【醫(yī)藥康】多胎妊娠

1、多胎妊娠多胎妊娠第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院婦產(chǎn)科定義 一次妊娠同時有兩個以上胎兒者稱為多胎妊娠，其中以雙胎妊娠最多見。多胎妊娠為高危妊娠，孕婦合并癥，并發(fā)癥多，圍生兒死亡率高，應(yīng)重視孕期及分娩期處理。本節(jié)討論最常見的雙胎妊娠。 雙胎妊娠（pp149） 發(fā)生率：89 n-1 % 種類：單卵雙胎和雙卵雙胎分類 雙卵雙胎由兩卵子分別受精形成的雙胎稱為雙卵雙胎。兩個卵子可從同一成熟卵泡，或同一卵巢的不同成熟卵泡、或兩側(cè)卵巢的成熟卵泡排出。由于兩個胎兒的基因不盡相同，故胎兒性別可相同或不同，外貌如同兄弟姊妹。兩個受精卵各自種植在宮腔不同部位，形成兩個獨立的胎盤和胎囊，兩者血液循環(huán)互不相通，兩個胎囊之間由兩層羊

2、膜和兩層絨毛膜組成。分類 單卵雙胎由單一受精卵分裂而成的雙胎稱為單卵雙胎。 兩個胎兒基因相同，故性別、外貌、血型相同； 胎盤和胎膜根據(jù)受精卵復制時間的不同而不同： 在桑椹胚期復制者與雙卵雙胎相同； 在晚期囊胚期復制者，兩個胎兒有共同胎盤及絨毛膜，但有各自的羊膜囊，兩個胎囊間為兩層羊膜，此種約占2/3；分類 羊膜囊形成后胚胎才復制者，兩個胎兒有共同的胎盤、絨毛膜、羊膜囊，極少，僅占1%； 原始胚盤形成后又復制者，將形成聯(lián)體雙胎。 單卵雙胎的兩個胎盤間血循環(huán)相通，如有動靜脈吻合可引起嚴重的雙胎輸血綜合征。 如一個胎兒停止發(fā)育并死亡，可被另一胎兒擠壓成片狀，稱為紙樣胎兒，分娩時與正常胎兒同時娩出。雙

3、胎胎盤與胎膜 1.蛻膜 2.絨毛膜 3.羊膜單卵雙胎雙卵雙胎臨床表現(xiàn) 妊娠期 早孕反應(yīng)常較嚴重； 子宮增大迅速，明顯大于妊娠月份； 妊娠晚期出現(xiàn)壓迫癥狀，如呼吸困難。下肢浮腫、下肢靜脈曲張； 合并癥多，如妊高征、貧血、羊水過多、胎兒畸形及前置胎盤發(fā)生率高； 胎位異常多（胎兒小、羊水多、胎位易變）。臨床表現(xiàn) 分娩期并發(fā)癥多。 因子宮過度膨脹，肌纖維過度延伸，分娩期易發(fā)生宮縮乏力、產(chǎn)程延長，產(chǎn)后出血； 因常伴羊水過多，胎兒較小或胎位異常，易發(fā)生胎膜早破、臍帶脫垂； 第一胎娩出后，因?qū)m腔驟然縮小，可發(fā)生胎盤早剝； 第一胎為臀先露，第二胎為頭先露，可發(fā)生胎頭交鎖 難產(chǎn)。 產(chǎn)褥感染機會多。診斷 臨床表現(xiàn)

4、 產(chǎn)科檢查 子宮大于單胎妊娠，捫及兩個胎頭，多個肢體，聽到兩個胎心，相差10次/分以上； b超檢查：早孕時可見兩個胎囊，兩個胎心，中孕以后可見兩個胎兒； 注意與巨大胎兒、單胎羊水過多、妊娠合并子宮肌瘤或卵巢囊腫鑒別。 處理 妊娠期加強營養(yǎng)，防治貧血、妊高征，臨近預(yù)產(chǎn)期時臥床休息，提前入院， 防止早產(chǎn)。 分娩期住院分娩，注意防治并發(fā)癥，臨產(chǎn)后作好輸血、輸液及搶救新生兒準備。 第一產(chǎn)程注意休息，如宮縮乏力，可靜滴催產(chǎn)素加強宮縮， 第一胎按單胎處理，娩出后立即斷臍，檢查第二胎胎位、胎心，縱產(chǎn)式可等待自然娩出，在第二胎娩出前，不可注射宮縮劑。橫位，可作外倒轉(zhuǎn)術(shù)，胎心不好時應(yīng)行陰道檢查。 處理如果第二胎

