支氣管哮喘的診斷和分級

1、內(nèi)容提要疾病基礎疾病基礎診斷標準及鑒別診斷診斷標準及鑒別診斷分期及分級分期及分級哮喘的定義哮喘的定義 是由多種細胞，包括氣道的炎性細胞和結(jié)構(gòu)細胞是由多種細胞，包括氣道的炎性細胞和結(jié)構(gòu)細胞（如：嗜酸粒細胞，肥大細胞，（如：嗜酸粒細胞，肥大細胞，T淋巴細胞，中淋巴細胞，中性粒細胞，平滑肌細胞，氣道上皮細胞等）和細性粒細胞，平滑肌細胞，氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病 慢性炎癥導致氣道高反應性，通常出現(xiàn)廣泛多變慢性炎癥導致氣道高反應性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限的可逆性氣流受限 引起反復發(fā)作的喘息，氣急，胸悶或咳嗽等癥狀，引起反復發(fā)作的喘息，氣急

2、，胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和常在夜間和/或清晨發(fā)作、加劇。多數(shù)患者可自行或清晨發(fā)作、加劇。多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療后緩解緩解或經(jīng)治療后緩解炎炎 癥癥危險因素危險因素( (哮喘的發(fā)生哮喘的發(fā)生) )氣道高反應性氣道高反應性危險因素危險因素( (哮喘的發(fā)作哮喘的發(fā)作) )癥狀癥狀氣道阻塞氣道阻塞環(huán)境因素環(huán)境因素使易感的個體發(fā)生使易感的個體發(fā)生哮喘，或誘發(fā)癥狀，哮喘，或誘發(fā)癥狀，或使癥狀加重或使癥狀加重/ /持續(xù)持續(xù)宿主因素宿主因素使個體易于或免于使個體易于或免于發(fā)生哮喘的因素發(fā)生哮喘的因素哮喘發(fā)病機制哮喘發(fā)病機制Global Initiative for Asthma (GINA). Revi

3、sed 2006. 粘液分泌過多粘液分泌過多嗜酸性細胞嗜酸性細胞肥大細胞肥大細胞 抗原抗原Th2 Th2 細胞細胞血管擴張血管擴張新血管形成新血管形成血漿滲出血漿滲出水腫形成水腫形成中性粒細胞中性粒細胞粘粘 液液 栓栓巨噬細胞巨噬細胞/ /樹突狀細胞樹突狀細胞平滑肌收縮平滑肌收縮肥大肥大 / / 增生增生膽堿能反射膽堿能反射上皮細胞上皮細胞上皮纖維化上皮纖維化感覺神經(jīng)激活感覺神經(jīng)激活神經(jīng)激活神經(jīng)激活炎癥是哮喘發(fā)病的核心Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006. 炎癥細胞通過炎癥介質(zhì)介導的作用炎癥細胞通過炎癥介質(zhì)介導的作用炎癥細胞炎癥細胞

4、肥大細胞肥大細胞嗜酸粒細胞嗜酸粒細胞Th2 細胞細胞嗜堿粒細胞嗜堿粒細胞中性粒細胞中性粒細胞血小板血小板結(jié)構(gòu)細胞結(jié)構(gòu)細胞上皮細胞上皮細胞平滑肌細胞平滑肌細胞內(nèi)皮細胞內(nèi)皮細胞成纖維細胞成纖維細胞神經(jīng)細胞神經(jīng)細胞介質(zhì)介質(zhì)組胺組胺白三烯類白三烯類前列腺素類前列腺素類PAF 激肽類激肽類腺苷腺苷內(nèi)皮縮血管肽類內(nèi)皮縮血管肽類 一氧化氮一氧化氮 細胞因子細胞因子炎癥趨化因子類炎癥趨化因子類生長因子生長因子效應效應支氣管痙攣支氣管痙攣血漿滲出血漿滲出黏液分泌黏液分泌AHR結(jié)構(gòu)改變結(jié)構(gòu)改變Asthma and COPD (Second Edition), 2009, Pages 399-423急性炎癥急性炎癥

5、發(fā)作發(fā)作時間時間慢慢 性性 炎炎 癥癥氣道重塑氣道重塑哮喘炎癥發(fā)展過程急性急性炎癥炎癥慢性慢性炎癥炎癥氣道氣道重塑重塑增加炎癥細胞數(shù)量增加炎癥細胞數(shù)量上皮損傷上皮損傷支氣管收縮支氣管收縮粘膜水腫粘膜水腫氣道分泌增多氣道分泌增多氣道狹窄氣道狹窄氣道高反應性氣道高反應性降低氣流可逆性降低氣流可逆性癥狀癥狀哮喘惡化哮喘惡化/ /加重加重細胞增殖細胞增殖細胞外基質(zhì)細胞外基質(zhì)增多增多哮喘的病理生理改變氣流受限的形式氣道壁重塑氣道壁重塑纖維化纖維化慢性粘液栓形成慢性粘液栓形成( (粘液分泌增加粘液分泌增加和炎癥滲出和炎癥滲出) )急性支氣管痙攣急性支氣管痙攣( (平滑肌收縮平滑肌收縮) )繼發(fā)于炎癥的繼發(fā)

