《十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度》詳細(xì)解讀

《十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度》解讀2023一、十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度內(nèi)容O1首診負(fù)責(zé)制度O2分級護(hù)理制度O3三級查房制度O4查對制度O5病歷質(zhì)量管理制度O6術(shù)前討論制度有個(gè)病人來了（首診負(fù)責(zé)制）有點(diǎn)重，請上級醫(yī)師一起看（三級醫(yī)師查房制度）上級醫(yī)師也覺得重，請其他科一起看（會診制度）大家都覺得很重，是個(gè)疑難病人（疑難危重病例會診討論制度）大家商量一下，要搶救?。ㄎＶ夭∪藫尵戎贫龋┮中g(shù)啊，誰做（手術(shù)分級管理制度）怎么做（術(shù)前討論制度）手術(shù)是新開展的技術(shù)，要在醫(yī)務(wù)科備案（新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度）二、巧記十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度看看病歷是否保存了（信息安全管理制度）常規(guī)備血（臨床用血審核制度）術(shù)前要用抗生素，用什么抗生素（抗菌藥物分級管理制度）護(hù)士來打針、輸液（查對制度）送到手術(shù)室，麻醉師和護(hù)士查對做什么手術(shù)（手術(shù)安全核查制度）護(hù)士問醫(yī)生，你這個(gè)病人幾級護(hù)理啊？（分級護(hù)理制度）化驗(yàn)室打電話來了，危急值?。。ㄎ＜敝祱?bào)告制度）遺憾的是病人還是掛了（死亡病歷討論制度）這個(gè)時(shí)候天亮了，交班了（交接班制度）交完班還得寫病歷（病歷書寫規(guī)范和管理制度）三、《十八項(xiàng)核心制度》解讀首診負(fù)責(zé)制度記憶要點(diǎn)：有個(gè)病人來了首診醫(yī)生和首診科室報(bào)告上級醫(yī)生三次未明確診斷疑難病例討論首診科室組織會診首診醫(yī)生負(fù)責(zé)到底一、首診負(fù)責(zé)制度未明確收治科室首診醫(yī)生負(fù)責(zé)到底寫好病歷，緊急處置后會診或轉(zhuǎn)科。確系他科疾病不得私自涂改科別

不得讓患者退號重新掛號二、三級醫(yī)師查房制度記憶要點(diǎn):病情急重、或者診斷不清，請上級醫(yī)師一起看三級醫(yī)師查房制度（一）科主任、（副）主任醫(yī)師：每周至少查房1次。主治醫(yī)師：每3天至少查房1次。住院醫(yī)師：每天至少查房2次。入院查房：住院醫(yī)師：1小時(shí)內(nèi)，一級查房。主治醫(yī)師：48小時(shí)內(nèi)，二級查房。主任醫(yī)師：1周內(nèi)，三級查房。危重患者：主任醫(yī)師：病危通知當(dāng)天起連續(xù)3天查房。三級醫(yī)師查房制度（二）手術(shù)患者：主治或以上醫(yī)師：術(shù)后3天每天查房。出院、轉(zhuǎn)院前患者：一般患者：二級查房危重疑難患者：三級查房。留觀患者：住院醫(yī)師：半小時(shí)內(nèi)，一級查房。主治醫(yī)師：24小時(shí)內(nèi)，二級查房。主任醫(yī)師：急、危重病人即刻看，三級查房。三、會診制度記憶要點(diǎn)：上級醫(yī)師覺得病情復(fù)雜有會診必要，請其他科一起看。院內(nèi)會診：經(jīng)紿醫(yī)生提出申請，經(jīng)科主任同意后，報(bào)醫(yī)務(wù)科審核備案，由醫(yī)務(wù)科通知相關(guān)科室醫(yī)生，并組織會診。院外會診：經(jīng)紿醫(yī)生提出申請，經(jīng)科主任同意后，報(bào)醫(yī)務(wù)科審核備案，由醫(yī)務(wù)科或請會診科室主任，聯(lián)系上級醫(yī)院專家，醫(yī)務(wù)科組織會診。院內(nèi)病房普通會診：住院醫(yī)師填寫會診申請單--經(jīng)專業(yè)組的主治或以上醫(yī)師審核后，發(fā)出會診邀請--被邀醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)會診。院內(nèi)病房急會診：發(fā)出會診單的同時(shí)電話聯(lián)系--被邀醫(yī)師3分鐘內(nèi)回電--確認(rèn)后10分鐘內(nèi)趕到會診。會診制度記憶要點(diǎn)：大家都覺得病情比較復(fù)雜，很重，是個(gè)危重疑難病人。疑難、危重病例討論制度患者入院1周以上，經(jīng)三級查房仍診斷不明或者療效較差的病例為疑難病例；患者來院或者住院治療期間病情嚴(yán)重，危及生命者為危重病例。疑難病例應(yīng)在入院兩周內(nèi)進(jìn)行討論；危重病例應(yīng)在告知病危后三日內(nèi)進(jìn)行討論。疑難、危重病例討論制度（一）疑難、危重病例討論制度（二）疑難病例主任查房意見需包括“兩點(diǎn)”：即癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果在鑒別診斷或治療中的意義。明確診斷或治療的途徑、措施和方法。危重病例討論要反映出當(dāng)前主要矛盾，解決主要矛盾的途徑、措施、方法。五、手術(shù)與有創(chuàng)操作分級管理制度記憶要點(diǎn)：術(shù)前討論后決定要手術(shù)，誰可以做？