5、橫位不能糾正，胎心率不好，胎盤早剝或第一胎兒娩出后30分鐘不能娩出者，即行人工破膜使胎頭銜接，胎吸或產(chǎn)鉗助產(chǎn)；臀位則行臀牽引術(shù)；頭位頭未銜接或橫位，可行內(nèi)外聯(lián)合倒轉(zhuǎn)術(shù)。如胎頭交鎖、則手法松解，如胎兒情況好，可剖腹產(chǎn)，如第一胎已死，則行斷頭術(shù)，以利第二胎兒順利娩出。 第三產(chǎn)程腹部置沙袋，以防腹壓驟降而休克，注射宮縮劑預(yù)防產(chǎn)后出血。新生兒體重較輕，胎齡較小，應(yīng)重點監(jiān)護。剖宮產(chǎn)指征 第一個胎兒的胎位異常； 存在產(chǎn)科指征：臍帶脫垂、前置胎盤、中重度妊高癥、先兆子宮破裂、胎盤早剝、胎兒宮內(nèi)窘迫等； 產(chǎn)程異常；羊水過多（pp144） 妊娠任何時期，羊水量超過2000ml者，稱為羊水過多。 病因尚未完全清楚

6、。 特發(fā)性：原因不明，約占3040%； 胎兒畸形：平均約占25%，其中中樞神經(jīng)管畸形和上消化道畸形多見； 多胎妊娠者：羊水過多較單胎妊娠多10倍； 母兒血型不合：絨毛水腫，母胎液體交換； 糖尿病孕婦，胎兒血糖過多引起多尿。 臨床表現(xiàn) 慢性羊水過多，發(fā)病緩慢，孕婦比較適應(yīng)，癥狀較輕。但子宮高度膨脹時，亦有壓迫癥狀。 急性羊水過多患者，常產(chǎn)生嚴重的壓迫癥狀。 主要癥狀： 腹部脹痛、消化不良； 膈肌上升、心臟移位，影響心肺功能，出現(xiàn)呼吸急促、心悸、脈速，不能平臥； 因腹腔壓力高、靜脈回流受阻，出現(xiàn)外陰及下肢水腫、靜脈曲張。因子宮張力過高，容易發(fā)生早產(chǎn)，合并妊高征多。臨床表現(xiàn) 胎膜破裂時，大量羊水迅速

7、流出，子宮驟然縮小，易引起胎盤早剝。 臍帶可能隨羊水沖出而致臍帶脫垂。 產(chǎn)后因?qū)m縮乏力而致產(chǎn)后大出血。 腹部檢查：腹壁緊張，皮膚發(fā)亮，腹部膨大顯著大于妊娠月份，宮底高度及腹圍大于正常妊娠。觸診有液體震動感，胎位異常，多捫不清，胎心遙遠或聽不清，胎頭浮沉感明顯。診斷 病史癥狀體征 如上述； b超檢查 最大羊水暗區(qū)垂直深度7cm，或羊水指數(shù)18cm，有時可發(fā)現(xiàn)胎兒畸形或多胎； x線檢查 腹部平片，羊膜腔造影，胎兒造影；主要了解胎兒有無畸形； afp檢查 ntd及上消化道閉鎖、多囊腎等畸形時，血及羊水中afp異常增高。 處理 羊水過多的處理主要取決于胎兒有無畸形、孕婦癥狀的嚴重程度、正常胎兒成熟度。

8、 胎兒無畸形、癥狀較輕者可繼續(xù)妊娠。注意休息，低鹽飲食，可服利尿劑、吲哚美辛（ 2.23.0mg/kg/d）治療收到良好效果。必要時羊膜腔穿刺放羊水，以緩解壓迫癥狀。 胎兒畸形，則應(yīng)及時終止妊娠。多采用高位破膜引產(chǎn)，24小時仍未臨產(chǎn)，可加用催產(chǎn)素靜滴。注意預(yù)防胎盤早剝、產(chǎn)后出血。 羊水過少（pp146） 羊水少于300ml者，為羊水過少。羊水過少與圍產(chǎn)兒的不良預(yù)后密切相關(guān)。 病因：發(fā)生的原因不明，可能與以下因素有關(guān)： 胎兒發(fā)育不良，泌尿系有畸形，致胎兒尿少或無尿，從而減少羊水來源； 胎盤功能減退，尤其在并發(fā)高血壓、腎炎等情況下，病變可出現(xiàn)更早，影響胎兒發(fā)育，導致羊水過少； 過期妊娠胎兒腎小管對

