肝衰竭的分類和診斷

1、-作者xxxx-日期xxxx肝衰竭的分類和診斷【精品文檔】肝衰竭的分類和診斷（一）分類根據(jù)病理組織學(xué)特征和病情發(fā)展速度，肝衰竭可被分為四類：急性肝衰竭（acute liver failure，ALF）、亞急性肝衰竭（subacute liver failure，SALF）、慢加急性（亞急性）肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）和慢性肝衰竭（chronic liver failure，CLF）。急性肝衰竭的特征是起病急，發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)以度以上肝性腦病為特征的肝衰竭癥候群；亞急性肝衰竭起病較急，發(fā)病15d26周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭癥候群；慢加急性（亞急性）肝衰竭

2、是在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償；慢性肝衰竭是在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退導(dǎo)致的以腹水或門靜脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償3-7。邯鄲市傳染病醫(yī)院肝科劉軍英（二）分期根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，亞急性肝衰竭和慢加急性（亞急性）肝衰竭可分為早期、中期和晚期8。（1）極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀。（2）黃疸進(jìn)行性加深（血清總膽紅素171mol/L或每日上升mol /L）。（3）有出血傾向，30%凝血酶原活動度（prothrombin activity，PTA）40%。（4）未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水。2.中期：在肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)

3、一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者。（1）出現(xiàn)度以下肝性腦病和（或）明顯腹水。（2）出血傾向明顯（出血點(diǎn)或瘀斑），且20%PTA30%。3.晚期：在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步加重，出現(xiàn)以下三條之一者。（1）有難治性并發(fā)癥，例如肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴(yán)重感染和難以糾正的電解質(zhì)紊亂等。（2）出現(xiàn)度以上肝性腦病。（3）有嚴(yán)重出血傾向（注射部位瘀斑等），PTA20%。（三）診斷1. 臨床診斷：肝衰竭的臨床診斷需要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查等綜合分析而確定。（1）急性肝衰竭：急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)度及以上肝性腦?。ò炊确诸惙▌澐?）并有以下表現(xiàn)者。極度乏力，并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化

4、道癥狀。短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深。出血傾向明顯，PTA40%，且排除其他原因。肝臟進(jìn)行性縮小。（2）亞急性肝衰竭：起病較急，15d26周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者：極度乏力，有明顯的消化道癥狀。黃疸迅速加深，血清總膽紅素大于正常值上限10倍或每日上升mol/L。凝血酶原時間明顯延長，PTA40%并排除其他原因者。（3）慢加急性（亞急性）肝衰竭：在慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生急性肝功能失代償?shù)闹饕R床表現(xiàn)。（4）慢性肝衰竭：在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退和失代償。診斷要點(diǎn)為：有腹水或其他門靜脈高壓表現(xiàn)?？捎懈涡阅X病。血清總膽紅素升高，白蛋白明顯降低。有凝血功能障礙，PTA40%。 2. 組織病理學(xué)表現(xiàn)：組織病理

5、學(xué)檢查在肝衰竭的診斷、分類及預(yù)后判定上具有重要價值，但由于肝衰竭患者的凝血功能嚴(yán)重降低，實(shí)施肝穿刺具有一定的風(fēng)險，在臨床工作中應(yīng)特別注意。肝衰竭時（慢性肝衰竭除外），肝臟組織學(xué)可觀察到廣泛的肝細(xì)胞壞死，壞死的部位和范圍因病因和病程不同而不同。按照壞死的范圍及程度，可分為大塊壞死（壞死范圍超過肝實(shí)質(zhì)的2/3），亞大塊壞死（約占肝實(shí)質(zhì)的1/22/3），融合性壞死（相鄰成片的肝細(xì)胞壞死）及橋接壞死（較廣泛的融合性壞死并破壞肝實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)）。在不同病程肝衰竭肝組織中，可觀察到一次性或多次性的新舊不一肝細(xì)胞壞死的病變情況。目前，肝衰竭的病因、分類和分期與肝組織學(xué)改變的關(guān)聯(lián)性尚未取得共識。鑒于在我國以乙型肝炎

