眩暈診斷與治療

1、 眩暈是臨床最常見(jiàn)的癥狀之一lsmith 報(bào)道占門診常見(jiàn)癥狀之第3位l brown 報(bào)道占第2位landerson 老年人50-60%有眩暈癥狀， 眩暈占老年門診的81-91%眩 暈 診 治 的 現(xiàn) 狀l教科書中未介紹最常見(jiàn)的眩暈疾?。╞ppv）l腦供血不足、頸性眩暈診斷泛濫l過(guò)分依懶藥物治療，未重視復(fù)位和前庭康復(fù) 眩暈診治專家共識(shí)中華神經(jīng)科雜志 2010；43（5）：369癥狀特點(diǎn)l 眩暈（vertigo）l 頭昏（non-speeific）l 失衡（disequilibrium）l 暈厥前（presyncope）什么是眩暈 ？眩暈定義 由半規(guī)管壺腹嵴至大腦前庭系統(tǒng)不同部位的損傷，導(dǎo)致其功能

2、下降、過(guò)強(qiáng)或兩側(cè)失對(duì)稱所導(dǎo)致。 一種發(fā)作性的客觀不存在，而主觀堅(jiān)信自身或（和）外物按一定方向旋轉(zhuǎn)、翻滾、漂浮、升降感的運(yùn)動(dòng)性幻覺(jué)。“有關(guān)眩暈診斷中幾個(gè)問(wèn)題的再認(rèn)識(shí)”中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2010眩暈/頭暈的解剖基礎(chǔ) 平衡三聯(lián) 維持正常的空間位相依賴于視覺(jué)、深感覺(jué)和前庭系統(tǒng) 這三部分稱為“平衡三聯(lián)”：l 視覺(jué)：提供周圍物體的方位和機(jī)體與周圍物體的關(guān)系。l 深感覺(jué)：傳導(dǎo)肢體關(guān)節(jié)與體位姿勢(shì)的關(guān)系。l 前庭系統(tǒng)：辨認(rèn)機(jī)體的方位和運(yùn)動(dòng)速度。 雖然視覺(jué)和深感覺(jué)參與正常的空間位相，但是它們的病變很少主訴為眩暈。前庭系統(tǒng)病變是引起眩暈/頭暈的主要原因。眩暈的分類非系統(tǒng)性眩暈前庭系統(tǒng)性眩暈l 周圍性（真性）30

3、-50%l 中樞性 20-30% 腦干、小腦神經(jīng)核及核上性病變周圍性、中樞性眩暈區(qū)別周圍性眩暈中樞性眩暈眩暈程度重輕平衡障礙輕重惡心嘔吐 持續(xù)時(shí)間重 短輕 長(zhǎng)耳鳴耳聾常有常無(wú)眼震類型水平略扭轉(zhuǎn)、常無(wú)垂直純水平、垂直方向變化不變可變固視實(shí)驗(yàn)抑制不可抑制甩頭試驗(yàn)掃視無(wú)掃視眩暈診斷-病史最重要 the most important step in the diagnosis of vertigo is a thorough and detailed history.問(wèn) 診 內(nèi) 容.1. 性質(zhì)：眩暈？還是頭暈？或不平衡?2. 持續(xù)時(shí)間：秒？分鐘？小時(shí)？天？3. 誘發(fā)因素：體位改變？壓力變化？4. 發(fā)作

4、次數(shù)：首次或反復(fù)發(fā)作?5. 相關(guān)癥狀：耳鳴、耳聾？共濟(jì)、肌力？6. 既往史：耳疾、高血壓、糖尿病等7. 其他：偏頭痛史、感染史、服藥史等主訴：暈“我頭暈”（天旋地轉(zhuǎn)的感覺(jué)）頭昏眩暈前庭功能損害心因性，情感障礙中樞外周疲勞、抑郁、焦慮腦干、小腦梗死腦干腦炎多發(fā)性硬化bppv前庭神經(jīng)炎梅尼埃病暈 厥 前（失去知覺(jué)）腦灌注減少心臟血管心律不齊主動(dòng)脈瓣狹窄直立性低血壓不 平 衡（步態(tài)不穩(wěn)）神經(jīng)內(nèi)科疾病周圍神經(jīng)病中樞小腦及椎體外系疾病酒精糖尿病營(yíng)養(yǎng)缺乏持 續(xù) 時(shí) 間 最 重 要l數(shù) 秒 ： bppv、外淋巴瘺、前庭陣發(fā)癥l數(shù) 分 鐘 ：后循環(huán)缺血pci（tia）l數(shù)十分鐘-數(shù)小時(shí) ：meniere ?。?/p>

