腎臟移植臨床實(shí)踐指南

1、腎臟移植臨床實(shí)踐指南全網(wǎng)發(fā)布：2012-08-07 12:24 發(fā)表者：鄭凱 1588人已訪問(wèn)KDIGO臨床實(shí)踐指南：腎移植受者的診治I 免疫抑制治療1 誘導(dǎo)治療1.1 推薦在腎移植術(shù)前或術(shù)中即開(kāi)始聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制藥物。（1A）1.2 推薦將使用生物制劑進(jìn)行誘導(dǎo)治療納入到腎移植受者（Kidney Transplant Recipient, KTR）初始的免疫抑制方案中。（1A）1.2.1 推薦白介素2受體拮抗劑（IL2Ra）作為誘導(dǎo)治療的一線用藥。（1B）1.2.2 對(duì)于有高排斥風(fēng)險(xiǎn)的腎移植受者，建議使用抗淋巴細(xì)胞制劑而不是白介素2受體拮抗劑。（2B）2 初始維持階段的免疫

2、抑制藥物2.1 推薦維持療法中，聯(lián)合使用免疫抑制劑包括鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（CNI）和抗增殖藥物，包含或不包含糖皮質(zhì)激素。（1B）2.2 建議將他克莫司作為CNI一線用藥。（2A）2.2.1 建議在腎移植術(shù)前或術(shù)中就開(kāi)始使用他克莫司或環(huán)孢素A（CsA），而不是等到移植腎功能開(kāi)始恢復(fù)才開(kāi)始使用。（2D 他克莫司；2B 環(huán)孢素A）2.3 建議將麥考酚酯作為抗增殖藥物的一線用藥。（2B）2.4 對(duì)于低排斥風(fēng)險(xiǎn)的患者和接受過(guò)誘導(dǎo)治療的患者，建議移植術(shù)后1周內(nèi)可停止使用糖皮質(zhì)激素。（2B）2.5 如要使用哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白抑制劑（mTORi），推薦在移植腎功能完全恢復(fù)、手術(shù)傷口愈合之后使用。（1B）3

3、長(zhǎng)期維持階段的免疫抑制藥物3.1 如未發(fā)生急性排斥反應(yīng)，建議移植術(shù)后24個(gè)月內(nèi)采用最低維持劑量的免疫抑制藥物。（2C）3.2 建議持續(xù)應(yīng)用CNI，而不是停藥。（2B）3.3 如果移植后一周仍在使用潑尼松，建議繼續(xù)使用而不是停藥。（2C）4 減少藥品費(fèi)用的策略4.1 如果因?yàn)橘M(fèi)用問(wèn)題而無(wú)法進(jìn)行移植，則可以采取合理的降低藥物費(fèi)用的策略。相比透析而言，移植后即使使用較低級(jí)別的藥物也可以維持相對(duì)較長(zhǎng)的預(yù)期壽命和較高的生活質(zhì)量。（未分級(jí)）4.1.1 建議可以采取的降低藥物費(fèi)用的策略包括： 將生物制劑誘導(dǎo)限制于有高排斥風(fēng)險(xiǎn)的腎移植受者。（2C） 使用酮康唑來(lái)減少CNI的劑量。（2D） 使用非二氫吡啶類的鈣

4、離子通道阻滯劑（CCB）來(lái)減少CNI的劑量。（2C） 使用硫唑嘌呤替代麥考酚酯。（2B） 使用經(jīng)過(guò)充分測(cè)試的生物等效的仿制藥物。（2C） 長(zhǎng)期使用潑尼松。（2C）4.2 不要使用未經(jīng)過(guò)獨(dú)立機(jī)構(gòu)認(rèn)證、與參照藥物相比未達(dá)到下列標(biāo)準(zhǔn)的等效仿制藥物（未分級(jí)）： 有相同的活性成分 有相同的給藥劑量、劑型和途徑 有相同的適應(yīng)癥 經(jīng)生物利用度研究證明其生物等效性。 各批次的特性、濃度、純度和質(zhì)量相當(dāng) 生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格4.3 要確保病人及其主管醫(yī)生了解處方中免疫抑制劑的任何變動(dòng)，包括等效藥物的使用。（未分級(jí)）4.4 在改用可監(jiān)測(cè)血藥濃度的等效藥物后，盡可能多次檢測(cè)血藥濃度并根據(jù)結(jié)果調(diào)整劑量，直至達(dá)到穩(wěn)定的目標(biāo)濃度