6、病毒（HBV）感染所致的肝衰竭最為多見，因此本指南以HBV感染所致的肝衰竭為例，介紹各類肝衰竭的典型病理表現(xiàn)10。（1）急性肝衰竭：肝細(xì)胞呈一次性壞死，壞死面積肝實(shí)質(zhì)的2/3；或亞大塊壞死，或橋接壞死，伴存活肝細(xì)胞嚴(yán)重變性，肝竇網(wǎng)狀支架不塌陷或非完全性塌陷。（2）亞急性肝衰竭：肝組織呈新舊不等的亞大塊壞死或橋接壞死；較陳舊的壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維塌陷，或有膠原纖維沉積；殘留肝細(xì)胞有程度不等的再生，并可見細(xì)、小膽管增生和膽汁淤積。（3）慢加急性（亞急性）肝衰竭：在慢性肝病病理損害的基礎(chǔ)上，發(fā)生新的程度不等的肝細(xì)胞壞死性病變。（4）慢性肝衰竭：主要為彌漫性肝臟纖維化以及異常結(jié)節(jié)形成，可伴有分布不均的肝細(xì)胞

7、壞死。3. 肝衰竭診斷格式：肝衰竭不是一個獨(dú)立的臨床診斷，而是一種功能判斷。在臨床實(shí)際應(yīng)用中，完整的診斷應(yīng)包括病因、臨床類型及分期，建議按照以下格式書寫，例如：（1）藥物性肝炎急性肝衰竭。（2）病毒性肝炎，急性，戊型亞急性肝衰竭（中期）（3）病毒性肝炎，慢性，乙型、病毒性肝炎，急性，戊型慢加急性（亞急性）肝衰竭（早期）（4）肝硬化，血吸蟲性慢性肝衰竭（5）亞急性肝衰竭（早期）原因待查（入院診斷）原因未明（出院診斷）（對可疑原因?qū)懗霾⒋騿柼枺┤?、肝衰竭的治療（一）?nèi)科綜合治療目前肝衰竭的內(nèi)科治療尚缺乏特效藥物和手段。原則上強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療，針對不同病因采取相應(yīng)的綜合治療措施，并積極防治各種

8、并發(fā)癥11。 1. 一般支持治療（1）臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負(fù)擔(dān)（）。（2）加強(qiáng)病情監(jiān)護(hù)（）。（3）高碳水化合物、低脂、適量蛋白質(zhì)飲食；進(jìn)食不足者，每日靜脈補(bǔ)給足夠的液體和維生素，保證每日6272千焦耳（1500千卡）以上總熱量（）。（4）積極糾正低蛋白血癥，補(bǔ)充白蛋白或新鮮血漿，并酌情補(bǔ)充凝血因子（）。（5）注意糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，特別要注意糾正低鈉、低氯、低鉀血癥和堿中毒（）。（6）注意消毒隔離，加強(qiáng)口腔護(hù)理，預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生（）。2. 針對病因和發(fā)病機(jī)制的治療（1）針對病因治療或特異性治療：對HBV DNA陽性的肝衰竭患者，在知情同意的基礎(chǔ)上可盡早酌情使用核苷類似物如

9、拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋等12（），但應(yīng)注意后續(xù)治療中病毒變異和停藥后病情加重的可能。 對于藥物性肝衰竭，應(yīng)首先停用可能導(dǎo)致肝損害的藥物；對乙酰氨基酚中毒所致者，給予N-乙酰半胱氨酸（NAC）治療，最好在肝衰竭出現(xiàn)前即用口服活性炭加 NAC靜脈滴注（）。毒蕈中毒根據(jù)歐美的臨床經(jīng)驗(yàn)可應(yīng)用水飛薊素或青霉素G1（）。（2）免疫調(diào)節(jié)治療：目前對于腎上腺皮質(zhì)激素在肝衰竭治療中的應(yīng)用尚存在不同意見。非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝病及急性乙醇中毒（嚴(yán)重酒精性肝炎）等是其適應(yīng)證。其他原因所致的肝衰竭早期，若病情發(fā)展迅速且無嚴(yán)重感染、出血等并發(fā)癥者，可酌情使用13，14（）。為調(diào)節(jié)肝衰竭患者機(jī)體的免疫

