動脈路去白細(xì)胞濾器在體外循環(huán)中的臨床應(yīng)用

1、動脈路去白細(xì)胞濾器在體外循環(huán)中的臨床應(yīng)用【關(guān)鍵詞】心臟外科摘要：目的觀察常規(guī)瓣膜手術(shù)患者體外循環(huán)(cpb)中應(yīng) 用動脈路去白細(xì)胞濾器的臨床使用效果及對炎癥介質(zhì)的影 響。方法30例風(fēng)心病患者隨機分為試驗組和對照組，各1 5例，試驗組使用動脈路去白細(xì)胞濾器lg6,對照組使用常 規(guī)的國產(chǎn)動脈過濾器。測定血細(xì)胞計數(shù)及分類、血漿丙二醛 (mda)、髓過氧化物酶(mp0)、白介素-1mil-13)和白介素 -8 (il-8),動脈血氣分析。觀察兩組術(shù)前、注射魚精蛋白后 和術(shù)后4h的氧合指數(shù)及氣道壓力。用swan-ganz導(dǎo)管監(jiān)測 肺血管壓力及阻力。結(jié)果白細(xì)胞計數(shù)：實驗組-右房x109/l、 左房x109/

2、l(p>)，對照組右房xi 09/l、左房x109/l。血 小板和紅細(xì)胞壓積兩組無差異。術(shù)后肺氧合指數(shù)(pa02/fi02 x 100)兩組間無統(tǒng)計學(xué)差異。術(shù)后其它肺參數(shù)如肺血管阻力、 平均肺動脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓和氣道壓力等兩組間無統(tǒng)計 學(xué)差異。血漿mda，mpo，il-1p和il-8兩組間無統(tǒng)計學(xué)差異。 結(jié)論cpb中應(yīng)用動脈路去白細(xì)胞濾器可暫時減少循環(huán)血液中 的白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞數(shù)量，減少再灌注過程中白細(xì)胞的肺 內(nèi)滯留，對術(shù)后肺功能沒有明顯的保護作用。關(guān)鍵詞：去白細(xì)胞濾器；體外循環(huán)；心臟外科thec linicalutilization andevaluationofthearter

3、iallineleukocyte-depletedfilterincardiopu 1 monaryb ypassabstract：objectivetheaimofthepresentstudyistoevaluatetheeffeetsofthearteriallineleukocyte-depletedfilterandstandardarteriallinefilteronbiochemicalandclinica1outcomeinpatientsundergoingvalvereplacementorrepairoperationsusing thirtypatientsunder

4、goingvalvereplacementorrepairoperationswererandomlyallocatedtoaleukocyte-depletedfiltergroup (lf： 15patients) orac ontrolgroup(co：15patients).ingrouplf，weusedaleukocyte-depletedarteriallinefilter.ingroupco,weusedastandardf iiter. weanalyzedbloodcount,anddifferentialcounttheconcentrationsofmalondiald

5、ehyde,myeloperoxidase,interleukin一1 旦andinterleukin-8andarterialbloodg ases. weobservedpulmonaryoxygenationindex(pao2/fio2x100)，andairwaypressureat3points：beforecpb，af terprotamineadministrationand4hssureandresistancerouplf：wbcinrighta trium x gr oupco：wbcinrightatoursafterarterypre weremonitoredby

6、g 109/lvslefta triumx 109/l(p>),rium x 109/lvsleftat rativelycirculatin dnotshowanysignifi eenthetwogroups. pu tedbypulmonaryoxyg showsignificantdif wopulmonarydatasuc ndairwaypressurewe ups. therewerenosig sbetweenthegroupsw 3 ,andll -8anarteriallinelrium x 109/l o periopegplateletsandhctdicantd

7、ifferencebetwlmonaryfunctiontesenationindexdidnotferencebetweenthethaspvr,mpap,pcwp,aresimilarinbothgronificantdifferenceithregardtoplasmam da,mpo,il-1eukocyte-depletedfilter(lg6)transie ebloodcellscountancytes,italsoreduce oninlungduringrepe tudy,leukocytedeplntlyreducedthewhit dnentrophiliclenko d

8、thewbcsequestrati rfusion,butinthiss etiondidnotshowanyadditional effect so npulmonaryprotecti on.keywords : leukocyte-depletedfilter ；cardiopu1monaryb ypass； cardiacurger y為驗證去白細(xì)胞濾器在瓣膜手術(shù)體外循環(huán)(cpb)中的作 用，共選擇30例換瓣病人分別在cpb中使用去白細(xì)胞濾器 及常規(guī)動脈濾器，用于評價去白細(xì)胞濾器的臨床使用效果。1材料與方法 臨床病例及分組選擇30例年齡在2265歲，體重4778kg的風(fēng)濕性心 臟病患者