5、。（未分級(jí)）5 免疫抑制藥物的監(jiān)測(cè)5.1 推薦檢測(cè)CNI的血藥濃度（1B），檢測(cè)頻率至少應(yīng)該達(dá)到： 移植術(shù)后短期內(nèi)隔日檢測(cè)，直至達(dá)到目標(biāo)濃度； 更改藥物或病人狀況出現(xiàn)變化可能影響血藥濃度時(shí)即測(cè)定 出現(xiàn)腎功能下降提示有腎毒性或排斥反應(yīng)時(shí)即測(cè)定5.1.1 建議使用服藥后12h谷濃度（C0），服藥后2h血藥濃度（C2）或濃度時(shí)間曲線下面積（AUC）監(jiān)測(cè)環(huán)孢素A的水平。（2D）5.1.2 建議使用服藥后12h谷濃度（C0）監(jiān)測(cè)他克莫司的水平。（2C）5.2 建議監(jiān)測(cè)麥考酚酯的水平。（2D）5.3 建議監(jiān)測(cè)mTORi水平。（2C）6 急性排斥的治療6.1 推薦在治療急性排斥前進(jìn)行活檢，除非活檢會(huì)明顯延遲

6、治療。（1C）6.2 建議對(duì)亞臨床和臨界型急性排斥給予治療。（2D）6.3 推薦使用糖皮質(zhì)激素作為急性細(xì)胞性排斥的初始用藥。（1D）6.3.1 建議對(duì)發(fā)生急性排斥時(shí)未使用激素的患者加用或恢復(fù)維持劑量的潑尼松。（2D）6.3.2 對(duì)于激素治療效果不佳的急性細(xì)胞性排斥和復(fù)發(fā)的急性細(xì)胞性排斥患者，建議使用淋巴細(xì)胞消減性抗體或者抗T細(xì)胞抗體OKT3。（2C）6.4 建議使用以下一個(gè)或多個(gè)方案治療抗體介導(dǎo)的急性排斥，可聯(lián)用或者不用糖皮質(zhì)激素沖擊（2C）： 血漿置換； 靜脈應(yīng)用免疫球蛋白； 抗CD20單克隆抗體； 淋巴細(xì)胞消減性抗體。6.5 對(duì)于發(fā)生急性排斥的受者，建議對(duì)未使用麥考酚酯或硫唑嘌呤者加用麥考

7、酚酯，對(duì)正在使用硫唑嘌呤者建議換用麥考酚酯。（2D）7 慢性移植物損傷的治療7.1 對(duì)于所有不明原因腎功能下降的受者，推薦進(jìn)行移植腎活檢以發(fā)現(xiàn)潛在的可逆原因。（1C）7.2 對(duì)于有慢性移植腎損傷以及CNI毒性組織學(xué)證據(jù)的受者，建議減少、撤除或替換CNI。（2C）7.2.1 對(duì)于有慢性移植腎損傷，估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）>40 mL/min/1.73 m2，尿蛋白/尿肌酐<500mg/g（或其他等效的蛋白尿評(píng)估方法）的患者，建議使用mTORi代替CNI。（2D）II 移植物監(jiān)測(cè)及感染8 監(jiān)測(cè)移植腎功能8.1 推薦至少按以下的頻率監(jiān)測(cè)尿量（2C）： 移植術(shù)后24 小時(shí)內(nèi)每12 小時(shí)