10、功能、減少感染等并發(fā)癥，可酌情使用胸腺素1等免疫調(diào)節(jié)劑（）。（3）促肝細(xì)胞生長治療：為減少肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，可酌情使用促肝細(xì)胞生長素和前列腺素E1脂質(zhì)體等藥物（），但療效尚需進(jìn)一步確認(rèn)。（4）其他治療：可應(yīng)用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑、乳果糖或拉克替醇，以減少腸道細(xì)菌易位或內(nèi)毒素血癥；酌情選用改善微循環(huán)藥物及抗氧化劑，如NAC和還原型谷胱甘肽等治療（-2）。3. 防治并發(fā)癥（1）肝性腦?。?去除誘因，如嚴(yán)重感染、出血及電解質(zhì)紊亂等（）。 限制蛋白質(zhì)飲食（）。 應(yīng)用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌腸，可酸化腸道，促進(jìn)氨的排出，減少腸源性毒素吸收（）。 視患者的電解質(zhì)和酸堿平衡情況酌情選擇精氨酸、鳥

11、氨酸-門冬氨酸等降氨藥物（）。 酌情使用支鏈氨基酸或支鏈氨基酸、精氨酸混合制劑以糾正氨基酸失衡（）。 人工肝支持治療（參見本指南人工肝部分）。（2）腦水腫： 有顱內(nèi)壓增高者，給予高滲性脫水劑，如20%甘露醇或甘油果糖，但肝腎綜合征患者慎用（）； 襻利尿劑，一般選用呋塞米，可與滲透性脫水劑交替使用（）； 人工肝支持治療（參見本指南人工肝部分）。（3）肝腎綜合征：大劑量襻利尿劑沖擊，可用呋塞米持續(xù)泵入（）；限制液體入量，24h總?cè)肓坎怀^尿量加500700ml（）；腎灌注壓不足者可應(yīng)用白蛋白擴(kuò)容或加用特利加壓素（terlipressin）等藥物，但急性肝衰竭患者慎用特利加壓素，以免因腦血流量增加而

12、加重腦水腫（）；人工肝支持治療（參見本指南人工肝部分）。（4）感染：肝衰竭患者容易合并感染，常見原因是機(jī)體免疫功能低下、腸道微生態(tài)失衡、腸黏膜屏障作用降低及侵襲性操作較多等。肝衰竭患者常見感染包括自發(fā)性腹膜炎、肺部感染和敗血癥等。感染的常見病原體為大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌、葡萄球菌、肺炎鏈球菌、厭氧菌、腸球菌等細(xì)菌以及假絲酵母菌等真菌。一旦出現(xiàn)感染，應(yīng)首先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥，選用強(qiáng)效抗菌素或聯(lián)合應(yīng)用抗菌素，同時可加服微生態(tài)調(diào)節(jié)劑。盡可能在應(yīng)用抗菌素前進(jìn)行病原體分離及藥敏試驗(yàn)，并根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥（-2）。同時注意防治二重感染。（5）出血：對門靜脈高壓性出血患者，為降低門靜脈壓力，首選生長抑素類

13、似物，也可使用垂體后葉素（或聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類藥物）（/）；可用三腔管壓迫止血；或行內(nèi)窺鏡下硬化劑注射或套扎治療止血。內(nèi)科保守治療無效時，可急診手術(shù)治療（）。對彌漫性血管內(nèi)凝血患者，可給予新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物和纖維蛋白原等補(bǔ)充凝血因子，血小板顯著減少者可輸注血小板（），可酌情給予小劑量低分子肝素或普通肝素，對有纖溶亢進(jìn)證據(jù)者可應(yīng)用氨甲環(huán)酸或止血芳酸等抗纖溶藥物（）。急性腎功能衰竭西醫(yī)治療方法西醫(yī)治療:(一)治療急性腎功能衰竭總的治療原則是去除病因，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，減輕癥狀，改善腎功能，防止并發(fā)癥發(fā)生。對腎前性ARF主要是補(bǔ)充液體、糾正細(xì)胞外液量及溶質(zhì)成分異常，改善腎血流，防止演變?yōu)?/p>

