)合查房，需多科室會診患者及時進行多學科病例討 論，并詳細記錄； ；4. 加強對重癥醫(yī)學科人員急救設備、 急救能力的學習培訓并 進行了考試考核；5. 儲備藥品及一次性醫(yī)用耗材有專人管理，記錄全面；6. 完善輸血前五項檢查；病程中有輸血后效果評價；7. 患者知情同意及告知制度執(zhí)行較好， 有醫(yī)患溝通并有患方 簽名；8. 本月對各項規(guī)章制度、操作規(guī)范及急救設備操作進行學 習培訓，抽查部分醫(yī)護人員對內(nèi)容能掌握但欠熟練；科室質(zhì) 量與安全管理小組活動有記錄，內(nèi)容欠充實；危急值管理制 度執(zhí)行較前改善；9. 上次檢查后，設立專人負責預檢分診，患者來院后立即測 量體溫、 脈搏、 呼吸、 血壓，并根據(jù)病情輕重給予及時處理， 急?；颊吡⒓吹玫骄戎危唤⒓痹\留觀患者登記本，診療記