6、于炎癥的氣道壁水腫氣道壁水腫直接和間接的氣直接和間接的氣道高反應性道高反應性Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006. 哮喘發(fā)病金字塔哮喘發(fā)病金字塔炎癥是哮喘發(fā)病的核心因素內(nèi)容提要疾病基礎疾病基礎診斷標準診斷標準及鑒別診斷及鑒別診斷分期及分級分期及分級哮喘的臨床診斷哮喘的臨床診斷通常基于以下癥狀通?；谝韵掳Y狀Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006. 哮喘的診斷哮喘的診斷 家族史家族史 癥狀特征癥狀特征 體格檢查體格檢查 過敏狀況檢查過敏狀況檢查: 發(fā)現(xiàn)過敏原發(fā)現(xiàn)過敏原 肺功能

7、檢查肺功能檢查 FEV1 PEF變異率變異率 支氣管激發(fā)和舒張支氣管激發(fā)和舒張試驗試驗支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志 2008,Vol.31,No.3Global Initiative for Asthma (GINA). 2008. 如何選擇肺功能檢查項目如何選擇肺功能檢查項目支氣管舒張試驗支氣管舒張試驗支氣管舒張試驗：支氣管舒張試驗：通過測定患者吸入支氣管擴張劑前、后通過測定患者吸入支氣管擴張劑前、后FEV1的變化來判斷氣道阻塞的可的變化來判斷氣道阻塞的可逆性逆性,臨床上主要用于診斷和鑒別診斷支氣管哮喘，也用作評價支氣管舒臨床上主要用于診斷和鑒別診斷支氣管哮喘，也用作評價支氣管舒張

8、劑的療效張劑的療效方法：方法：要求受試者試驗前要求受試者試驗前4h內(nèi)停用短效內(nèi)停用短效激動劑激動劑;12h內(nèi)停用普通劑型的茶堿或內(nèi)停用普通劑型的茶堿或激動劑口服激動劑口服;對長效或者緩釋劑型的支氣管舒張劑應停用對長效或者緩釋劑型的支氣管舒張劑應停用24h。首先測定。首先測定受試者基礎受試者基礎FEV1，然后吸入，然后吸入2激動劑（萬托林溶液或氣霧劑），吸入后激動劑（萬托林溶液或氣霧劑），吸入后1520min重復測定重復測定FEV1 ，計算吸藥后，計算吸藥后FEV1 改善率。改善率。FEVFEV1 1改善率改善率 x 100 x 100 用藥后用藥后FEVFEV1 1 - - 用藥前用藥前FEV

9、FEV1 1用藥前用藥前FEVFEV1 1結(jié)果陽性判斷標準：結(jié)果陽性判斷標準：一秒鐘用力呼氣容積（一秒鐘用力呼氣容積（FEVFEV1 1）增加）增加 12%12% 且且FEV1FEV1增加絕對值增加絕對值 200 ml200 ml（成人）（成人） 結(jié)果陰性不足以否定哮喘診斷結(jié)果陰性不足以否定哮喘診斷林江濤,殷凱生.哮喘防治新進展專題筆談,北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:98-99支氣管激發(fā)試驗支氣管激發(fā)試驗林江濤,殷凱生.哮喘防治新進展專題筆談,北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:98-99支氣管激發(fā)試驗支氣管激發(fā)試驗結(jié)果評價： PC20是使是使FEV1下降下降 20時累積吸入的組織胺時累積吸入的

10、組織胺或乙酰甲膽堿量?；蛞阴＜啄憠A量。 PC207.8mol(組織胺組織胺) PC2012.8mol(乙酰甲膽堿乙酰甲膽堿) FEVFEV1 1下降率下降率 x x 100 100基礎基礎FEVFEV1 1吸入藥物后吸入藥物后FEVFEV1 1基礎基礎FEVFEV1 1提示氣道反應性增高提示氣道反應性增高支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志 2008,Vol.31,No.3Global Initiative for Asthma (GINA). 2008. PEFPEF變異率變異率PEF晝夜波動率主要用于觀察病情變化晝夜波動率主要用于觀察病情變化許多哮喘患者在夜間清晨發(fā)作或加劇，每天定時測定

11、許多哮喘患者在夜間清晨發(fā)作或加劇，每天定時測定PEF有助于了有助于了解病情晝夜變化情況，評價病情輕重，發(fā)現(xiàn)問題及時處理減少猝死。解病情晝夜變化情況，評價病情輕重，發(fā)現(xiàn)問題及時處理減少猝死。測定方法：每日清晨及下午測定方法：每日清晨及下午(或黃昏或黃昏)定時測定定時測定PEF，至少連續(xù)監(jiān)測，至少連續(xù)監(jiān)測1周周后，計算每日后，計算每日PEF晝夜波動率。晝夜波動率。計算方法：計算方法： 在連續(xù)觀察中，若在連續(xù)觀察中，若PEF晝夜波動率增加或晝夜波動率增加或PEF曲線有進行性下降趨勢曲線有進行性下降趨勢,提示近期內(nèi)可能有急性發(fā)作或病情加重的潛在危險提示近期內(nèi)可能有急性發(fā)作或病情加重的潛在危險 陽性：陽