手術(shù)與有創(chuàng)操作分級管理制度（一）根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)與有創(chuàng)操作由易到難分為一到四級，細(xì)分為a、b兩等；《科室手術(shù)與有創(chuàng)操作分級表》至少每2年更新一次，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)更新。各科室按照手術(shù)分級設(shè)置各級醫(yī)師權(quán)限，并進(jìn)行進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，同時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)科審核備案；手術(shù)與有創(chuàng)操作分級管理制度（二）醫(yī)務(wù)科和各臨床科室根據(jù)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、非計(jì)劃再次手術(shù)率、術(shù)后平均住院日、醫(yī)療糾紛發(fā)生率等不良事件，定期進(jìn)行院科二級考核和動(dòng)態(tài)管理。對違反本制度擅自超權(quán)限手術(shù)或連續(xù)發(fā)生與手術(shù)有關(guān)的醫(yī)療糾紛事故，經(jīng)醫(yī)院學(xué)術(shù)管理委員會討論，可下調(diào)當(dāng)事醫(yī)生手術(shù)權(quán)限，直至?xí)和Ｊ中g(shù)權(quán)限。手術(shù)與有創(chuàng)操作分級管理制度（三）

不同職稱手術(shù)分級授權(quán)IBIAIIBIIAIIIBIIIAIVBIVA低年住院醫(yī)授予高年住院醫(yī)授予授予低年主治醫(yī)授予授予授予授予高年主治醫(yī)授予授予授予授予授予低年副主任授予授予授予授予授予授予高年副主任授予授予授予授予授予授予授予主任醫(yī)師授予授予授予授予授予授予授予授予六、術(shù)前討論制度記憶要點(diǎn)：手術(shù)怎么做？術(shù)前討論制度（一）所有二級以上擇期手術(shù)，都要有術(shù)前討論。涉及他科情況，可邀請相關(guān)科室醫(yī)師參與討論。術(shù)前討論記錄寫在病歷中，包括參加人員姓名、職務(wù)（職稱）、討論日期、討論內(nèi)容、討論結(jié)果、主持人小結(jié)意見、記錄者簽名。急診手術(shù)由當(dāng)班醫(yī)師負(fù)責(zé)組織討論，二級手術(shù)應(yīng)由主治或以上醫(yī)師確定手術(shù)方案，三、四級手術(shù)由副主任或以上醫(yī)師確定手術(shù)方案。術(shù)前討論制度(二)七、新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度記憶要點(diǎn)：這個(gè)手術(shù)是新開展的手術(shù)，得報(bào)醫(yī)務(wù)科審批。新技術(shù)、新項(xiàng)目分為3類：安全性和有效性確切，由本院審批后可以開展的技術(shù)；安全性和有效性確切，涉及一定倫理問題或風(fēng)險(xiǎn)較高，必須報(bào)市醫(yī)學(xué)會科技評估部門批準(zhǔn)后才能開展的技術(shù)；安全性和有效性不確切，風(fēng)險(xiǎn)高，涉及重大倫理問題，或需要使用稀缺資源，必須報(bào)衛(wèi)計(jì)委審批后才能開展的醫(yī)療技術(shù)。新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度(一)八、臨床用血審核制度記憶要點(diǎn)：常規(guī)備血同一患者一天申請備血＜800ml，中級或以上醫(yī)師申請，上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。備血量在800-1600ml，中級或以上醫(yī)師申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。備血量＞1600ml，中級或以上醫(yī)師申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)科批注，方可備血。臨床用血審核制度(一)臨床用血審核制度(二)患者24小時(shí)內(nèi)用血量＞1600ml的，必須填寫“大量用血審批單”，醫(yī)師當(dāng)時(shí)未填寫的，必須事后補(bǔ)填。急診用血不需要按照擇期用血一樣走流程審批，但事后必須補(bǔ)辦手續(xù)。九、抗菌藥物分級管理制度記憶要點(diǎn)：術(shù)前要用抗生素，用什么抗生素抗菌藥物分級管理制度(一)抗菌藥物使用分三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。“非限制使用”級：由住院醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師開具。“限制使用”級：由主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師開具。“特殊使用”級：報(bào)醫(yī)院藥事管理委員會認(rèn)定、具有臨床經(jīng)驗(yàn)的感染科專家或相關(guān)專業(yè)專家會診同意，由具有高級專業(yè)職稱的醫(yī)師開具?？咕幬锓旨壒芾碇贫?