紀(jì)領(lǐng)弟-中度抑郁癥病歷

1、-作者xxxx-日期xxxx紀(jì)領(lǐng)弟-中度抑郁癥病歷【精品文檔】 青島市立醫(yī)院臨床心理科病歷紀(jì)領(lǐng)弟 女 71歲 2017-4-25入院入院情況：患者因“反復(fù)情緒低落、煩躁、胃腸不適17年余。”，P：57次/分，R：17次/分，BP：141/73mmhg，既往高血壓病史40余年，目前服用“復(fù)代文”，血壓控制可；冠心病、房顫病史數(shù)年，目前服用“可達(dá)龍3/4片”；2009年行“甲狀腺乳頭狀癌切除術(shù)”，目前服用“可達(dá)龍3/4片”；2000年行膽囊切除術(shù)；幼時(shí)曾行“左眼球摘除術(shù)”；發(fā)現(xiàn)血糖高病史3年余，未曾規(guī)律服藥。 精神檢查：意識(shí)清，定向力完整，接觸尚可，未查出錯(cuò)覺、幻覺，較多軀體不適主訴，主要是胃腸道

2、，思維速度顯遲緩，思維邏輯正常，未查出妄想，注意力及記憶力粗測(cè)正常，智能正常，情緒低落，緊張煩躁，自我評(píng)價(jià)低、自卑，有消極觀念及行為，興趣下降，意識(shí)活動(dòng)減退，自知力部分存在。 輔助檢查示：2017-02-05全腹部平掃重建：膽囊未顯示，青結(jié)合臨床必要時(shí)腹部增強(qiáng)進(jìn)步檢查2017-02-06上消化道檢查：上消化道泛影葡胺早已食道通過可，胃充盈可，胃竇部似稍窄，造影劑進(jìn)入十二指腸結(jié)合臨床建議鏡檢2017-02-11顱腦平掃胸部平掃重建：1、腦多發(fā)腔隙缺血灶。2、腦萎縮。3、右側(cè)上頜竇炎。4、雙肺多發(fā)模糊小斑片影，考慮炎癥。5、雙側(cè)多發(fā)肺大泡。6、主動(dòng)脈硬化，冠狀動(dòng)脈鈣化。2017-04-25心電圖示

3、心房顫動(dòng)。 入院診斷：1、中度抑郁發(fā)作2、高血壓病3、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病4、心律不齊 陣發(fā)性心房纖顫5、膽囊切除術(shù)后狀態(tài)6、甲狀腺術(shù)后7、眼球摘除術(shù)后（左）8、慢性萎縮性胃炎9、肺大泡（雙側(cè)） 診療經(jīng)過：患者入院后予度洛西丁膠囊、黛力新、佐匹克隆系統(tǒng)治療，對(duì)癥處理軀體情況 出院診斷：1、中度抑郁發(fā)作2、高血壓病3、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病4、心律不齊 陣發(fā)性心房纖顫5、膽囊切除術(shù)后狀態(tài)6、甲狀腺術(shù)后7、眼球摘除術(shù)后（左）8、慢性萎縮性胃炎9、肺大泡（雙側(cè)） 出院情況：患者情緒好轉(zhuǎn)，未再出現(xiàn)明顯胃腸不適，夜間睡眠及飲食可。精神檢查：意識(shí)清，定向力完整，接觸尚可，未查出錯(cuò)覺、幻覺，軀體不適主訴較前改善，思維速度遲緩，思維邏輯正常，未查出妄想，注意力及記憶力粗測(cè)正常，智能正常，情緒尚平穩(wěn)，自我評(píng)價(jià)低，未再有消極觀念及行為，興趣較前恢復(fù)，意志活動(dòng)恢復(fù)，自知力存在。 出院醫(yī)囑：1、繼續(xù)治療度洛西丁膠囊20mg口服qd；佐匹克隆(三臣)7.5mg口服qn；纈沙坦氫氯噻嗪片（復(fù)代文）80mg口服qd；可達(dá)龍0.2g口服qd；左甲狀腺素鈉片（優(yōu)甲樂）50ug口服qd2、 注意休息，監(jiān)控血壓、血糖，規(guī)律飲食