9、。隨機分為兩組，試驗組(leukocyte-deplet edfilter,lf組)和對照組(control，co組)，每組各15例。 lf組動脈路使用pall公司生產(chǎn)的進口去白細(xì)胞濾器 (leukogua rd-6, lg-6, palico. , usa), co 組應(yīng)用國產(chǎn)常規(guī)動 脈濾器(濾網(wǎng)孔徑40 pm,預(yù)充量2ml，菲拉爾，寧波)。麻醉和cpb方法常規(guī)芬太尼靜脈復(fù)合麻醉，升主動脈和上下腔靜脈插管 建立cpb。兩組患者均使用進口體外循環(huán)機 (j0stra，st0ckert)非搏動性灌注，灌注流量維持在/min .m2,轉(zhuǎn)中最低鼻/肛溫左右。均使用國產(chǎn)膜式氧合器min， co組min、

10、主動脈阻斷時間lf組min，c0組min、復(fù)跳情況、 最低鼻咽溫和肛溫、轉(zhuǎn)中尿量均無統(tǒng)計學(xué)差異(p>)。兩組病人拔氣管插管時間lf組h，co組h，p=、術(shù)后2 oh胸腔引流量、術(shù)后輸血量和氧合指數(shù)，無統(tǒng)計學(xué)差異。swan-ganz導(dǎo)管肺參數(shù)檢測示：圍術(shù)期兩組肺血管阻力、平均肺動脈壓和肺毛楔壓無統(tǒng)計學(xué)差異(p)。兩組病人術(shù)后 均存活，無感染等并發(fā)癥，均康復(fù)出院。血細(xì)胞計數(shù)分析 白細(xì)胞計數(shù)兩組白細(xì)胞計數(shù)在轉(zhuǎn)機開始后均有明顯下降(p中性粒 細(xì)胞計數(shù)中性粒細(xì)胞計數(shù)術(shù)中變化與白細(xì)胞計數(shù)變化趨勢相似。 紅細(xì)胞壓積、血小板計數(shù)兩組患者的紅細(xì)胞壓積、血小板計數(shù)各時點無統(tǒng)計學(xué)差 異。血漿丙二醛(mda)含

11、量兩組血漿mda含量轉(zhuǎn)機開始后均有不同程度的升高，cpb 停止后仍未回復(fù)到術(shù)前水平；開升主動脈阻斷鉗后，左、右 房血漿mda含量兩組均無統(tǒng)計學(xué)差異(p>); lf組僅在轉(zhuǎn)機開 始后15min血漿mda含量明顯低于co組(土)nmol/ml比nmol /ml，(p=)。血漿髓過氧化物酶(mpo)含量兩組血漿mpo含量隨轉(zhuǎn)機而逐漸升高，停機后才有下降 趨勢；開升主動脈阻斷鉗后左、右房血漿mpo含量兩組均無 統(tǒng)計學(xué)差異(p>); lf組和組各時點血漿mpo水平變化較 為一致，組間無統(tǒng)計學(xué)差異(p)。血漿il-1巨、il-8含量兩組血漿il-10、il-8含量術(shù)中均升高，術(shù)后20h開 始下

12、降；lf組開升主動脈阻斷鉗后左、右房血漿il-1 3 , il-8含量無統(tǒng)計學(xué)差異(p>)，co組左房il-1 0含量低于右 房5min:ng/mlvsng/ml; 15min:ng/mlvsng/ml ,p)；血漿 il-1 3、il-8含量組間各時點均無統(tǒng)計學(xué)差異。濾器電鏡檢查術(shù)后常規(guī)動脈濾器電鏡掃描可見濾網(wǎng)纖維上有大小不 等的纖維蛋白附著，無細(xì)胞有形成份；去白細(xì)胞濾器外層過 濾纖維網(wǎng)交叉點有少量白細(xì)胞和纖維蛋白附著；內(nèi)層有一聚 酯纖維層，可見大量不規(guī)則分布的變形白細(xì)胞及少量紅細(xì)胞，見圖1。3討論cpb可誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致術(shù)后器官功能障礙，其 中激活的白細(xì)胞起著非常重要的作用。為