5、md）l數(shù)天 - 數(shù)周 ：前庭神經(jīng)元炎（vn）、迷路炎、 pci（梗死）/后循環(huán)出血、 偏頭痛性眩暈（可變：數(shù)秒-天）l 持續(xù)性 ：頭昏（非眩暈）其 次 為 誘 發(fā) 因 素l無(wú)明顯誘因：前庭神經(jīng)元炎、pci、mdl行走加重：雙側(cè)前庭神經(jīng)病、多感覺(jué)神經(jīng)損害l轉(zhuǎn)頭：前庭陣發(fā)癥（非頸性） bppvl咳嗽、壓力或聲音變化：外淋巴瘺l特定場(chǎng)合、應(yīng)激：精神源性(phobic postural)l激素改變等：偏頭痛性眩暈發(fā) 作 次 數(shù) 的 意 義反復(fù)發(fā)作：bppv、 前庭陣發(fā)癥(vp)、 md、偏頭痛性眩暈 (mv)首次發(fā)作： （呈持續(xù)性）前庭神經(jīng)元炎(vn) 后循環(huán)卒中(pci)重 要 的 體 格 檢 查

6、l 眼震檢查:l dix-hallpike 誘發(fā)試驗(yàn)l 甩頭試驗(yàn)（head impulse test）l 星跡步態(tài)試驗(yàn)或原地踏步試驗(yàn)(fukuda)l 立臥位血壓dix-hallpike testdix-hallpike test ：患者坐于檢查臺(tái)上，在檢查者幫助下迅速取仰臥懸頭位，并向一側(cè)偏45度，bppv者，頭轉(zhuǎn)向患側(cè)時(shí)經(jīng)數(shù)秒潛伏期后出現(xiàn)短暫眩暈和垂直旋轉(zhuǎn)性眼震，反復(fù)試驗(yàn)有疲勞性。甩頭試驗(yàn)l甩頭試驗(yàn):（head impulse test）甩頭試驗(yàn)又稱脈沖式擺頭試驗(yàn)，主要用于評(píng)估受試者兩側(cè)前庭眼反射是否對(duì)稱，進(jìn)一步判斷是否有單側(cè)前庭功能下降l結(jié)果判斷:雙側(cè)前庭眼反射功能對(duì)稱時(shí)，無(wú)論頭部如何轉(zhuǎn)

7、動(dòng)，受試者始終能注視視靶。單側(cè)前庭功能下降時(shí)，特別是急性期病變，頭部向患側(cè)旋轉(zhuǎn)后，即刻出現(xiàn)朝向健側(cè)的快速眼運(yùn)動(dòng).必 要 的 輔 助 檢 查l 前庭功能檢查（變溫試驗(yàn)、電測(cè)聽(tīng)等）l 影像學(xué)檢查（ 頭顱mri 、 顳骨ct等）頭顱mri指征l 單純眩暈急性起病（秒）并 呈持續(xù)性l 急性眩暈+甩頭試驗(yàn)陰性l 急性眩暈+頭痛（尤其是后枕部）l 急性眩暈+任何中樞體征l 急性眩暈+耳聾（無(wú)典型md表現(xiàn)）l 慢性進(jìn)行性加重頭暈 + 進(jìn)行性聽(tīng)力下降眩 暈 治 療 原 則對(duì) 因 治 療lbppv：手法復(fù)位l vp ： 手術(shù)lpci：溶栓、降纖等lmd：脫水、限鹽lvn：激素治療急性期對(duì)癥治療 控制眩暈癥狀（7

8、2h）l抗組胺類藥物：非那根l多巴受體阻滯劑：氯丙嗪lgaba類：安定l抗膽堿類藥物：654-2、阿托品眩暈恢復(fù)期的治療促進(jìn)前庭恢復(fù)藥物（敏使朗）加強(qiáng)前庭康復(fù)訓(xùn)練目的：促進(jìn)前庭中樞的代償 改善平衡功能和步態(tài)眩暈的病因分類病因分類周圍性眩暈 30%-50%中樞性眩暈 20%-30%精神疾病 15%-50%全身疾病相關(guān)性頭暈 5%-30%原因不明 15%-25%良 性 位 置 性 陣 發(fā) 性 眩 暈良性位置性陣發(fā)性眩暈bppvbppv是最常見(jiàn)的周圍性眩暈癥是最常見(jiàn)的周圍性眩暈癥（國(guó)外：占周圍性眩暈的（國(guó)外：占周圍性眩暈的17-20%17-20%）（國(guó)內(nèi)：占眩暈門診的（國(guó)內(nèi)：占眩暈門診的40-50%

