肺栓塞的護(hù)理查房4

1、肺栓塞的護(hù)理查房內(nèi)容摘要u病例介紹u肺栓塞的相關(guān)知識u護(hù)理問題及措施u肺栓塞預(yù)防的護(hù)理措施病例介紹患者資料姓名：張某某 床號：30床年齡：64歲 住院號：53623性別：男 民族：漢婚姻：已婚 入院時間：2013.4.14 入院診斷： 胸悶原因待查,肺動脈高壓，右心功能不全。氣喘氣喘咳嗽咳嗽胸悶胸悶呼吸困難呼吸困難 患者主訴患者主訴 患者患者1月余無明顯誘因下出現(xiàn)以上癥狀，今日出現(xiàn)痰中帶血，月余無明顯誘因下出現(xiàn)以上癥狀，今日出現(xiàn)痰中帶血，求診入科。求診入科。入院時情況 有重度吸煙史 患者呼吸促、唇紺，頸靜脈充盈，兩下肺濕羅音，肝頸征(+)，心率：96次/分，律齊，p2亢進(jìn)，心界正常閾值，肝肋下

2、三指，肝區(qū)叩痛(+) ，雙下肢輕度凹陷性浮腫，右下肢明顯，homan征(+)， neurhof征(+)，病程中無畏寒發(fā)熱、無黑朦暈厥、胸痛，飲食睡眠、大小便正常。 院外ucg示：右心增大、三尖瓣大量返流、肺動脈高壓（80mmhg)。輔助檢查ecg雙下肢靜脈彩超實驗室相關(guān)指標(biāo)sr，電軸不偏， sqtsqt征。征。 右側(cè)腘靜脈血栓形成靜脈血栓形成;右側(cè)股靜脈瓣膜功能不全；雙下肢股靜脈血液瘀滯。pt系列正常d-d（定性）:陽性血氣分析示：po2：60mmhgnt-pro:1502pg/ml輔助檢查ct a.箭頭示雙側(cè)肺栓子b.星花示右室增大 患者治療過程 根據(jù)患者發(fā)病時間、臨床表現(xiàn)及相關(guān)影像學(xué)檢查結(jié)

3、果，評價患者處于中低危分層，予以常規(guī)治療，主要是糾正低氧血癥及積極的抗凝。 出院診斷為：亞急性肺栓塞、亞急性肺栓塞、栓塞性肺動脈高壓栓塞性肺動脈高壓 下肢深靜脈血栓形成、右心功能不全下肢深靜脈血栓形成、右心功能不全內(nèi)容摘要u病例介紹u肺栓塞的相關(guān)知識u護(hù)理問題及措施u肺栓塞預(yù)防的護(hù)理措施肺栓塞的相關(guān)知識肺栓塞的相關(guān)知識 ( (一）一）相關(guān)知識相關(guān)知識 （二）臨床表現(xiàn)（二）臨床表現(xiàn)（三）輔助檢查及治療（三）輔助檢查及治療（一）相關(guān)概念（一）相關(guān)概念靜脈血栓靜脈血栓栓塞癥栓塞癥vet是指血液在是指血液在靜脈靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞管腔所致靜脈回流障礙性疾阻塞管腔所致靜脈回流障礙性疾

4、病。可發(fā)生于全身各部位靜脈，病?？砂l(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多以下肢深靜脈為多 深靜脈血深靜脈血栓形成栓形成dvt是指血液在是指血液在深靜脈深靜脈內(nèi)不正常地凝內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞管腔所致靜脈回流障礙結(jié)，阻塞管腔所致靜脈回流障礙性疾病。可發(fā)生于全身各部位靜性疾病?？砂l(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多脈，以下肢深靜脈為多 肺血栓栓肺血栓栓塞癥塞癥pte指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的肺循環(huán)功能肺動脈或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病。障礙性疾病。dvt、pte是同一種疾病是同一種疾病,vet在不同部位、不同階段兩種臨床表現(xiàn)形式在不同部位