14、急性腎小管壞死。對腎后性ARF應(yīng)積極消除病因，解除梗阻。無論腎前性與腎后性均應(yīng)在補(bǔ)液或消除梗阻的同時，維持水電解質(zhì)與酸堿平衡。對腎實(shí)質(zhì)性ARF，治療原則如下：1.少尿期的治療 少尿期常因急性肺水腫、高鉀血癥、上消化道出血和并發(fā)感染等導(dǎo)致死亡。故治療重點(diǎn)為調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)潴留，供給適當(dāng)營養(yǎng)，防治并發(fā)癥和治療原發(fā)病。(1)臥床休息：所有明確診斷的患者都應(yīng)嚴(yán)格臥床休息。(2)飲食：能進(jìn)食者盡量利用胃腸道補(bǔ)充營養(yǎng)，給予清淡流質(zhì)或半流質(zhì)食物為主。酌情限制水分、鈉鹽和鉀鹽。早期應(yīng)限制蛋白質(zhì)(高生物效價蛋白質(zhì)0.5g/kg)，重癥患者常有明顯胃腸道癥狀，從胃腸道補(bǔ)充部分營養(yǎng)先讓患者胃腸道適

15、應(yīng)，以不出現(xiàn)腹脹和腹瀉為原則。然后循序漸進(jìn)補(bǔ)充部分熱量，以2.24.4kJ/d(5001000Kcal)為度。過快、過多補(bǔ)充食物多不能吸收，易導(dǎo)致腹瀉。(3)維護(hù)水平衡：少尿期患者應(yīng)嚴(yán)格計(jì)算24h出入水量。24h補(bǔ)液量為顯性失液量及不顯性失液量之和減去內(nèi)生水量。顯性失液量系指前一天24h內(nèi)的尿量、糞、嘔吐、出汗、引流液及創(chuàng)面滲液等丟失液量的總和;不顯性失液量系指每天從呼氣失去水分(為400500ml)和從皮膚蒸發(fā)失去水分(為300400ml)。但不顯性失液量估計(jì)常有困難，故亦可按每天12ml/kg計(jì)算，并考慮體溫、氣溫和濕度等。一般認(rèn)為體溫每升高1，每小時失水量為0.1ml/kg;室溫超過30

16、，每升高1，不顯性失液量增加13%;呼吸困難或氣管切開均增加呼吸道水分丟失。內(nèi)生水系指24h內(nèi)體內(nèi)組織代謝、食物氧化和補(bǔ)液中葡萄糖氧化所生成的水總和。食物氧化生成水的計(jì)算為1g蛋白質(zhì)產(chǎn)生0.43ml水，1g脂肪產(chǎn)生1.07ml水和1g葡萄糖產(chǎn)生0.55ml水。由于內(nèi)生水的計(jì)算常被忽略，不顯性失水量計(jì)算常屬估計(jì)量，致使少尿期補(bǔ)液的準(zhǔn)確性受到影響。為此，過去多采用“量出為入，寧少勿多”的補(bǔ)液原則，以防止體液過多。但必須注意有無血容量不足因素，以免過分限制補(bǔ)液量，加重缺血性腎損害，使少尿期延長。下列幾點(diǎn)可作為觀察補(bǔ)液量適中的指標(biāo)：皮下無脫水或水腫現(xiàn)象。每天體重不增加，若超過0.5kg或以上，提示體液

17、過多。血清鈉濃度正常。若偏低，且無失鹽基礎(chǔ)，提示體液潴留。中心靜脈壓在0.590.98kPa。若高于1.17kPa提示體液過多。胸部X片血管影正常。若顯示肺充血征象提示體液潴留。心率快、血壓升高，呼吸頻速，若無感染征象，應(yīng)懷疑體液過多。(4)高鉀血癥的處理：最有效的方法為血液透析或腹膜透析。若有嚴(yán)重高鉀血癥或高分解代謝狀態(tài)，以血液透析為宜。高鉀血癥是臨床危急情況，在準(zhǔn)備透析治療前應(yīng)予以緊急處理，方法為：伴代謝性酸中毒者可給5%碳酸氫鈉250ml靜脈滴注。10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈注射，以拮抗鉀離子對心肌的毒性作用。25%葡萄糖液500ml加胰島素1620U靜脈滴注，可促使葡萄糖和鉀離子等轉(zhuǎn)移

18、至細(xì)胞內(nèi)合成糖原。鈉型或鈣型離子交換樹脂1520g加入25%山梨醇溶液100ml口服，34次/d。由于離子交換樹脂作用較慢，故不能作為緊急降低血鉀的治療措施，對預(yù)防和治療輕度高鉀血癥有效。1g樹脂可吸附1mmol鉀離子。此外，防治高鉀血癥的措施還有限制高鉀的食物、糾正酸中毒、不輸庫存血，并及時清除體內(nèi)壞死組織，尤其對擠壓傷患者，如出現(xiàn)難以控制的高鉀血癥，應(yīng)細(xì)心檢查深部壞死肌肉部位，只有清除壞死組織，才能控制高鉀血癥。上述措施無效，血K 仍>6.5mmol/L時應(yīng)透析治療。(5)低鈉血癥的處理：低鈉血癥一般為稀釋性，體內(nèi)鈉總量并未減少，因此僅在<120mmol/L或雖在120130m

