白血病的分類與診斷

1、整理課件白血病的分類與診斷白血病的分類與診斷整理課件概述概述 Introductionv 白血病是一類起源于造血干細(xì)胞的克隆性惡性疾病其克隆中白血病細(xì)胞失去進(jìn)一步分化成熟的能力而停滯在細(xì)胞發(fā)育的不同階段。v 特征：骨髓中異常的原始細(xì)胞大量增生，阻礙正常血細(xì)胞的生成，導(dǎo)致貧血和血小板減少，在形態(tài)學(xué)上有多種變異，每種亞型均有獨(dú)特的臨床和實(shí)驗(yàn)室特征。整理課件分類分類 Classification整理課件急性和慢性白血病是由發(fā)病的時(shí)間來(lái)決定嗎？急性和慢性白血病是由發(fā)病的時(shí)間來(lái)決定嗎？v 急性白血病：細(xì)胞生長(zhǎng)快速通常還伴有分化障礙。其中的惡性腫瘤細(xì)胞往往是非常原始的細(xì)胞。v 慢性白血?。涸鲋吵刂械募?xì)胞能

2、夠成熟和分化，但是有凋亡障礙。其中的惡性腫瘤細(xì)胞往往是比較成熟。起病時(shí)間的早晚不能決定白血病的性質(zhì)，某些急性白血病起病隱匿，例如淋巴細(xì)胞性白血病。整理課件 發(fā)病情況發(fā)病情況 Epidemiologyv 白血病占癌癥發(fā)病率的5%。v 在我國(guó)白血病發(fā)病率約為2.76/10萬(wàn)v 在惡性腫瘤死亡率：居第6位(M)第八位(F)，在兒童及35歲以下的成人居第一位v 急性白血病比慢性白血病約5.5：1 整理課件 發(fā)病情況發(fā)病情況 Epidemiologyv性別及年齡 - 男性發(fā)病率略高于女性（1.81：1） - 成人急性白血病以AML多見（80%） - 兒童中以ALL較多見（80%85%） - CML隨著年

3、齡的增長(zhǎng)而發(fā)病率逐漸升高 - CLL發(fā)病在50歲后才明顯增多v區(qū)域及人種 - 我國(guó)發(fā)病率與亞洲國(guó)家相近，低于歐美國(guó)家 - 我國(guó)慢淋少見，而歐美常見（占白血病25%）整理課件主要是各種病毒，如人類T淋巴細(xì)胞病毒-1（HTLV-1）感染可引起成人T細(xì)胞性白血病.主要是電離輻射，接觸劑量超大，時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生白血病的幾率增高.多種藥物，尤其是烷化劑和其他細(xì)胞毒性藥物。.遺傳性疾病Fanconi貧血、Down綜合征等發(fā)生白血病的機(jī)會(huì)較高。.家族性白血病時(shí)有報(bào)道。生物生物因素因素物理物理因素因素化學(xué)化學(xué)因素因素遺傳遺傳因素因素骨髓增生異常綜合征、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤最后可能會(huì)進(jìn)展至白血病。其它其它因素因素

4、病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 Etiology & Pathogenesis整理課件v病毒感染v電離輻射v化學(xué)物質(zhì)v遺傳因素v其他血液病v 染色體畸變?nèi)旧w畸變v 機(jī)體免疫功能缺陷機(jī)體免疫功能缺陷惡性細(xì)胞增殖白血病白血病整理課件整理課件定義 Definitionv急性白血病是造血干細(xì)胞惡性克隆性疾病，發(fā)病時(shí)骨髓中異常的原始細(xì)胞(Blast)大量增殖并廣泛浸潤(rùn)肝、脾、淋巴結(jié)等各種臟器，使正常造血抑制。v主要表現(xiàn)為肝脾和淋巴結(jié)腫大、貧血、出血、繼發(fā)感染和多種臟器受壓迫或功能異常等。整理課件什么是白血病的什么是白血病的Blast(原始原始細(xì)胞細(xì)胞)？正常骨髓中有原始？正常骨髓中有原始細(xì)胞嗎？

