單純甲狀腺腺葉切除手術中喉返神經(jīng)顯露必要性探討(４３０例報道)

1、單純甲狀腺腺葉切除手術中喉返神經(jīng)顯露必要性探討(4 3 0例報道)周龍翔徐軍沈忠吳忠新上海市第六人民醫(yī)院金分院普外科上海2 0 1 5 9 9【摘要】目的探討單純甲狀腺腺葉切除手術屮喉返神經(jīng)顯露的必要性. 方法回顧分析筆者所在醫(yī)院2 0 1 0年1月至2 0 1 4年1 2月期間行單純 甲狀腺腺葉切除手術的4 3 0例患者的臨床資料;分為顯露組2 3 5 (精細化被膜 解剖+顯露喉返神經(jīng)組)與不顯露組1 9 5例(精細化被膜解剖+不顯露喉返神經(jīng) 組),比較兩組術后喉返神經(jīng)損傷、低鈣血癥、手術時間、術后出血等情況.結果顯 露組喉返神經(jīng)損傷3例,發(fā)生率1 . 2 8%(3/2 3 5 );不顯露組

2、喉返神經(jīng)損傷3 例,發(fā)生率1. 5 4%(3/19 5);兩組間比較無明顯統(tǒng)計學差異卜2=少0.0 5 ).顯露組喉返神經(jīng)損傷均為一過性損傷;未顯露組有1例出現(xiàn)永久性損傷.結論 精細化被膜解剖可以有效防止喉返神經(jīng)損傷;單純甲狀腺腺葉切除是否需要常規(guī) 喉返神經(jīng)顯露值得商榷.【關鍵詞】精細化被膜解剖;喉返神經(jīng)顯露;甲狀腺腺 葉切除術【屮圖分類號】r6 1 9【文獻標識碼】b【文章編號】1 0 08 63 1 5 ( 2 0 1 5)1 2 - 0 6 8 1 - 0 2 喉返神經(jīng)(rln)損傷是甲狀腺手術最常見、最嚴重的并發(fā)癥之一1】為了減少喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率,近年來精細化被膜解剖法及喉返神經(jīng)顯

3、露法越來越受到 重視,精細化被膜解剖已得到公認，但喉返神經(jīng)是否常規(guī)顯露仍存在爭議,尤其對 于單純甲狀腺葉切除手術(良性甲狀腺腫槪甲狀腺解剖清晰，無明顯粘連、水腫等). 現(xiàn)回顧性分析醫(yī)院行單純甲狀腺葉切除手術的4 3 0例病例的臨床資料,報道如 下.1資料與方法1.1臨床資料選擇2010年1月至2014年12月期間我院430例單純甲狀腺腺葉切除手術;分為顯露組（精細化被膜解剖+顯露喉返神經(jīng)組）2 3 5例，不顯露組（精細化被膜解剖+不顯露喉返神經(jīng)組）1 9 5例.單純甲狀腺 腺葉切除病例入選標準:良性甲狀腺腫瘤（以病理結果為準）行單側甲狀腺腺葉切 除或單側甲狀腺腺葉切除+對側腺瘤摘除的病例.排除

4、標準！側甲狀腺全切除、 甲狀腺癌及再次手術的病例予以剔除.其中男1 0 5例，女3 2 5例;年齡2 1-7 5歲，平均年齡為4 5. 5歲.1.2 喉返神經(jīng)保護措施1. 2. 1精細化被膜解剖精細被膜解剖即遵循“上近下也近”緊貼真 被膜的原則2 .在甲狀腺真假被膜之間進行分離/緊貼甲狀腺真被膜操作;緊貼甲 狀腺離斷和結扎甲狀腺上動靜脈（分支結扎離斷）;不結扎甲狀腺下動脈主干,貼甲 狀腺被膜結扎離斷其分支.從甲狀腺外側向背側逐步剝離,精細分離切斷berry韌 帶后，即可輕松沿氣管前游離并切除患側全部腺葉及峽部甲狀腺.1.2.2 喉 返神經(jīng)顯露在zukerkandl結節(jié)3 或環(huán)甲關節(jié)下方的氣管食

5、管溝疏松組織中鈍 性分離暴露喉返神經(jīng)，辨認其走形，剝離出甲狀腺背面，在環(huán)甲關節(jié)部位辨認喉返 神經(jīng)是否轉折入喉（勿刻意暴露）.1.3 統(tǒng)計學處理所有資料使用spss 14.0分析統(tǒng)計結果，計數(shù)資料采 用四格表的x 2檢驗，計量資料用均數(shù)&plusmn;標準差（x&plusmn;s）表示,采用兩 組獨立樣本的t檢驗比較檢驗結果.p< 0.0 5表示差異冇統(tǒng)計學意義.2 結果手術均順利完成，無手術死亡病例.顯露組患者的平均手術時間為6 8 min （ 5 01 1 5 min）,不顯露組5 5 min（ 4 0 9 2 min）,手術吋間在兩組間 有統(tǒng)計學差異（p<0.