9、 40-50% ） 平均起病年齡：平均起病年齡：5454歲歲(11-84(11-84歲歲) ) 女女: :男男=2:1=2:1良性位置性陣發(fā)性眩暈bppv 病理生理l 正常耳石代謝：耳石膜含許多碳酸鈣結(jié)晶，耳石含大量鈣離子，酷似骨組織，是一動(dòng)態(tài)結(jié)構(gòu)，維持迷路內(nèi)離子動(dòng)態(tài)平衡，正常情況下耳石也會(huì)少量脫落，為吞噬細(xì)胞所消滅，這種情況多發(fā)生在囊斑、膠狀壺腹嵴和內(nèi)淋巴囊l bppv 病理生理：耳石脫落過(guò)多或吸收障礙時(shí), 異位進(jìn)入半規(guī)管，當(dāng)達(dá)到或超出臨界狀態(tài)時(shí)“critical mass” 臨床特點(diǎn)l 短暫發(fā)作，一般發(fā)作時(shí)間小于30秒l 眩暈反復(fù)出現(xiàn)，癥狀強(qiáng)烈l 與體位改變有關(guān)，患者常訴在躺下或坐起、翻身

10、至另一側(cè)、抬頭或低頭等一定的頭位變動(dòng)中出現(xiàn)眩暈l 伴有眼震、惡心、嘔吐等自主神經(jīng)癥狀分類l 按病因分類 原發(fā)性：占3468. 繼發(fā)性：以頭部外傷為多見(jiàn)，約17%，其他可見(jiàn)發(fā)生于梅尼挨病、迷路炎、 偏頭痛、中耳術(shù)后、頭顱外傷等.l 按解剖部位分類 后半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈（70-90%） 水平半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈（10-30%） 前半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈（較少見(jiàn)1-2% ）不同半規(guī)管受累bppv特點(diǎn) 后半規(guī)管水平半規(guī)管前半規(guī)管發(fā)生比例70-90%10-30%1-2%誘發(fā)實(shí)驗(yàn)dix-hallpike試驗(yàn)roll testdix-hallpike試驗(yàn)眼震向地旋轉(zhuǎn)性水平、變換性非向地旋轉(zhuǎn)

11、性潛伏期3-30s1-5s3-15s時(shí)程45s2min45s疲勞性有有或無(wú)有自發(fā)恢復(fù)速度逐漸迅速逐漸或迅速恢復(fù)時(shí)間數(shù)天-數(shù)月數(shù)天-數(shù)月數(shù)天-數(shù)周檢查方法l dix-hallpike位置試驗(yàn)：確定后或前半規(guī)管bppv最常用的辦法。l 翻滾試驗(yàn)（roll test）：確定水平半規(guī)管bppv最常用的辦法?；颊呷∑脚P位，頭墊高30，檢查者雙手持頭，迅速向左或向右轉(zhuǎn)動(dòng)45，觀察1min或至眼震停止。 roll test epley手法治療（右）治療方法：機(jī)器復(fù)位優(yōu)點(diǎn)：可避免脊椎損傷，操作更簡(jiǎn)單遺留癥狀的治療l 多數(shù)患者復(fù)位后會(huì)出現(xiàn)頭暈不適，應(yīng)積極給予對(duì)癥、對(duì)因及康復(fù)治療l 對(duì)癥治療：l 抗眩暈藥物，但療

12、程應(yīng)3天，避免影響前庭代償功能。l 特別需要注意患者液體平衡，如患者嘔吐劇烈、攝入量不足，應(yīng)積極給予補(bǔ)液治療。l 對(duì)因治療：目前耳石癥病因不詳，可能與局部循環(huán)不佳有關(guān)，推薦使用銀杏葉制品、倍他司汀足劑量足療程治療前 庭 陣 發(fā) 癥 （ vp ）vp發(fā)病機(jī)理l血管性眩暈 l類似三叉神經(jīng)痛l神經(jīng)血管處形 成異位突觸l外部傳入增多 致中樞過(guò)敏vp眩暈發(fā)作特點(diǎn)l短暫（數(shù)秒-分鐘）l反復(fù)（發(fā)作頻率因人而異）l刻板（每次發(fā)作類似） 常安靜時(shí)發(fā)作，也可由某些動(dòng)作誘發(fā)； 常伴耳鳴、聽(tīng)力下降等癥狀； 常有高血壓、糖尿病、高齡等動(dòng)脈硬化基礎(chǔ)vp首發(fā)癥狀l 眩暈（60%）l耳鳴（30%）l聽(tīng)力下降（5%）l面肌痙攣