12、性：PEF日內(nèi)（或日內(nèi)（或2周）變異率周）變異率20（最大值最小值）（最大值最小值）/ 2/ 2 最大值最大值- -最小值最小值PEFPEF變異率變異率= = 100 %100 %支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志 2008,Vol.31,No.3Global Initiative for Asthma (GINA). 2008. 相關(guān)檢查相關(guān)檢查 肺通氣功能測定肺通氣功能測定 支氣管舒張試驗或激發(fā)試驗支氣管舒張試驗或激發(fā)試驗 PEF變異率變異率 痰液中嗜酸性粒細胞計數(shù)痰液中嗜酸性粒細胞計數(shù) 呼出氣呼出氣NO檢測檢測 變應原皮試和血清特異性變應原皮試和血清特異性IgE測定測定相關(guān)診斷試驗的

13、臨床意義相關(guān)診斷試驗的臨床意義內(nèi)容提要疾病基礎疾病基礎診斷標準及診斷標準及鑒別診斷鑒別診斷分期及分級分期及分級哮喘的鑒別診斷哮喘的鑒別診斷哮喘的分期支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志 2008,Vol.31,No.3哮喘的分期哮喘的分期急性發(fā)作期急性發(fā)作期 是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應原等刺激物或治療不當?shù)人轮夤芟乐沃改?中華結(jié)核和呼吸雜志 2008,Vol.31,No.3哮喘的分期哮喘的分期慢性持續(xù)期慢性持續(xù)期 是指在相當長的時間內(nèi)，每周均不同頻度是指在相當長的時間內(nèi)，每周均不同頻度和和(或或)不同程度

14、出現(xiàn)癥狀不同程度出現(xiàn)癥狀(喘息、氣急、胸喘息、氣急、胸悶、咳嗽等悶、咳嗽等)支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志 2008,Vol.31,No.3哮喘的分期哮喘的分期臨床緩解期臨床緩解期 經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發(fā)作前水平，并維持恢復到急性發(fā)作前水平，并維持3個月以上個月以上判斷標準判斷標準:臨床緩解臨床緩解 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)(癥狀體征癥狀體征)呼吸生理學指標呼吸生理學指標(肺功能肺功能)支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志 2008,Vol.31,No.3哮喘的分級哮喘的分級哮喘的分級哮喘的分級支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核

15、和呼吸雜志 2008,Vol.31,No.3兒童哮喘病情嚴重程度的分級兒童哮喘病情嚴重程度的分級病情嚴重程度分級主要用于初次診斷和既往雖被診斷但尚未按哮喘規(guī)范治療病情嚴重程度分級主要用于初次診斷和既往雖被診斷但尚未按哮喘規(guī)范治療的患兒，作為制定起始治療方案級別的依據(jù)的患兒，作為制定起始治療方案級別的依據(jù)注：（1）評估過去2-4周日間癥狀、夜間癥狀/憋醒，應急緩解藥使用和活動受限情況；（2）患兒只要具有某級嚴重程度的任一項特點，就將其列為該級別；（3）任何級別嚴重程度，包括間歇狀態(tài)，都可以出現(xiàn)嚴重的急性發(fā)作中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組. 中華兒科雜志,2008;46(10):745-753.兒童

16、哮喘控制水平的分級兒童哮喘控制水平的分級哮喘控制水平分級用于評估已規(guī)范治療的哮喘患兒是否達到哮喘治療哮喘控制水平分級用于評估已規(guī)范治療的哮喘患兒是否達到哮喘治療目標及指導治療方案的調(diào)整以達到并維持哮喘控制目標及指導治療方案的調(diào)整以達到并維持哮喘控制注：（1）評估過去2-4周日間癥狀、夜間癥狀/憋醒，應急緩解藥使用和活動受限情況； （2）出現(xiàn)任何一次急性發(fā)作都應復核維持治療方案是否需要調(diào)整中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組. 中華兒科雜志,2008;46(10):745-753.臨床控制臨床控制 無（或無（或 2 2次次/ /周）日間癥狀周）日間癥狀 無日?；顒雍瓦\動受限無日?；顒雍瓦\動受限 無夜間癥狀或因哮喘夜間憋醒無夜間癥狀或因哮喘夜間憋醒 無需（或無需（或 2 2次次/ /周）接受緩解藥物治療周）接受緩解藥物治療 肺功能正常或接近正常肺功能正?；蚪咏?無哮喘急性加重無哮喘急性加重復合指標復合指標支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志 2008,Vol.31,No.3Global Initiative for Asthma (GINA). 2008. 兒童哮喘哮喘急性發(fā)作嚴重度分級兒童哮喘哮喘急性發(fā)作嚴重度分級哮喘急性發(fā)作常表現(xiàn)為進行性加重的過程，以呼氣流量降低為其特征