6、0 5）.顯露組甲狀腺腺瘤1 4 5例，結節(jié)性甲狀腺腫9 0例. 不顯露組甲狀腺腺瘤1 2 0例，結節(jié)性甲狀腺腫1 1 5例.2.1 術后并發(fā)癥顯露組術后發(fā)生喉返神經(jīng)損傷（出現(xiàn)聲音嘶?。? . 2 8 %（3/2 3 5）,1例拔除引流管后癥狀即消失，.其余2例患者分別于術后3個月 內恢復正常;不顯露組喉返神經(jīng)損傷3例,發(fā)生率1 . 5 4%（3/1 9 5）,1例出現(xiàn) 永久性喉返神經(jīng)損傷（患者瘤體較大，約5 cm）,其余2例均在3月內恢復;但喉返神經(jīng)損傷在兩組間無統(tǒng)計學差異（p0.05 ）（見表1 ）.顯露組術后出現(xiàn)手指麻木、 抽搐等癥狀3例，均確診為低鈣血癥，經(jīng)靜脈補充1 0 °

7、%葡萄糖酸鈣后好轉（15 d）,未出現(xiàn)永久性低鈣血癥;不顯露組術后出現(xiàn)上述癥狀2例,補充鈣劑后短期內好 轉;低鈣血癥在兩組間無顯著差異（p0.0 5 >.顯露組術后出血而行再次手術切 開止血2例，1例為頸前靜脈出血,1例為甲狀腺側方小動脈出血;不顯露組術后出血2例,均為甲狀腺殘端出血.均對出血部位術中予以縫扎止血，患者恢復順利.2 . 2 術后隨訪患者均術后1個月門診隨訪，復查甲狀腺功能及 了解術后恢復情況;5例喉返神經(jīng)損傷患者隨訪3個月均恢復正常,1例隨訪半年 無好轉.3 討論近年來，甲狀腺腫瘤發(fā)病率快速上升4 ,甲狀腺手術已成為基層綜合性醫(yī)院 普外科最常見手術之一.喉返神經(jīng)損傷是甲狀

8、腺手術最常見的手術并發(fā)癥之一，一 旦損傷會給患者帶來很大的心理和身體壓力.筆者通過分析甲狀腺良性病變行單 純甲狀腺腺葉切除病例，剔除相關干擾因素，以期了解甲狀腺手術中常規(guī)顯露喉返 神經(jīng)的必要性.3.1精細化被膜解剖近年來精細化被膜解剖法的臨床療效得到了肯定, 認為該方法明顯優(yōu)于經(jīng)典甲狀腺手術方法，并提倡徹底改變傳統(tǒng)的上近下遠做法 為上近下也近和緊貼真被膜，逐一 分離結扎進出腺體細小血管屬支的操作原則.精 細化被膜解剖既往主張對甲狀腺下動脈于血管根部結扎，從解剖學的角度來講這 樣可以減少喉返神經(jīng)損傷,但結果卻不盡人意;原因在于向內牽拉甲狀腺,喉返神 經(jīng)牽拉成角而誤傷.精細化被膜解剖同樣要求緊貼甲

9、狀腺真被膜分離結扎下動脈 分支,因上下甲狀旁腺的血供主要來自于甲狀腺下動脈6 ,該操作既可簡單有效 地防止喉返神經(jīng)損傷，又可最大程度地保護甲狀旁腺的功能.我們采用精細化被膜 解剖法進行甲狀腺手術后，喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率己經(jīng)顯著下降2 ,僅采用此操 作方法行單純甲狀腺腺葉切除手術后喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率為1.54 %,與喉返 神經(jīng)顯露組相當.我們術中對于粘連于甲狀腺背側面且難以確定的甲狀腺表面的 “纖維索”，堅決不予輕易離斷，采取精細化被膜解剖法游離出所謂的“纖維索”， 筆者術中遇到兩例類似情況，采取上述方法有效避免損傷，術中探查證實為喉返神經(jīng).3. 2 喉返神經(jīng)顯露喉返神經(jīng)顯露具有明顯優(yōu)勢，也有一

10、定的缺陷，如喉 返神經(jīng)顯露中存在造成出血、喉返神經(jīng)繼發(fā)損傷、繼發(fā)粘連的可能.0前有較多 的臨床研宄認為術中常規(guī)暴露喉返神經(jīng)是預防神經(jīng)損傷安全、奮效的方法1 ; 6 , 但大部分報道均包涵了甲狀腺癌及其他復雜甲狀腺手術，損傷原因在常見于甲狀 腺癌淋巴結清掃游離喉返神經(jīng)及復雜甲狀腺術中粘連、擠壓、分離中電刀使用不 當以及術中為了有效暴露進行牽拉導致喉返神經(jīng)“移位”，造成神經(jīng)損傷等.在“單 純”的甲狀腺良性腫瘤手術中卻少冇報道提示冇很多喉返神經(jīng)損傷,反而“単純” 的甲狀腺良性腫瘤手術是基層醫(yī)院最常見的甲狀腺手術.喉返神經(jīng)最容易損傷 的部位是喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈互相交織的部位和喉返神經(jīng)入喉處2 ;