5、細(xì)胞嗎？整理課件 正常骨髓中含有各系的原始細(xì)胞，它們是造血的正常骨髓中含有各系的原始細(xì)胞，它們是造血的祖祖細(xì)胞細(xì)胞(progenitor)或前體細(xì)胞或前體細(xì)胞(precursor),各系的各系的子細(xì)胞或成熟均來(lái)源這些細(xì)胞。子細(xì)胞或成熟均來(lái)源這些細(xì)胞。 白細(xì)胞的原始細(xì)胞白細(xì)胞的原始細(xì)胞 (Blast)在概念上不同于正常的原在概念上不同于正常的原始細(xì)胞實(shí)質(zhì)上應(yīng)該稱之為始細(xì)胞實(shí)質(zhì)上應(yīng)該稱之為白血病細(xì)胞白血病細(xì)胞(Leukemic cell)。無(wú)論形態(tài)上還是在功能上均不同于正常原始。無(wú)論形態(tài)上還是在功能上均不同于正常原始細(xì)胞。他們均有腫瘤細(xì)胞的一般特性；細(xì)胞。他們均有腫瘤細(xì)胞的一般特性；轉(zhuǎn)移性和無(wú)轉(zhuǎn)移

6、性和無(wú)限制生長(zhǎng)性。限制生長(zhǎng)性。整理課件急性白血病的急性白血病的FABFAB分類分類M5 M6急性非淋巴細(xì)胞白血病急性非淋巴細(xì)胞白血病急性淋巴細(xì)胞白血病急性淋巴細(xì)胞白血病急性白血病急性白血病L1M3 M4L2Sub 01M1 M2L3M7M0整理課件免疫學(xué)免疫學(xué)標(biāo)志標(biāo)志髓細(xì)胞早期分化抗原：CD34、CD33、CD13、HLA-DR髓細(xì)胞晚期分化抗原：CD15、CD14、CD11b、CD11cT細(xì)胞標(biāo)志：CyCD3、CD7、CD2及CD5、CD3非T細(xì)胞標(biāo)志： CyCD22、CD19、CD10、CD20、CD24整理課件白血病的白血病的MIC分型分型M:形態(tài)學(xué)形態(tài)學(xué)(morphology) I:

7、免疫學(xué)免疫學(xué)(immunolgy)C: 細(xì)胞遺傳學(xué)細(xì)胞遺傳學(xué)(cytogenetics)M: 分子生物學(xué)（分子生物學(xué)（molecular biology） v做到做到MIC或或MICM分型已經(jīng)是現(xiàn)代白血病診斷和治分型已經(jīng)是現(xiàn)代白血病診斷和治療的基本要求。療的基本要求。整理課件M0（微分化型）（微分化型）Undifferentiated Leukemia 骨髓象：原始細(xì)胞在光鏡下類似L2型細(xì)胞，核仁明顯，胞漿透明，嗜堿性，無(wú)嗜天青顆粒及Auer小體，髓過(guò)氧化物酶（MPO）及蘇丹黑B陽(yáng)性細(xì)胞3%；在電鏡下MPO+。整理課件M0（微分化型）（微分化型）Undifferentiated Leukemi

8、a 免疫表型：可表達(dá)髓系分化抗原CD13、CD33、CD11b的一種；淋巴系抗原通常為（-），但有時(shí)表達(dá)無(wú)系列特異性未成熟標(biāo)志CD34、TdT、HLA-DR 遺傳學(xué)：常見5q-， 7q- 注意：該亞型僅憑形態(tài)學(xué)診斷誤診率較高整理課件M1（未分化型）（未分化型）Acute myeloblastic Leukemia with immature cellsv 未分化原粒（型+型）占骨髓非幼紅細(xì)胞的90%以上，至少3%細(xì)胞為MPO+v 免疫表型： CD13+、CD33+v 染色體核型： +8，-5，-7整理課件M2（部分分化型）（部分分化型）Acute myeloblastic Leukemia w

9、ith some mature cellsv原粒細(xì)胞占骨髓非幼紅細(xì)胞的30%89%，單核細(xì)胞20%，其他粒細(xì)胞10%。M2a型即M2型M2b型:特點(diǎn)為骨髓中原始及早幼粒細(xì)胞明顯增多，但以異常的嗜中性中幼粒細(xì)胞為主，其核常有核仁，有明顯的核漿發(fā)育不平衡，此類細(xì)胞30%。v染色體核型：t(8;21)(q22;q22) AML1/ETO整理課件M2a(部分分化型)整理課件M2b(中幼粒細(xì)胞白血病)整理課件M3（急性早幼粒細(xì)胞白血?。毙栽缬琢＜?xì)胞白血?。〢cute promyelocytic Leukemiav骨髓中以多顆粒的早幼粒細(xì)胞為主，此類細(xì)胞在非紅系細(xì)胞中30%。- M3a:粗顆粒- M3

