肛腸科病程記錄

1、-作者xxxx-日期xxxx肛腸科病程記錄【精品文檔】首次病程記錄2012-4-13 14:20一、病例特點：1.中年男性。2.發(fā)病一般。三個月前患者無明顯誘因，出現(xiàn)肛周有一漬口溢膿，P：70次/分， R：20次/分，Bp：110/80mmHg。神志清，精神欠佳，心肺無異常。4.窺鏡：復(fù)雜性肛瘺 內(nèi)痔二、初步診斷：1、復(fù)雜性肛瘺2、內(nèi)痔三、診斷依據(jù)：1.中年男性。2.發(fā)病一般。三個月前患者無明顯誘因，出現(xiàn)肛周有一漬口溢膿3.窺鏡：肛緣1-3點位結(jié)締組織增生水腫，有輕度的紅腫，肛門鏡下齒線上方黏膜膜隆起3、7、11點如花生米大小，未見出血，2、5點位可見乳白色的豆?fàn)钔黄?，齒線上10厘米余未見其他

2、異常。四、鑒別診斷：1. 直腸癌：發(fā)病年齡多在40歲以上，有粘液膿血便，惡臭，大便次數(shù)增多，患者精神狀態(tài)差，體格消瘦，無排便痛。直腸指診：低位指診可觸及菜花樣腫物，質(zhì)硬表面脆，指套可染有暗紅色血液，取病理組織活檢可明確診斷。2.直腸黏膜脫垂：多見于老年和兒童，脫出物呈圓柱狀或圓錐狀，表面光滑，為環(huán)形粘膜皺襞，黏膜松弛而重疊，呈環(huán)狀溝紋。3.肛乳頭肥大：位于齒線上，質(zhì)略硬，呈三角形，表面呈黃白色，不出血，觸之疼痛，常與內(nèi)痔并存。4.肛裂：便血鮮紅，肛門疼痛劇烈，呈周期性，多伴有便秘。局部檢查可見截石位6點或12點肛管有裂口。5.直腸息肉：在齒線以上的直腸黏膜，色鮮紅或紫紅，單個帶蒂，質(zhì)堅實，一般

3、位于齒線上3-5厘米處直腸壺腹，可活動。6.混合痔：是直腸上下靜脈叢淤血擴(kuò)張屈曲，相互溝通吻合而形成的靜脈團(tuán)，其位于齒線上下，表面同時為直腸黏膜和肛管皮膚所覆蓋。五、診療計劃：1. 級護(hù)理。2. 半流質(zhì)飲食。3. 完善相關(guān)輔助檢查，包括凝血四項，電子肛腸鏡。4. 住院手術(shù)治療。 xx/2012-4-13，14:30 術(shù) 前 小 結(jié)簡要病情：1.中年男性。2.發(fā)病一般。三個月前患者無明顯誘因，出現(xiàn)肛周有一漬口溢膿術(shù)前診斷：1復(fù)雜性肛瘺 2內(nèi)痔手術(shù)指征：肛周一漬口溢膿3個月擬施手術(shù)名稱和方式：COOk內(nèi)痔套扎術(shù)，肛瘺切開術(shù) 內(nèi)口掛線術(shù)擬施麻醉方式：骶麻注意事項：術(shù)前備皮，清潔灌腸，術(shù)中注意仔細(xì)分離

4、周圍組織，減少出血，避免損傷重要器官及血管。已向患者及家屬交代病情講明手術(shù)的必要性和風(fēng)險性，患者及家屬同意手術(shù)，對可能出現(xiàn)的風(fēng)險表示理解。已簽署手術(shù)同意書。手術(shù)定于4月13日14： 50.手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況：手術(shù)者楊國鋒主任已查看患者，患者一般情況可，肛診檢查同前，根據(jù)患者病史，體格檢查及輔助檢查結(jié)果支持以上之診斷，無手術(shù)禁忌，準(zhǔn)備手術(shù)。 xx /2012-8-26，13:20 術(shù) 后 首 次 病 程 記 錄患者以“肛門緊伴排氣不暢5月余”為主訴入院。術(shù)前診斷：1. 直腸粘膜松弛2.肛竇炎，入院后完善血常規(guī)等檢查，無手術(shù)禁忌癥后于12:40在骶麻下行PPH痔上粘膜環(huán)切吻合術(shù)、肛竇切開引

5、流術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中出血量約15ml，術(shù)后診斷：1. 直腸粘膜松弛2.肛竇炎。術(shù)后病人安返病房，給予抗感染、止血治療等對癥治療,監(jiān)測血壓、仔細(xì)觀察傷口滲出,密切觀察小便及有無疼痛,必要時給予止痛對癥處理 ，已將手術(shù)情況告知患者及親屬。 xx/馬俊磊2012-8-27，09:00 xxx副主任醫(yī)師查房記錄 尋敏生副主任醫(yī)師今日查房詢問病情基本同前。患者述飲食、睡眠可，小便順暢，大便未排。查體：T36.5，P：73次/分，R:18次/分BP：120/80mmHg，心、肺、腹查體未見異常。查敷料包扎完整，傷口有少量滲出物，今日起開始換藥，景海虹副主任醫(yī)師查房示：1、診斷明確，治療方案無誤。2、今日繼

6、續(xù)半流食，補(bǔ)液治療。3防止感染發(fā)生。xxx/xxx2012-8-28，09:00 xxx主治醫(yī)師查房記錄 崔文廣主治醫(yī)師今日查房患者今日術(shù)后第2天，精神好，納食可，小便通暢， 大便已排，質(zhì)軟，通暢。便后有少量出血，色鮮紅，查體：心、肺、腹未見異常。創(chuàng)面新鮮，傷口有少量分泌物，給予生理鹽水沖洗及碘伏消毒創(chuàng)面后，換藥。xxx/xxx2012-8-29，09:00 患者今日術(shù)后第3天精神好，小便正常，大便質(zhì)軟，通暢，便后無出血。查創(chuàng)面新鮮，傷口無異常分泌物，給予生理鹽水沖洗碘伏充分清潔消毒后，換藥。囑患者進(jìn)普食，多食蔬菜、水果等。注意保持大便通暢及肛門部清潔衛(wèi)生，防止?jié)裾畎l(fā)生。 xx/xxx 出 院 小 結(jié)2012-8-31，09:00 崔文廣主治醫(yī)師今日查房，患者神志清，精神好，食納可，小便通暢，大便質(zhì)軟，通暢。，P：70次/分， R：20次/分，Bp：110/70mmHg。心、