11、7 .喉 返神經(jīng)損傷發(fā)生率的差異較大，文獻報道5; 8,其損傷率為0. 3 %9. 4%. 我們分析結果顯露組組喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率1.28 %,不顯露組為1 . 5 4%, 不顯露組有1例患者出現(xiàn)永久性喉喉返神經(jīng)損傷，冋顧病史發(fā)現(xiàn)甲狀腺腺瘤約4 cm,瘤體位于甲狀腺中上極背面，故損傷原因考慮為暴露甲狀腺時喉返神經(jīng)被牽 拉成角誤切斷，但兩組之間并無顯著統(tǒng)計學差異.我們冋顧發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷多為 一過性損傷，可能部位在于喉返神經(jīng)入喉處,也就是berry韌帶附近,因為我們很少 在甲狀腺下動脈深面尋找喉返神經(jīng).berry軔帶是甲狀腺手術中的一個重要解剖結 構,術中對該韌帶的正確處理非常重要，切斷berr

12、y韌帶時最容易損傷喉返神經(jīng) 7 ,berry朗帶與喉返神經(jīng)幾乎緊貼冋吋berry初帶的細小血管豐富且致密，極易 出血.大部分喉返神經(jīng)的損傷為在此部位盲目鉗夾止血、電刀止血等操作造成2 ; 5 .我們采取韌帶外側（緊貼喉返神經(jīng)）以蚊式血管鉗精細分離，再以細絲線（1 一 0絲線）結扎，必要吋予以縫扎,逐步“遠離”喉返神經(jīng)后以電刀電離韌帶效的防 止喉返神經(jīng)的繼發(fā)損傷.3. 3 喉返神經(jīng)的熱損傷隨著電刀及超聲刀使用的普及,rln熱損傷受 到重視，李小軍5】等研究發(fā)現(xiàn)在甲狀腺手術中適當?shù)臒釗p傷預防措施，可以明顯 降低喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率.電刀和超聲刀都可以在局部形成焦痂、瘢痕,均會造 成喉返神經(jīng)的繼發(fā)性

13、損傷,即便在rln暴露的很清晰，沒奮明顯接觸損傷的情況 下也會發(fā)生.0前超聲刀在甲狀腺手術中應用增多，超聲刀的功能桿朝向腺葉，無 功能桿朝向后方，可以冇效避免背面神經(jīng)及血管的熱損傷及機械損傷;電刀及超聲 刀作用吋間也要短促，避免熱效應對rln的損傷.全程暴露rln會損傷營養(yǎng)rln 的血管，很容易神經(jīng)造成供血不足，尤其是使用電刀或者超聲刀解剖吋更容易產(chǎn)生. 我們發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷病例中1例為瘤體加人，喉返神經(jīng)被推擠移位造成,3例合 并結節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺炎,上述病例均存在術中電刀、超聲刀游離及止血 等間接損傷發(fā)生的因素.綜上所述,我們認為在“單純”的甲狀腺良性腫瘤手術中 如果能夠正確應用精細化

14、被膜解剖法，防止熱損傷，可以冇效防止喉返神經(jīng)損傷； 在此類手術中常規(guī)顯露喉返神經(jīng),患者并不能從中明顯受益.參考文獻1 serpelljw,sidhusb. re:avoidingrecurrentlaryngealnerveinjuryin thyroidsurgeryj. anzjsurg, 20 14,84(1 1): 895-6.2周龍翔，俞冬，徐軍，等.采用精細化被膜解剖+喉返神經(jīng)顯露法行甲狀腺腺葉切除4 5 2例臨床分析.中國普 外基礎與臨床雜志,20 1 3,( 06): 638(-642.3 gurleyik e,gurleyikg. incidence and surgical

15、 importanceofzuckerkandl&rsquo;stubercleofthethyroidandltsrelationswithrecurrent laryngeal nervej. isrnsurg, 2 012,2012:450589.4楊昱，王志國,吳陽,等.南京市4 0歲以上人群甲狀腺結節(jié)的流行病學調查.中華內分泌代謝雜志, 20 1 3,29(9)： 785-787.5李小軍，王小強,張瑞鵬，等.甲狀腺術中喉返神經(jīng)熱損傷的前瞻性對照研究.中國普通外科雜志,2 0 1 3,2 2 ( 1 1)： 1435 1440.6 ahmed m,aurangzeb,abbass,etal. shouldwerouti