8、1 次（2D）； 移植腎功能穩(wěn)定前每天1次（2D）；8.2 建議至少按以下的頻率監(jiān)測(cè)尿蛋白（2C）： 移植后第1個(gè)月測(cè)量一次以確定基線值（2D）； 第1年每3個(gè)月1次（2D）； 之后每年1次（2D）。8.3 推薦至少按以下的頻率監(jiān)測(cè)血清肌酐水平（1B）： 移植后7天內(nèi)或者出院以前（選擇時(shí)間較短者）每天監(jiān)測(cè)。（2C）； 第24周每周23次； 第23個(gè)月每周1次； 第46月每?jī)芍?次； 第712月每月1次； 之后每23月1次。8.3.1 建議每次測(cè)定血清肌酐水平后（2D），使用下列方法估算腎小球?yàn)V過(guò)率： 對(duì)成人選擇各種有效公式中的一種（2C）； 對(duì)兒童和未成年人選擇Schwartz公式。（2C）8

9、.4 建議在移植腎功能不全的評(píng)估中加入移植腎的超聲檢查。（2C）9 移植腎活檢9.1 當(dāng)受者出現(xiàn)持續(xù)的不明原因的血清肌酐升高時(shí)，推薦進(jìn)行移植腎活檢。（1C）9.2 對(duì)于發(fā)生急性排斥經(jīng)過(guò)治療后血清肌酐未恢復(fù)至基線水平的受者，建議進(jìn)行移植腎活檢。（2D）9.3 對(duì)于移植腎功能延遲恢復(fù)的受者，建議延遲恢復(fù)期間每710天進(jìn)行一次移植腎活檢。（2C）9.4 對(duì)于移植后12月腎功能未恢復(fù)至預(yù)計(jì)水平的受者，建議進(jìn)行移植腎活檢。（2D）9.5 當(dāng)出現(xiàn)下述情況時(shí)，建議進(jìn)行移植腎活檢： 新出現(xiàn)的蛋白尿（2C）； 不明原因的尿蛋白/尿肌酐3.0 g/g 或 24小時(shí)尿蛋白3.0 g。（2C）10 復(fù)發(fā)性腎臟病10.

10、1 對(duì)于原發(fā)病為局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）的腎移植受者（2C），建議至少按以下頻率篩查蛋白尿： 第1周每天1次（2D）； 第24周每周1次（2D）； 第212月每1月1次（2D）； 之后每年1次。（2D）10.2 建議對(duì)于原發(fā)病為IgA腎病、膜增生性腎小球腎炎（MPGN）、抗腎小球基底膜腎病或ANCA相關(guān)性血管炎等可治療的有復(fù)發(fā)可能的腎臟病的腎移植受者（2C），建議按以下頻率篩查鏡下血尿: 第1個(gè)月測(cè)量一次以確定基線值（2D）； 第1年每3個(gè)月1次（2D）； 之后每年1次。（2D）10.3 對(duì)于原發(fā)性溶血尿毒癥綜合癥（HUS）的受者，建議在出現(xiàn)移植腎功能不全時(shí)篩查血栓性微血管?。ɡ纾貉“逵?jì)數(shù)、外周血涂片觀察血細(xì)胞形態(tài)、血漿結(jié)合珠蛋白、血清乳酸脫氫酶）。（2D）10.4 當(dāng)篩查提示可能為可治性腎臟病復(fù)發(fā)時(shí)，建議進(jìn)行移植腎活檢。（2C）10.5 復(fù)發(fā)性腎臟病的治療10.5.1 對(duì)于原發(fā)病為FSGS者，當(dāng)活檢提示為微小病變型腎病或FSGS時(shí)，建議行血漿置換。（2D）10.5.2 對(duì)于ANCA相關(guān)性血管炎或抗腎小球基底膜腎病復(fù)發(fā)的受者，建議使用大劑量的糖皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺。（2D）10.5.3 對(duì)于腎小球腎炎復(fù)發(fā)伴有蛋白尿的受者，建議使用ACE-I