19、mol/L但有低鈉癥狀時補(bǔ)給。應(yīng)用3%氯化鈉或5%碳酸氫鈉，也可相互配合使用，先補(bǔ)半量后酌情再補(bǔ)剩余量。(6)低鈣血癥與高磷血癥：補(bǔ)鈣可用10%葡萄糖酸鈣，高磷血癥應(yīng)限含磷物食，并可服用氫氧化鋁或磷酸鈣。(7)糾正代謝性酸中毒：對非高分解代謝的少尿期患者，補(bǔ)充足夠熱量，減少體內(nèi)組織分解，一般代謝性酸中毒并不嚴(yán)重。但高分解代謝型代謝性酸中毒發(fā)生早，程度嚴(yán)重，可加重高鉀血癥，應(yīng)及時治療。當(dāng)血漿實(shí)際碳酸氫根低于15mmol/L，應(yīng)予5%碳酸氫鈉100250ml靜脈滴注，根據(jù)心功能情況控制滴速，并動態(tài)隨訪監(jiān)測血?dú)夥治?。對?yán)重代謝性酸中毒應(yīng)盡早做血液透析較為安全。(8)應(yīng)用速尿和甘露醇：少尿病例在判定無

20、血容量不足的因素后，可以試用速尿。速尿可擴(kuò)張血管、降低腎小血管阻力，增加腎血流量和腎小球?yàn)V過率，并調(diào)節(jié)腎內(nèi)血流分布，減輕腎小管和間質(zhì)水腫。早期使用有預(yù)防急腎衰的作用，減少急性腎小管壞死的機(jī)會。每天劑量一般為200400mg靜脈滴注，12次后無效即停止繼續(xù)給藥。既往曾有報道每天超過1g劑量，如此大劑量速尿?qū)δI實(shí)質(zhì)可能有損害，過多依賴速尿可增加耳源性毒性。目前血液凈化技術(shù)已普遍應(yīng)用，對利尿無反應(yīng)者有透析指征時應(yīng)早期透析。甘露醇作為滲透性利尿藥可應(yīng)用于擠壓傷病例的強(qiáng)迫性利尿，但對已確診為少尿(無尿)患者停止使用甘露醇，以免血容量過多，誘發(fā)心力衰竭、肺水腫。(9)抗感染治療：開展早期預(yù)防性透析以來，少

21、尿期患者死于急性肺水腫和高鉀血癥者顯著減少，而感染則成為少尿期主要死亡原因。常見為血液、肺部、尿路、膽管等部位感染，可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)合理選用對腎臟無毒性作用的抗生素治療。并注意在急性腎衰時抗菌藥物的劑量。(10)營養(yǎng)支持療法：急性腎衰患者特別是敗血癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷等伴有高分解代謝狀態(tài)，每天熱量攝入不足，易導(dǎo)致氮質(zhì)血癥快速進(jìn)展。營養(yǎng)支持可提供足夠熱量，減少體內(nèi)蛋白分解，從而減緩血氮質(zhì)升高速度，增加機(jī)體抵抗力，降低少尿期死亡率，并可能減少透析次數(shù)。營養(yǎng)補(bǔ)充盡可能部分利用胃腸道循序漸進(jìn)的增加熱卡;但重度患者由于常有消化道癥狀或因外科手術(shù)后，故部分或全部熱卡常需經(jīng)靜脈補(bǔ)充。一般能量供給按303