10、v:變異型，細(xì)顆粒v免疫表型： CD13+、CD33+、HLA-DR-v染色體核型：t(15;17)t(11;17) t(5;17)v分子標(biāo)記：PML/RARa整理課件M3(早幼粒細(xì)胞白血病)整理課件M4(急性粒急性粒-單核細(xì)胞白血?。﹩魏思?xì)胞白血?。〢cute myelomonocytic Leukemiav骨髓中原始細(xì)胞占非紅系細(xì)胞的30%以上，各階段粒細(xì)胞占30%80%，各階段單核細(xì)胞20%。-M4a:原始和早幼粒細(xì)胞為主，原幼單 20%-M4b:原幼單細(xì)胞為主， :原始和早幼粒細(xì)胞20%-M4c:原始細(xì)胞既有髓系，又有單核系特征-M4EO:粗大而圓的嗜酸顆粒及染色較深的嗜堿的細(xì)胞，占5

11、30%NEC。v染色體核型：inv/del(16)(q22) CBFB-MYH11整理課件M4a(原粒和早幼粒細(xì)胞為主型)整理課件M4b(原幼單核細(xì)胞為主型)整理課件M4c(原粒、單核細(xì)胞難分型)整理課件M4EO(伴嗜酸粒細(xì)胞增多型)整理課件M5(急性單核細(xì)胞白血病）急性單核細(xì)胞白血?。〢cute Monocytic Leukemiav骨髓中非紅系細(xì)胞中原單、幼單及單核細(xì)胞80%。-M5a:原始單核細(xì)胞80%-M5b:原始單核細(xì)胞80%v免疫表型： CD13+、CD33+、HLA-DR + 、CD14 +v染色體核型：11q23/MLL整理課件M5a(急性單核細(xì)胞白血病急性單核細(xì)胞白血病)整理

12、課件M5b(急性單核細(xì)胞白血病急性單核細(xì)胞白血病)整理課件v骨髓中幼紅細(xì)胞50%，非紅系細(xì)胞中原粒（或原始單+幼稚單核細(xì)胞） 30%。v免疫表型： glycophorin+M6(急性紅白血?。┘毙约t白血?。〢cute Erythroleukemia整理課件M7(急性巨核細(xì)胞白血?。┘毙跃藓思?xì)胞白血?。〢cute Megakaryoblastic Leukemiav骨髓中原始巨核細(xì)胞30%，電鏡下PPO +v免疫表型： CD41a + CD42 + CD61 +整理課件ALL-L1 原始和幼淋巴細(xì)胞以小細(xì)胞（直徑12m）為主整理課件 原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞（直徑12m）為主ALL-L2整理課件

13、 原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞為主，大小均一致，細(xì)胞內(nèi)有明顯空泡，胞漿嗜堿性，染色深A(yù)LL-L3整理課件臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)起病急緩不一起病急緩不一四大主要表現(xiàn)：四大主要表現(xiàn)： 貧血貧血（Anemia）正細(xì)胞正色素性）正細(xì)胞正色素性 發(fā)熱發(fā)熱（Fever）口腔炎、牙齦炎、咽峽炎常見，）口腔炎、牙齦炎、咽峽炎常見，G-最常見最常見 出血出血（Hemorrhage）為死亡的主要原因之一，以皮膚粘）為死亡的主要原因之一，以皮膚粘膜為主膜為主 器官和組織浸潤(rùn)器官和組織浸潤(rùn)（Infiltration）中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病以中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病以ALL最常見最常見整理課件實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 Laboratory F