13、（5%）輔助檢查：baep2年內(nèi) ：baep無(wú)變化2-10年 ：波波幅下降 -波間期延長(zhǎng)輔助檢查：mri(顱底)（三維積極干預(yù)穩(wěn)態(tài)序列成像3d-ciss）磁共振提示：前庭神經(jīng)中樞段被血管袢壓迫，常為小腦前下動(dòng)脈其他壓迫： pica 內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈 椎動(dòng)脈 靜脈 疤痕組織診斷標(biāo)準(zhǔn)：a.持續(xù)數(shù)秒-分鐘的短暫頭暈發(fā)作；b.發(fā)作期間出現(xiàn)步態(tài)或姿勢(shì)不穩(wěn)；c.常于靜息時(shí)出現(xiàn)發(fā)作，或可由過(guò)度換 氣、頭位改變所誘發(fā)；d.無(wú)中樞性眼球運(yùn)動(dòng)障礙疾病；e.抗癲癇藥物治療有效。補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)：1 發(fā)作中或永久性聽(tīng)力下降或 單側(cè)耳鳴 2 發(fā)作時(shí)前庭/耳蝸功能下降肯定vp：診斷標(biāo)準(zhǔn)4 診斷標(biāo)準(zhǔn)3+補(bǔ)充1可能vp：診斷標(biāo)準(zhǔn)3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

14、2+補(bǔ)充1vp診斷標(biāo)準(zhǔn)藥 物 治 療a. 卡馬西平、加巴噴丁等 藥物有效性：眩暈程度下降至15%眩暈時(shí)間下降至11%發(fā)作頻率下降至10%b. 耳鳴改善不明顯，聽(tīng)力下降基本無(wú)改善c. 病程3年、單側(cè)效佳藥物治療無(wú)效可手術(shù)減壓75%有效（眩暈）偏 頭 痛 性 眩 暈(mv)偏頭痛與眩暈的相關(guān)性l 眩暈人群的偏頭痛患病率是普通人群的9倍l 研究表明：頭暈患者30%有偏頭痛，同時(shí)偏頭痛患者也有30%有偏頭痛l 很多兒童良性發(fā)作性眩暈很多發(fā)展為偏頭痛 -以上提示偏頭痛與頭暈密切相關(guān)，但是之前沒(méi)有偏頭痛伴頭暈的診斷標(biāo)準(zhǔn)，只有基底動(dòng)脈性偏頭痛的診斷。基底動(dòng)脈型偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn) 至少有 2次 發(fā)作符合下述標(biāo)準(zhǔn)

15、2-4 ；至少有以下 2種 可逆性先兆發(fā)作（后循環(huán)區(qū)域）: 1）構(gòu)音障礙2）眩暈3）耳鳴4）聽(tīng)覺(jué)減退或重聽(tīng)5）復(fù)視6）雙眼顳側(cè)、鼻側(cè)同時(shí)出現(xiàn)視覺(jué)癥狀7）共濟(jì)失調(diào)8）意識(shí)水平下降9）同時(shí)性雙側(cè)感覺(jué)障礙 至少有以下1項(xiàng)：1）1種先兆癥狀持續(xù)5分鐘和/或不同癥狀 連續(xù)發(fā)生超過(guò)5分鐘；2）每個(gè)癥狀持續(xù)5分鐘和60分鐘 頭痛在先兆期或先兆后60分鐘內(nèi)發(fā)作； 排除其他疾病基底動(dòng)脈型偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格眩暈只是先兆之一，必須出現(xiàn)其他先兆；眩暈時(shí)間有嚴(yán)格限定（560分鐘）；一次發(fā)作中必須同時(shí)出現(xiàn)眩暈和頭痛；按此標(biāo)準(zhǔn)只有10%的頭痛眩暈患者符合診斷； -導(dǎo)致提出“migrainous vertigo”標(biāo)準(zhǔn)偏頭痛性