22、5kcal/(kg·d)計(jì)算(1cal=4.18J)，嚴(yán)重高分解代謝患者則給予40kcal/(kg·d)，其中以高滲葡萄糖提供約2/3熱量，由脂類供應(yīng)1/3，由于ARF患者常伴有糖代謝紊亂，高分解狀態(tài)易引起機(jī)體對胰島素的拮抗、肝葡萄糖產(chǎn)生增加以及對葡萄糖轉(zhuǎn)化為糖原的能力減退，這些均增加高糖血癥，故若接受25%50%葡萄糖溶液靜脈滴注，可很快產(chǎn)生或加重高糖血癥通常機(jī)體對每天逐漸增加葡萄糖的葡萄糖耐受量為0.5g/(kg·h)而不需要外源性胰島素，因此可酌情從10%15%開始，均勻等量給予，并密切隨訪血糖濃度。但急性腎衰患者能否負(fù)荷乳化脂肪及其用量極限，均需進(jìn)一步研究

23、。脂肪乳劑總熱量高，總液量少，滲透壓低，并可提供必需脂肪酸，減輕糖代謝紊亂，使用10%脂肪乳劑每500ml可提供500kcal的熱量，但長鏈者在體內(nèi)清除慢，可抑制中性白細(xì)胞的趨化和游走，并封閉網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除細(xì)菌能力，而中鏈者在血中清除快，因短鏈水溶性好、較快氧化，故以使用中、長鏈混合液為宜。每次靜滴至少4h，速度過快可引起胃腸道癥狀以及其他可能不良反應(yīng)。使用時應(yīng)觀察血電解質(zhì);對無高分解代謝狀態(tài)的患者，治療數(shù)天后常見血鉀、血磷降低，故應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充，以免發(fā)生癥狀性低血鉀、低血磷癥。關(guān)于氨基酸的補(bǔ)充，一般為0.51.0g/(kg·d)，包括必需和非必需氨基酸，靜脈滴速宜控制在40滴/min

24、，以防發(fā)生副反應(yīng);長期用藥應(yīng)注意高氯血癥和酸中毒的發(fā)生。全靜脈營養(yǎng)的缺點(diǎn)為：長時間腸外營養(yǎng)支持，由于缺乏谷氨酰胺可引起胃腸黏膜萎縮，黏膜屏障損害使腸道細(xì)菌易穿過黏膜及黏膜下移進(jìn)入血循環(huán)。靜脈導(dǎo)管感染。營養(yǎng)配制過程中污染。代謝并發(fā)癥，如高糖血癥、低磷血癥等，因此維護(hù)胃腸道功能十分重要，適時使用含谷氨酰胺的腸內(nèi)營養(yǎng)劑如愛倫多等，不要將透析用靜脈留置導(dǎo)管兼作TPN輸液輸血或中心靜脈壓監(jiān)測等，因易導(dǎo)致導(dǎo)管感染和堵塞。未施行透析病例因進(jìn)液量受限，常難做到靜脈營養(yǎng)支持，對迫切需要全靜脈營養(yǎng)支持者必須施行連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過，才能保證每天5L以上液體攝入。(11)血液透析或腹膜透析：早期預(yù)防性血液透析或

25、腹膜透析可減少急性腎功能衰竭發(fā)生感染、出血、高鉀血癥、體液潴留和昏迷等威脅生命的并發(fā)癥。所謂預(yù)防性透析，系指在出現(xiàn)并發(fā)癥之前施行透析，這樣可迅速清除體內(nèi)過多代謝產(chǎn)物，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，從而有利于維持細(xì)胞生理功能和機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，治療和預(yù)防原發(fā)病的各種并發(fā)癥。緊急透析指征：急性肺水腫，或充血性心力衰竭。嚴(yán)重高鉀血癥，血鉀在6.5mmol/L以上，或心電圖已出現(xiàn)明顯異位心律，伴QRS波增寬。一般透析指征：少尿或無尿2天以上。已出現(xiàn)尿毒癥癥狀如嘔吐、神志淡漠、煩躁或嗜睡。高分解代謝狀態(tài)。出現(xiàn)體液潴留現(xiàn)象。血pH在7.25以下，實(shí)際重碳酸氫鹽在15mmol/L以下或二氧化碳結(jié)合力在13mmol