二)對輕度與局部感染者應(yīng)首選非限制使用級抗菌藥物治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。緊急情況下臨床醫(yī)師可以在上級醫(yī)師的授權(quán)下越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，并做好相關(guān)病歷記錄。十、查對制度記憶要點(diǎn)：護(hù)士做三查七對查對制度(一)唯一識別號（EMPI），對于同一身份證號碼，系統(tǒng)會產(chǎn)生使用唯一識別號，獲得準(zhǔn)確的患者信息住院患者需同時(shí)使用識別號、姓名、住院號等兩種以上方式確認(rèn)核對患者身份。門急診患者使用識別號、姓名、就診卡號等兩種以上方式確認(rèn)核對患者身份。新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因，無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，讓陪同人員陳述患者姓名。查對制度(二)對于住院患者，根據(jù)患者姓名和腕帶，作為查對過程中辨認(rèn)患者身份信息的重要手段。三查七對：三查——操作前查、操作中查、操作后查。七對——床號、姓名、藥品、劑量、時(shí)間、濃度、用法所有臨床、醫(yī)技科室都要注意在醫(yī)療行為中遵守查對制度。十一、手術(shù)安全核查制度記憶要點(diǎn)：送到手術(shù)室，麻醉師、護(hù)士、手術(shù)室醫(yī)生查對一下患者信息、手術(shù)部位、手術(shù)名稱等。手術(shù)安全核查制度(一)手術(shù)安全核查：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室巡回護(hù)士三方，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始切皮前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程：麻醉實(shí)施前：由麻醉醫(yī)師主持發(fā)起。二方（和巡回護(hù)士）或三方參與核查，按《手術(shù)安全核查表》中項(xiàng)目和內(nèi)容依次口述，核對患者及手術(shù)信息。手術(shù)安全核查制度(二)手術(shù)開始切皮前：由手術(shù)醫(yī)師主持發(fā)起，三方參與核查?；颊唠x開手術(shù)室前：由手術(shù)室巡回護(hù)士主持發(fā)起，三方參與核查。三個(gè)步驟全部結(jié)束后，由三方核查人確認(rèn)后分別簽名。手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。十二、分級護(hù)理制度記憶要點(diǎn)：護(hù)士問醫(yī)生，你這個(gè)病人，幾級護(hù)理啊？分級護(hù)理制度(一)01特級護(hù)理維持生命，實(shí)施搶救性治療；病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救；大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷。02一級護(hù)理重癥，但病情趨向穩(wěn)定；病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化；手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床；自理能力重度依賴。二級護(hù)理病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴；病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的；病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力重度依賴的。三級護(hù)理病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力依賴或無需依賴的。分級護(hù)理制度(二)十三、危急值報(bào)告制度記憶要點(diǎn)：化驗(yàn)室打電話來了：有危急值啊！危急值報(bào)告制度危急值的定義當(dāng)某種檢查結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，說明病人正處于危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，此時(shí)如果臨床醫(yī)生能及時(shí)得到檢查信息，迅速給予病人有效的干預(yù)措施或治療，可能挽救病人生命，否則有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會。其實(shí)，就是一些病情可能會嚴(yán)重危及患者健康乃至生命時(shí)，在各種檢驗(yàn)、檢查結(jié)果上的數(shù)據(jù)表現(xiàn)。門急診危急值處理流程住院危急值處理流程十四、危重病人搶救制度記憶要點(diǎn)：這個(gè)病人病人呼吸、心跳停了，趕快心肺復(fù)蘇進(jìn)行搶救。危重病人搶救制度（一）參加搶救的人員：任何一位在場的相關(guān)醫(yī)生/護(hù)士都有權(quán)利和義務(wù)參加搶救。必要時(shí)及時(shí)請示上級醫(yī)師，上級醫(yī)師要隨叫隨到。