13、減輕這一并發(fā)癥， 人們開始在cpb中使用去白細(xì)胞濾器1，5。臨床資料本研究中病人的性別、年齡、體重、手術(shù)類型及cpb時 間、心肌血運阻斷時間、最低鼻咽溫和肛溫兩組相似。臨床 觀察病人心臟復(fù)跳情況、術(shù)后拔氣管插管時間、術(shù)后20 h胸 腔引流量，術(shù)后輸血量等兩組之間無統(tǒng)計學(xué)差異，說明cpb 中應(yīng)用去白細(xì)胞濾器未能體現(xiàn)出明顯的臨床益處。白細(xì)胞計數(shù)及分類本研究中轉(zhuǎn)機開始后，由于血液稀釋及白細(xì)胞黏附于材 料表面的吸附蛋白層內(nèi)，兩組白細(xì)胞計數(shù)迅速下降，隨后由 于邊緣池白細(xì)胞進入循環(huán)池及骨髓的釋放反應(yīng)，白細(xì)胞計數(shù) 呈現(xiàn)出進行性升高趨勢，直到術(shù)后20h仍高于轉(zhuǎn)前水平兩倍 多。lf組降低再灌注前及之后5m in

14、、15min循環(huán)中的白細(xì) 胞數(shù)量，與co組相比有統(tǒng)計學(xué)意義，注射魚精蛋白后兩組 白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞數(shù)量相似。掃描電鏡進一步證實去白細(xì) 胞濾器內(nèi)可見大量不規(guī)則分布的白細(xì)胞附著，而常規(guī)動脈過 濾器內(nèi)僅有大小不等的纖維蛋白附著，無細(xì)胞有形成份。這 個結(jié)果與某些研究結(jié)果一致1，2。本試驗中去白細(xì)胞濾器在再灌注前及之后5min、15 min 明顯減少白細(xì)胞數(shù)量，可能因為： 白細(xì)胞激活程度增強此時體溫升高機體耗氧增多，產(chǎn)生更多的代謝產(chǎn)物；缺 血再灌注后組織釋放各種生物活性因子，以及“呼吸爆發(fā)” 產(chǎn)生的大量氧自由基，均促使白細(xì)胞進一步激活。我們還觀 察到此時血漿mpo進一步升高，說明白細(xì)胞脫顆粒非?；钴S，

15、結(jié)果激活的白細(xì)胞更易于粘附在濾器纖維表面。 血液溫度影響有研究表明白細(xì)胞濾過率與鼻咽溫呈正相關(guān)（r=，p灌注流量影響開放升主動脈阻斷鉗后，如血液動力學(xué)穩(wěn)定已開始逐漸 降低灌注流量，低流量一方面可減小濾器兩端的壓差，另一 方面使白細(xì)胞在濾器內(nèi)滯留時間延長，均利于白細(xì)胞的粘附本研究中應(yīng)用去白細(xì)胞濾器對手術(shù)前后血小板數(shù)量無 明顯影響。mpo本研究中血漿mpo水平轉(zhuǎn)中逐漸升高，尤其心肺再灌注 后升高明顯，至術(shù)后20h才有下降趨勢，說明中性粒細(xì)胞在 cpb中非常活躍，胞漿脫顆粒不斷發(fā)生。本研究中雖然術(shù)后 20h循環(huán)中白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞計數(shù)迗到最大值，但血漿mpo 水平已經(jīng)開始下降，說明此時白細(xì)胞激活程度

16、下降，循環(huán)血 液中有更多的未被激活的健康的白細(xì)胞存在。本試驗中各時段兩組血漿mki含量相似，表明滯留在去 白細(xì)胞濾器中的激活的白細(xì)胞仍可釋放mpo進入血液循環(huán)， 去白細(xì)胞濾器不能有效阻止這一過程。與許多研究結(jié)果類似 7,8。mdacpb過程中伴隨著大量氧自由基的釋放，尤其在開放升 主動脈阻斷鉗后更加明顯9,10，這是cpb缺血-再灌注損 傷的重要表現(xiàn)之一。本研究中觀察到c0組血漿mda含量升高，一直持續(xù)到術(shù) 后20h,開放升主動脈阻斷鉗后增加并不明顯。lf組僅在（tb 開始后15min血漿mda水平明顯低于co組，說明去白細(xì)胞濾 器只能減少cpb早期mda的生成，因為白細(xì)胞參與的呼吸爆 發(fā)并不