26、/L以下。血尿素氮17.8mol/L(50mg/dl)以上，除外單純腎外因素引起，或血肌酐442mol/L(5mg/dl)以上。對非少尿患者出現(xiàn)體液過多、眼結(jié)膜水腫、心奔馬律或中心靜脈壓高于正常;血鉀5.5mmol/L以上;心電圖疑有高鉀圖形等任何一種情況者，亦應(yīng)透析治療。至于選用血液透析抑或腹膜透析，主要根據(jù)醫(yī)療單位臨床經(jīng)驗(yàn)選用簡單易行的方法。但下列情況以選用血液透析為宜：存在高分解狀態(tài)者，近期腹部手術(shù)特別是有引流者，以及呼吸困難者。腹膜透析適合于伴有活動性出血或創(chuàng)傷、血管通道建立有困難、老年、心血管功能不穩(wěn)定或兒童病例。ARF患者施行血液透析治療過程中應(yīng)盡量避免發(fā)生低血壓，以免出現(xiàn)缺血再灌

27、注情況，延長腎功能恢復(fù)日期，在一次透析中勿過分超濾，使用生物相容性較好的透析器和碳酸氫鹽透析液、透析中吸氧以及必要時選用序貫超濾彌散透析，將單純超濾與彌散透析分開進(jìn)行等措施，以減少透析中低血壓發(fā)生率。腹膜透析在急腎衰伴心力衰竭中的應(yīng)用：伴有心力衰竭、水潴留時，根據(jù)心衰程度及急需超濾速度可選用2.5%4.25%葡萄糖透析液，一般以3%為度。每次灌入2L留30min，用4%葡萄糖透析液者每次雖可清除水分300500ml，每天10次即可在10h內(nèi)超濾3L，但易造成高糖血癥，甚至高滲性昏迷，故只適用于急性肺水腫的搶救。用2.5%葡萄糖透析液，每小時可超濾100300ml，5次即可超濾1L左右，對輕、中

28、度心力衰竭者可采用此濃度。病情重篤，脫水量不理想，應(yīng)立即改為單純超濾或CAVH。在使用高滲4.25%葡萄糖透析液時，應(yīng)密切觀察血糖濃度。對糖尿病、隱性糖尿病或老年病例尤應(yīng)注意。當(dāng)血糖超過300mg/dl時，應(yīng)改用2%葡萄糖透析液及腹腔內(nèi)注入胰島素，對糖尿病患者亦應(yīng)加用胰島素腹腔內(nèi)注射。胰島素的使用劑量為1.5%者45U/L、2.5%者57U/L、而4.25%者為810U/L，但應(yīng)根據(jù)血糖濃度調(diào)節(jié)，最后一次透析不宜加胰島素。在治療中，對無高分解狀態(tài)患者尚應(yīng)注意低鉀血癥的發(fā)生。特別是糾正代謝性酸中毒之后，透析液中加氯化鉀4mmol/L，有時仍會發(fā)生體內(nèi)缺鉀。故仍應(yīng)嚴(yán)密隨訪心電圖和血鉀濃度。以免發(fā)生

29、缺鉀性嚴(yán)重心律失常和心跳驟停。(12)連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)：具有持續(xù)低流率替代腎小球?yàn)V過的特點(diǎn)。并可在床旁進(jìn)行急救。它系采用高效能小型濾過器，及由股靜脈或頸內(nèi)靜脈插入留置靜脈導(dǎo)管，以及選用前臂靜脈內(nèi)直接穿刺術(shù)建立血管通路，血液從股或頸內(nèi)靜脈，用一血泵推動血液，引入濾過器，依賴血液在濾過器內(nèi)存在靜水壓力差作為動力，每小時可超濾6001000ml體液，然后血液經(jīng)濾過器靜脈端經(jīng)前臂靜脈回輸?shù)襟w內(nèi)，如此24h不斷進(jìn)行超濾，每天可清除水分1020L。這樣可防止急腎衰少尿期體液潴留導(dǎo)致肺水腫，并保證了靜脈內(nèi)高營養(yǎng)療法。該方法對心血管系統(tǒng)影響甚微亦為其主要優(yōu)點(diǎn)之一，故特別適用于既不能做血液透析亦不適宜腹膜透析的急腎衰或多臟器衰竭患者。由于24h連續(xù)濾過，液體交換量大，及24h連續(xù)使用肝素，有引起或加重出血的可能，故必須強(qiáng)調(diào)24h監(jiān)護(hù)，密切觀察和精細(xì)調(diào)節(jié)水和電解質(zhì)平衡。對有活動性出血的病例要控制血液濾過時肝素用量，或改用枸櫞酸抗凝。參考劑量為濾器前端泵入4%三鈉枸櫞酸170ml/h，而濾器后端輸入鈣鹽1m