9、抗利尿激素敏感性提高，致尿減少；從而導致羊水過少。 危害 羊水過少發(fā)生在孕早期，胎膜可與胎體粘連。在中、晚孕期，四周壓力可直接作用于胎兒，從而可引起各種不同的畸形。 因羊水少，胎兒生長發(fā)育將受到限制，甚至影響到肺的發(fā)育。孕時胎兒肺泡吸入適量羊水有助于其膨脹和發(fā)育。 分娩時，胎兒因羊水過少易發(fā)生宮內(nèi)窘迫。新生兒窒息及圍產(chǎn)兒死亡率都較正常高出多倍。診斷及處理 超聲檢查可明確診斷。avf2cm，可診斷羊水過少，1cm為嚴重過少。avi：臨界值8cm，絕對值5cm。 孕足月時如確診為羊水過少，應(yīng)考慮終止妊娠。 估計胎兒短時間內(nèi)不能娩出，必要時在除外胎兒畸形的情況下，剖宮取胎。 羊膜腔輸液可減輕分娩期臍

10、帶和胎體受壓，減少胎兒窘迫發(fā)生率，改善新生兒成活率，值得提倡，但要注意防治感染。 妊娠劇吐 （pp123） 妊娠早期多數(shù)孕婦出現(xiàn)擇食、食欲不振、輕度惡心嘔吐、頭暈、倦怠等癥狀，稱為早孕反應(yīng)。一般從閉經(jīng)6周開始，在12周前后自然消失，不需特殊處理。偶有少數(shù)孕婦反應(yīng)嚴重，故對惡心嘔吐頻繁劇烈，不能進食，影響工作生活，甚至威脅生命者，稱妊娠劇吐。 妊娠劇吐 病因尚未完全清楚。 hcg：hcg水平越高，癥狀較重。 神經(jīng)類型：精神緊張、不穩(wěn)定型孕婦多見。 臨床表現(xiàn) 頻繁嘔吐，不能進食。 嘔吐物為食物、胃液、膽汁，甚至帶血。 嚴重嘔吐、饑餓可致脫水、電解質(zhì)紊亂、代酸、尿酮體。肝腎功損害，黃疸，gpt升高，

11、體溫升高，意識模糊，昏迷，甚至死亡。 診斷根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及婦科檢查，hcg測定，可明確早孕診斷。癥狀嚴重，化驗?zāi)蛑杏型w，則可診斷為妊娠劇吐。注意與妊娠合并消化系統(tǒng)疾病鑒別。 治療尿中酮體（）者，可在門診治療觀察，（）者應(yīng)收住院治療。 精神安慰，解除思想顧慮；臥床休息，保證充足睡眠； 輕者調(diào)整飲食，給予患者喜歡、富于營養(yǎng)、易于消化的食物，重者禁食。 補充葡萄糖、各種維生素，電解質(zhì)，有酸中毒者加碳酸氫鈉。 尿量保持在1000ml以上。 終止妊娠：經(jīng)積極治療病情繼續(xù)加重，或重要臟器功能受損，危及孕婦健康者，則應(yīng)人工流產(chǎn)終止妊娠。 巨大胎兒（pp148） 胎兒體重在4.000g以上者，稱巨大胎兒

12、。 原因：過期妊娠、父母高大、多產(chǎn)及糖尿病等。 主要問題：頭盆不稱，特別當妊娠過期的，胎兒可因過度成熟，致囟門變小，骨縫變狹、頭骨不易重疊塑形，頭、肩娩出較困難，腦部易受傷，產(chǎn)道損傷機會也較大，易并發(fā)產(chǎn)后出血及感染。 處理：無顯著頭盆不稱者可試產(chǎn)，必要時用胎頭吸引器或產(chǎn)鉗助產(chǎn)；頭盆不稱較顯或試產(chǎn)失敗者，宜早剖宮分娩。胎兒畸形（pp157） 原因多，臨床診斷準確率低。 目前診斷技術(shù)主要依靠超聲，另外還有染色體、基因等技術(shù)。 治療應(yīng)結(jié)合畸形種類、孕周、孕婦及家屬的意見進行。腦積水 定義：胎兒顱內(nèi)腦室潴留過量腦脊液，致兒頭體積增大，骨縫及囟門增寬。 危害：分娩時頭不能入盆，如不處理，可造成子宮破裂。