16、眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn)一、肯定mv 1、中度以上的前庭癥狀發(fā)作（前庭癥狀指旋轉(zhuǎn)性眩暈、其他自身或外界物體移動(dòng)的幻覺(jué)、 位置性眩暈、頭部運(yùn)動(dòng)不耐受等）；2、有偏頭痛發(fā)作史，符合2004年ish制定的標(biāo)準(zhǔn)；3、在至少2次的眩暈發(fā)作中有至少以下一項(xiàng)偏頭痛癥狀：偏頭痛樣頭痛、畏光、畏聲、視覺(jué)或其他先兆；4、排除其他疾病。偏頭痛性眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn)二、可能mv1、中度以上的前庭癥狀發(fā)作；2、至少有以下一項(xiàng)： 1）有符合2004年ish制定的偏頭痛發(fā)作史； 2）眩暈發(fā)作時(shí)出現(xiàn)偏頭痛； 3）偏頭痛特異的誘發(fā)因素引起的頭暈如： 食物、睡眠不規(guī)則、激素變化； 4）偏頭痛藥物治療有效。3、 排除其他疾病。治 療 ( 同偏頭痛 )

17、l 非那根25 mg iml 安定10 mg iml曲坦類及其他止痛藥l丙戊酸 0.2 3/日l(shuí) 阿米替林 50 mg1/晚急性期緩解期l心得安l5lml3/日l(shuí)西比林l5lmgl1/晚梅 尼 埃 病 (md)流行病學(xué):發(fā)病率：國(guó)外 60%70% 國(guó)內(nèi) 11%發(fā)病年齡:中青年居多，75%在3060歲性別：無(wú)明顯差異梅尼埃病(md)為膜迷路積水所致的，以發(fā)作性眩暈，波動(dòng)性耳聾,耳鳴 和耳脹滿感為主要癥狀的特發(fā)性內(nèi)耳疾病。膜迷路水腫mri增強(qiáng)顯示膜迷路水腫眩暈: 突然性、旋轉(zhuǎn)性/10min24h/ 伴植物神經(jīng)癥狀/發(fā)作過(guò)后可有頭暈、不穩(wěn)感耳鳴: 可能是最早的癥狀/早期低調(diào)性，后期高調(diào)性/發(fā)作時(shí)加重

18、，緩解期減輕耳聾： 感音性耳聾/單側(cè)性、波動(dòng)性/發(fā)作期加重，緩解期減輕/耳聾程度每況愈下/可復(fù)聽(tīng)現(xiàn)象耳脹:耳內(nèi)脹滿、沉重、壓迫感/嚴(yán)重發(fā)作時(shí)有可能被忽略電測(cè)聽(tīng)：感音性聽(tīng)力下降，早期低頻聽(tīng)力為主md診 斷 標(biāo) 準(zhǔn)1.反復(fù)發(fā)作性眩暈2次發(fā)作，每次持續(xù)20分24小時(shí)； 2. 耳鳴、耳飽漲感；3. 電測(cè)聽(tīng)：感音性聽(tīng)力下降；4. 排除其他疾病。 （真的排除了嗎？如vp） 73% 手術(shù)的 vp 患者曾被診斷為 md ！ neurosurgery 2002；51（2）: 427-434md治 療無(wú)特效療法和預(yù)防方法l 一般治療：低鹽飲食l 發(fā)作期：脫水劑+對(duì)癥治療l 間歇期：大劑量倍他司?。?8 mg 3/

19、日歐洲）l 化學(xué)迷路切除：鼓室內(nèi)注射慶大霉素l 手術(shù)治療：內(nèi)淋巴囊手術(shù)、前庭神經(jīng)切斷術(shù)、 鼓索神經(jīng)切斷術(shù)迷路切除術(shù)等前庭神經(jīng)元炎（vn）臨床表現(xiàn)l急性起病，眩暈癥狀較重，伴惡心、嘔吐；l無(wú)耳鳴、耳聾；l前驅(qū)常有病毒感染病史（30%）；l病程：數(shù)天-數(shù)周；l體檢：自發(fā)性眼震l甩頭試驗(yàn)（）l前庭功能檢查：患側(cè)部分或完全喪失vn診斷標(biāo)準(zhǔn)單側(cè)前庭功能減弱1、突發(fā)、嚴(yán)重、持續(xù)的旋轉(zhuǎn)性眩暈， 持續(xù)超過(guò)24小時(shí)2、單向水平略扭轉(zhuǎn)持續(xù)性眼震3、無(wú)聽(tīng)力損害及其它神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征4、甩頭試驗(yàn)陽(yáng)性5、變溫試驗(yàn)：半規(guī)管麻痹vn 治 療- 激素l 激素l 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)l 可加用抗病毒藥物l 急性期后加強(qiáng)前庭康復(fù)訓(xùn)練和藥物治療（敏使朗）后 循 環(huán) 缺 血后循環(huán)缺血的專家共識(shí)定義 pci就