17、是體內(nèi)氧自由基的唯一來源；另外滯留在濾器內(nèi)激活 的白細(xì)胞仍可釋放生物活性物質(zhì)如mpo，參與體內(nèi)氧自由基 的生成。il-1 ,il-8本研究中cpb后期血漿il-1、il-8明顯升高，應(yīng)用去 白細(xì)胞濾器未能降低其血漿濃度。試驗證明11,12, cpb 可使血漿i l-l、il-8和tnfa水平升高，與術(shù)后肺功能損 傷密切相關(guān)。肺功能的改變cpb后肺損傷是臨床最常見的并發(fā)癥之一，其中激活的 白細(xì)胞在肺內(nèi)滯留是造成肺損傷的重要原因13。白細(xì)胞 被激活及激活后的脫顆粒均可造成肺內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)的破壞， 影響病人術(shù)后肺功能14。本研究中觀察到肺再灌注后肺內(nèi)白細(xì)胞滯留，應(yīng)用去白 細(xì)胞濾器只在再灌注后15min

18、減少肺內(nèi)白細(xì)胞滯留，可能由 于去白細(xì)胞濾器的濾過效果趨于飽和或所濾過的白細(xì)胞數(shù) 量遠遠少于體內(nèi)釋放的白細(xì)胞數(shù)量。本試驗中通過測量術(shù)后 肺功能參數(shù)，表明應(yīng)用動脈路去白細(xì)胞濾器沒有明顯改善病 人術(shù)后肺功能?？赡芤驗閱渭儨p少進入肺組織中的白細(xì)胞數(shù) 量，并不能減少其釋放的生物活性物質(zhì)和呼吸爆發(fā)生成的氧自由基或其效果還處于亞臨床狀態(tài)。去白細(xì)胞濾器臨床應(yīng)用在動脈路去白細(xì)胞濾器實際臨床應(yīng)用中，因病人臨床指 標(biāo)影響因素較多，很難客觀評價去白細(xì)胞濾器的效果。本研究中兩組病人術(shù)后未發(fā)生感染等并發(fā)癥，可能因為 術(shù)后兩組病人白細(xì)胞計數(shù)相似；且白細(xì)胞一旦激活，再沒有 能力抵抗二次感染1 5。目前未見應(yīng)用去白細(xì)胞濾器可增

19、 加cpb術(shù)后感染的報道。4結(jié)論風(fēng)濕性心臟病常規(guī)瓣膜替換或修補手術(shù)患者cpb中應(yīng)用 動脈路去白細(xì)胞濾器可以暫時減少循環(huán)血液中的白細(xì)胞和 中性粒細(xì)胞數(shù)量，減少再灌注過程中白細(xì)胞的肺內(nèi)滯留，對 血漿中的mpo、il-1p、il-8無明顯影響，降低轉(zhuǎn)機15min 后血漿mda水平，對術(shù)后氧合指數(shù)和氣道壓力以及pvr、pmap、 和pcwp均無影響，沒有明顯的肺保護作用，其使用安全方 便，未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)及意外事件。參考文獻：1 fabbri a, manfredij, piccin c, etal. systemicleu kocytefiltrationduringcardiopulmonar yb

20、ypassj . perfusi on2001,16 (suppl): 1 1-18.2 baksaasst,flom-halvorsenhi,ovrume,etal. leucocytefiltrationduringcardiopulmonaryreperfusionincoronaryarterybypasssurge ry j .perfusionl999,14：107-117.3 0 htot,yamamotof,nak ajiman. evaluationo fleukocyte-reducingarteriallinefilter (lg6)forpostoperativelun

21、gfunction,usingcardiopulmonar ybypass j . jpnjthoraccardiovascsurg2 000,48 (5): 295-300.4 chenyf,tsaiwc, lincc,etal. leukocy tedepletionattenuatesexpressionofneutrophiladhesionmoleculesduringcardio-pulmonarybypassin humanbeings j . jthoraccardiovascsurg 2002,123 (2): 218-22 4.5 palanzoda,ma nleynj.

22、costeffectivenessofusingaleuk o-depletingarteria 11 inefilterj . pro ceedingsoftheameri canacademyofcardio vascularperfusion. 1994,15：124-127.6 guyj,devriesaj,v osp,etal. leukocyte depletionduringcardiacoperation：anewapproachthroughthevenousbypasscircuitj annthoracsurg 1999,67:604-609.7 baksaasst,vi

23、demv ,mollneste,etal. leucocytefiltrationduringcardiopulmonarybypasshardlychananddidnotinfluencegedleucocytecounts myeloperoxidase,complement,cytokines orplatelets j . perfusionl998,13(6)：4 29-436.8 stefanoudc, gourlayt, asimakopoulosg, etal. leucodepletionduringcardiopumonarybypassreducesbloodtrans fusionandcrystallo idrequirementsj .perfusion2001,16(1)51-58.9 vale rg,khoschsorurga,a londahlsm,etal. lipidperoxidationinopen-heartsurgeryj . perfusionl994,9：2 77-283.10 peson