13、 診斷：胎頭大、軟、銜接受阻；b超提示腦周徑大于腹周徑、顱內(nèi)大量液性暗區(qū)； 處理：確診后引產(chǎn)。） “和而不同”，多元發(fā)展。近年來，中醫(yī)藥在防治非典、禽流感和艾滋病方面發(fā)揮的獨特作用也證實了二者的有機結(jié)合，具有肯定的臨床療效。編輯本段東西方醫(yī)學交融（df高血壓958心臟病983u6糖尿病87fr）不管是中醫(yī)學還是西醫(yī)學，從二者現(xiàn)有的思維方式的發(fā)展趨勢來看，均是走向現(xiàn)代系統(tǒng)論思維，中醫(yī)藥學理論與現(xiàn)代科學體系（45傳染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）之間具有系統(tǒng)同型性，屬于本質(zhì)相同而描述表達方式不同的兩種科學形式。可望在現(xiàn)代系統(tǒng)論思維上實現(xiàn)交融或統(tǒng)一，成為中西醫(yī)在新的發(fā)展水平上實現(xiàn)

14、交融慢性胃炎分類慢性胃炎分類慢性胃炎的命名很不統(tǒng)一。依據(jù)不同的診斷方法而有慢性淺表性胃炎、慢性糜爛性胃炎、慢性萎縮性胃炎、慢性膽汁返流性胃炎、慢性疣性胃炎、藥物性胃炎、乙醇性胃炎等等。 慢性胃炎大體可分為三種類型：慢性肥厚性胃炎、慢性淺表性胃炎以及慢性萎縮性胃炎。慢性肥厚性胃炎在臨床上較為少見，一般也不會發(fā)生癌變。慢性淺表性胃炎主要是指胃粘膜的淺表性炎癥，這類炎癥主要表現(xiàn)為胃粘膜的固有膜寬度增大并伴有水腫，被炎癥細胞浸潤，但胃腺體多屬正常這類胃炎在臨床上較多見，一般也不會發(fā)生癌變。只要經(jīng)過恰當治療之后，炎癥可消退，但如治療不當，往往可發(fā)展成萎縮性慢性胃炎慢性萎縮性胃炎是指胃粘膜除有淺表性胃炎病

15、變外，胃腺體明顯減少，脈管間隙擴大，胃粘膜層有全層性細胞浸潤，常伴有腸上皮化生，即胃型上皮變?yōu)槟c型上皮這種性質(zhì)的慢性胃炎與胃癌的關(guān)系密切，特別是有腸上皮化生者更是如此或統(tǒng)一的支撐點，希冀籍此能給（df高血壓958心臟病983u6糖尿病87fr）中醫(yī)學以至生命科學帶來良好的發(fā)展機遇，進而對醫(yī)學理論帶來新的革命。 在胃鏡問世以前，胃炎的主要診斷依據(jù)是依靠臨床癥狀和上消化道鋇餐檢查。隨著纖維胃鏡的臨床應(yīng)用，特別是經(jīng)胃鏡對胃粘膜的活組織檢查，對越來越多的胃炎有了較明確的認識。1982年，國內(nèi)胃炎會議上根據(jù)國內(nèi)外經(jīng)驗，將慢性胃炎分為淺表性和萎縮性兩大類。而在淺表性胃炎的命名上，又常常使用病理、部位、形態(tài)

16、等含義的詞，如“慢性疣狀胃炎”、“慢性出血性胃炎”、“慢性糜爛性胃炎”、 “慢性膽汁反流性胃炎”等等。1990年8月，在澳大利亞悉尼召開的第九屆世界胃腸病學大會上，又提出了新的胃炎分類法，它由組織學和內(nèi)鏡兩部分組成，組織學以病變部位為核心，確定3種基本診斷：急性胃炎；慢性胃炎；特殊類型胃炎。加上前綴病因?qū)W診斷和后綴形態(tài)學描述，并對炎癥、活動度、萎縮、腸化、幽門螺桿菌感染分別給予程度分級。內(nèi)鏡部分以肉眼所見描述為主，分別區(qū)分病變程度。 1慢性糜爛性胃炎慢性糜爛性胃炎 內(nèi)鏡下常表現(xiàn)為多發(fā)性點狀或阿弗他潰瘍。慢性非糜爛性胃炎可為特發(fā)性，也可由藥物(特別是阿司匹林和非甾體類消炎藥，參見消化性潰瘍的治療部分)，克羅恩病或病毒感染所引起。幽門螺桿菌可能在此不發(fā)揮重要作用。 癥狀多為非特異性的，可包括惡心，嘔吐和上腹部不適。內(nèi)鏡下顯示在增厚的皺襞隆起邊緣有點狀糜爛，中央有白斑或凹陷。組織學變化多樣。尚無某種方法具有廣泛療效或可治愈。 治療多