14、eatures 血象 骨髓象 細(xì)胞化學(xué) 免疫學(xué)檢查 染色體和基因改變 CNSL的實(shí)驗(yàn)室檢查整理課件v 血常規(guī)檢查在白血病診斷中的作用典型血象顯示貧血、血小板及白細(xì)胞質(zhì)與量的改變?cè)谥車谐霈F(xiàn)急性白血病細(xì)胞是診斷急性白血病的重要依據(jù)血常規(guī)能診血常規(guī)能診斷白血病嗎？斷白血病嗎？血血 象象 Peripheral Blood整理課件血血 象象 Peripheral BloodvWBC：數(shù)量可增多、減少和正常，疾病晚期多增高 高白細(xì)胞性白血病 非白血性白血?。和庵苎准?xì)胞不增高，沒有原幼細(xì)胞vRBC：不同程度的正常細(xì)胞性貧血，少數(shù)可以紅細(xì)胞大小不等，可找到幼紅細(xì)胞vBPC：約50%的患者血小板低于60*

15、109/L，晚期血小板往往極度減少整理課件v 增生度 - 多數(shù)病例骨髓象有核細(xì)胞顯著增多 - 低增生性急性白血?。?0%AMLv 形態(tài)學(xué)： - 胞體較大、核漿比例增加、核的形態(tài)異常（如切跡，凹陷、分葉等）、染色質(zhì)粗糙、排列紊亂、核仁明顯等。 - Auer小體較常見于急粒白血病細(xì)胞漿中，M4和M5細(xì)胞漿中有時(shí)亦可見到，但不見于ALLv 診斷標(biāo)準(zhǔn)： - 白血病性原始細(xì)胞占非紅系細(xì)胞的30%以上骨髓象骨髓象 Morphology of Bone Marrow整理課件淋 巴粒 系單 核 系POX- +- +PAS+成塊或顆粒- / +彌漫淡紅色- / +NSE- / +NaF抑制陰性- / +被NaF

16、抑制NAP增加減少或陰性正常/增加常見白血病的細(xì)胞化學(xué)反應(yīng)常見白血病的細(xì)胞化學(xué)反應(yīng)Histochemical staining整理課件免疫學(xué)檢查免疫學(xué)檢查 Immunology 區(qū)別急淋與急非淋白血病區(qū)別急淋與急非淋白血病 區(qū)別區(qū)別T細(xì)胞和細(xì)胞和B細(xì)胞急淋白血病細(xì)胞急淋白血病 急淋白血病的亞型急淋白血病的亞型 確診雙表型或雜合型白血病確診雙表型或雜合型白血病整理課件染 色 體基 因M2t(8;21) (q22;q22)AML1/ETOM3t(15;17) (q22;q21)PML/RARaM4EoInv/del(16) (q22)CBFB/MYH11常見染色體和基因特異改變常見染色體和基因特異

17、改變Cytogenetics & Molecular Marks整理課件v腦脊液壓力增高20cmH2Ov白細(xì)胞數(shù)0.01 109/Lv蛋白質(zhì)450mg/Lv糖定量減少v涂片中可找到白血病細(xì)胞（金標(biāo)準(zhǔn)）CNS-L的實(shí)驗(yàn)室檢查的實(shí)驗(yàn)室檢查整理課件診診 斷斷癥狀和體癥癥狀和體癥BRT骨髓檢查骨髓檢查增生活躍增生活躍增生低下增生低下BM Biopsy幼紅細(xì)胞幼紅細(xì)胞%ANC 50% 50%Blast%ANCBlast%NEC30%30%30%30%AMLMDSM6%NECM1 M2 M4 M5整理課件 骨髓增生異常綜合征 某些感染引起的白細(xì)胞異常 巨幼細(xì)胞貧血 再生障礙性貧血及特發(fā)性血小板減少

18、性紫癜鑒鑒 別別 診診 斷斷整理課件MDS MDS RAEBRAEB、RAEB-TRAEB-Tv共同點(diǎn)：外周血中有原始和幼稚細(xì)胞，全血細(xì)胞減少和染色體異常v鑒別點(diǎn)：-兩系以上病態(tài)造血-骨髓中原始細(xì)胞不到30%整理課件某些感染引起的白細(xì)胞異常某些感染引起的白細(xì)胞異常v類白血病反應(yīng)- 共同點(diǎn)：白細(xì)胞增高，可有幼稚細(xì)胞-鑒別點(diǎn)：原發(fā)?。褐匕Y感染的表現(xiàn)白細(xì)胞一般低于50109/L，幼稚細(xì)胞為中晚幼粒v傳染系單核細(xì)胞增多癥（EB病毒感染）-血中有異淋，但形態(tài)與原始細(xì)胞不同-血清中嗜異性抗體效價(jià)逐步上升-病程短，可自愈整理課件巨幼細(xì)胞貧血巨幼細(xì)胞貧血v共同點(diǎn)：-BM中幼紅細(xì)胞增多v特點(diǎn)：巨幼樣變（幼核漿老