急救程序發(fā)生在病房或門急診的搶救，醫(yī)護(hù)一起配合搶救。如果在輔助檢查科室發(fā)生患者需要搶救時(shí)，由本科室的醫(yī)務(wù)人員就地進(jìn)行搶救，并盡快通知急診科或者臨床科室的醫(yī)生進(jìn)行搶救。危重病人搶救制度（二）如果在院內(nèi)非醫(yī)療區(qū)域發(fā)生患者需要急救時(shí)，由第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)的醫(yī)務(wù)人員就地進(jìn)行搶救，并盡快送到急診科或者其他具有搶救條件的科室繼續(xù)搶救。危重?fù)尵仍试S執(zhí)行口頭醫(yī)囑，參加搶救的醫(yī)護(hù)人員搶救完成后，應(yīng)及時(shí)、如實(shí)復(fù)原搶救過程，6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記搶救記錄。十五、死亡病例討論制度記憶要點(diǎn)：遺憾的是病人最后還是去世了。一般情況，患者死亡后一周內(nèi)進(jìn)行；特殊病例即時(shí)完成；尸檢病例待病理報(bào)告做出后兩周內(nèi)完成。討論由科主任或醫(yī)療組組長主持，科室全體醫(yī)師參加，必要時(shí)請護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士、醫(yī)務(wù)科人員參加。討論中應(yīng)由主管醫(yī)師簡明介紹病史、治療與搶救經(jīng)過、死亡原因，其他醫(yī)師補(bǔ)充。參加討論人員應(yīng)對診療意見、死亡原因、搶救措施進(jìn)行詳盡分析，主持人總結(jié)，主管醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄。死亡病例討論制度十六、值班、交接班制度記憶要點(diǎn)：上班時(shí)間到了，交班了。值班、交接班制度（一）各科室根據(jù)需要設(shè)立一線班、二線班、三線班。若無法安排每日三級醫(yī)師值班的病區(qū)，必須安排主治以上醫(yī)師聽班，聽班醫(yī)師保證24小時(shí)手機(jī)開通，聽班期間不得私自前往異地，如有特殊情況外出，必須執(zhí)行嚴(yán)格請假制度，聽班工作由科主任安排人員替班。各科室醫(yī)師在下班前，應(yīng)將危重病人、新入院病人的病情和處理事項(xiàng)、當(dāng)天手術(shù)病人情況、術(shù)后觀察處理要點(diǎn)等記入交班本，對危重病人必須床頭交班，做好病程記錄，扼要記入交班本。值班、交接班制度（二）值班醫(yī)師在下班前，應(yīng)寫好交班記錄，處理完本班應(yīng)做的工作。交接班時(shí)，對危重病人應(yīng)重點(diǎn)巡視，做好床前交接。接班者未到時(shí)，交班者不得離開崗位。值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病人臨時(shí)情況的處理；對急診入院病人應(yīng)及時(shí)檢查、書寫病史并給予及時(shí)的醫(yī)療處理。對術(shù)后病人，手術(shù)醫(yī)師必須及時(shí)完成手術(shù)記錄，以便值班醫(yī)師能了解病人術(shù)中情況和術(shù)后病情的變化，作出正確的判斷，采取恰當(dāng)?shù)奶幹谩Ｖ蛋?、交接班制度（三）值班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí)，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。沒有上級醫(yī)師值班的科室，可請上級醫(yī)師來院，臨時(shí)查房處理。值班醫(yī)師夜間必須在值班室，不得擅自離開。病人病情需要，護(hù)理人員邀請值班醫(yī)師處置時(shí)，值班醫(yī)師應(yīng)立即前往診視，不得借故拖延，不允許不看病人下電話醫(yī)囑。如有事暫時(shí)離開，必須向值班護(hù)士說明去向。每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將病人情況重點(diǎn)報(bào)告。接班醫(yī)師要認(rèn)真聽取交班報(bào)告，及時(shí)詢問并記錄。各科應(yīng)堅(jiān)持護(hù)理人員與醫(yī)生聯(lián)合交班。十七、病歷質(zhì)量管理制度記憶要點(diǎn)：交完班還得寫病歷病歷質(zhì)量管理制度（一）嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》要求。醫(yī)師應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成入院記錄，必須有病史陳述人對所提供的現(xiàn)病史的真實(shí)性簽字認(rèn)可?；颊叱鲈海ɑ蛩劳觯┖螅鞴茚t(yī)師應(yīng)按規(guī)定在24小時(shí)內(nèi)填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質(zhì)量和各種記錄、輔助檢查報(bào)告單是否齊全，補(bǔ)充完善后簽字。歸檔后的病案內(nèi)容，任何人不得隨意更改。病歷質(zhì)量管理制度（二）入院記錄應(yīng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)入出院記錄，應(yīng)于患者出院后24