19、）v鑒別點(diǎn)：-骨髓中原始細(xì)胞不增多-幼紅細(xì)胞PAS反應(yīng)常為陰性整理課件AA & ITPv共同點(diǎn)：-血象與白細(xì)胞不增多性白血病和非白血性白血病可能混淆v鑒別點(diǎn)：-再障有造血系統(tǒng)萎縮現(xiàn)象，骨髓象檢查有明確診斷整理課件治治 療療v急性白血病的治療已有顯著進(jìn)展：- 成人AML和ALL完全緩解率分別達(dá)60%-85%和72%-77%；5年無(wú)病生存率分別達(dá)30 %-45%和50%v原因-支持治療的完善感染的防治，血制品的使用-發(fā)病機(jī)制的逐漸明確聯(lián)合化療、髓外白血病的預(yù)防及治療、殘余病灶的檢測(cè)和治療、新藥的開發(fā)與應(yīng)用、抗耐藥治療等-新的治療措施的應(yīng)用HSCT、免疫治療、靶向治療等整理課件整理課件臨床表

20、現(xiàn)臨床表現(xiàn)各年齡均可發(fā)病，以中年最多見男性略多于女性起病緩慢，早期常無(wú)自覺癥狀癥狀-代謝亢進(jìn)：乏力、低熱、多汗或盜汗、體重減輕-左上腹墜脹整理課件器官浸潤(rùn)-脾大常最為突出。治療后病情緩解時(shí)，脾往往縮小，但病變發(fā)展會(huì)再度增大。-約半數(shù)患者有肝腫大-部分患者有胸骨中下段壓痛和骨骼疼痛-當(dāng)白細(xì)胞顯著增高時(shí)可以眼底靜脈充血及出血整理課件病程演變病程演變 慢性期： 可持續(xù)1-4年 加速期：加速期可維持幾個(gè)月到數(shù)年 急性變期：為慢性白血病的終末期，預(yù)后極差，往往在數(shù)月內(nèi)死亡整理課件加速期加速期v臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、虛弱、體重下降、脾迅速腫大、胸骨和骨骼疼痛，逐漸出現(xiàn)貧血和出血。對(duì)原來(lái)有效藥物變?yōu)闊o(wú)效v實(shí)驗(yàn)室檢

21、查-血或骨髓原始細(xì)胞10%-外周血嗜堿性粒細(xì)胞20%-不明原因的血小板進(jìn)行性減少或增高-除Ph染色體外又出現(xiàn)其他染色體異常整理課件急性變期（原始細(xì)胞危象）急性變期（原始細(xì)胞危象）v臨床表現(xiàn)：與急性白血病相似v實(shí)驗(yàn)室檢查-血或骨髓原始細(xì)胞或原淋+幼淋或原單+幼單20%，一般為30-80%-外周血中原粒+早幼粒細(xì)胞30%-骨髓中原粒+早幼粒細(xì)胞50%-出現(xiàn)髓外原始細(xì)胞浸潤(rùn)v多數(shù)病例的急性變向急粒變發(fā)展，20%-30%為急淋變，偶有單核細(xì)胞、巨核細(xì)胞及紅細(xì)胞等類型的急性變整理課件實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查L(zhǎng)aboratory Features 血象 骨髓象 細(xì)胞化學(xué) 免疫學(xué)檢查 染色體和基因改變 CNSL的實(shí)驗(yàn)室檢查整理課件血血 象象 Peripheral BloodvWBC-數(shù)量: 明顯增高，常超過(guò)20109/L，疾病早期多在50109/L以下，晚期明顯升高-分類:粒細(xì)胞增多，可見各階段粒細(xì)胞，以中性中幼、晚幼和桿狀核細(xì)胞居多，原始細(xì)胞一般為1%-3%，不超過(guò)10%；嗜酸嗜堿性粒細(xì)胞增多。v疾病早期血小板多在正常水平，部分患者增多。晚期血小板漸減少，并可出現(xiàn)貧血。整理課件v 增生度: 明顯至極度活躍v 分類：以粒細(xì)胞為主，粒紅比例可增至