5、、不同階段兩種臨床表現(xiàn)形式 （二）流行病學(xué) 美國每年約2000,000人患dvt，約 600,000人患pe，因vte及并發(fā)癥所致的死亡人數(shù)超過300,000，大于aids及乳腺癌死亡人數(shù)的總和。死因 年死亡人數(shù) pe 約300,000 aids 13,544 乳腺癌 41,566 原發(fā)性：遺傳變異引起原發(fā)性：遺傳變異引起 v v因子突變、蛋白因子突變、蛋白cc缺乏、蛋白缺乏、蛋白s s缺乏、抗凝血酶缺乏缺乏、抗凝血酶缺乏 （三）（三）危險因素：危險因素：原發(fā)性原發(fā)性 繼發(fā)性危險因素繼發(fā)性危險因素原發(fā)性危險因素原發(fā)性危險因素 血栓形成血栓形成基因基因- -環(huán)境相互作用環(huán)境相互作用（三）危險因素

6、（三）危險因素：繼發(fā)性繼發(fā)性 - 年齡與性別：隨年齡增加而上升，女性深靜脈血栓病比同齡男性高 - 血栓性靜脈炎與靜脈曲張：30%dvt發(fā)生癥狀pte，pte患者82%存在dvt - 心肺疾?。禾貏e是房顫、心衰 - 創(chuàng)傷：15%創(chuàng)傷并發(fā)肺栓塞 - 腫瘤：尸檢腫瘤發(fā)生肺栓塞在15%以上（肺癌） - 其他：手術(shù)、制動、妊娠與分娩、肥胖 （四）（四）分類分類 按發(fā)病按發(fā)病時間時間分類分類：急性肺栓塞:一般不超過14天，堵塞肺動脈的是新鮮血栓。亞急性肺栓塞:發(fā)病時間超過14天，但在3個月內(nèi)者。慢性肺栓塞:時間超過3個月，肺動脈血栓已被機化。（四）分類（四）分類 猝死型猝死型急性肺心病型：急性肺心病型：突

7、然呼吸困難，瀕死感，突然呼吸困難，瀕死感，紫紺，右心衰竭，低血壓，肢端濕冷，紫紺，右心衰竭，低血壓，肢端濕冷，突然栓塞突然栓塞2 2個肺葉以上的患者。個肺葉以上的患者。不能解釋的呼吸困難型：不能解釋的呼吸困難型：梗塞面積梗塞面積較小，是提示死腔增加的唯一癥狀較小，是提示死腔增加的唯一癥狀慢性反復(fù)性肺血栓栓塞慢性反復(fù)性肺血栓栓塞按五大臨床按五大臨床癥候群分類癥候群分類肺梗死型：肺梗死型：突然呼吸困難、胸痛、突然呼吸困難、胸痛、咯血、胸膜摩擦音或胸腔積液?？┭?、胸膜摩擦音或胸腔積液。 （五）病理生理血液淤滯血液淤滯血液高凝血液高凝血管壁血管壁損傷損傷如：手術(shù)中麻醉導(dǎo)致周如：手術(shù)中麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴

8、張、靜脈流速圍靜脈擴張、靜脈流速減慢；手術(shù)中由于麻醉減慢；手術(shù)中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去了收縮功能，麻痹，失去了收縮功能，術(shù)后又因切口疼痛和其術(shù)后又因切口疼痛和其他原因如患者臥床休息，他原因如患者臥床休息，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩，而其可致使血流滯緩，而其可能是能是dvtdvt的的首要因素首要因素如：手術(shù)可引起高如：手術(shù)可引起高凝狀態(tài)和血小板黏凝狀態(tài)和血小板黏聚能力增強；術(shù)后，聚能力增強；術(shù)后，纖維蛋白溶解減少。纖維蛋白溶解減少。而開放性創(chuàng)傷患者而開放性創(chuàng)傷患者大劑量應(yīng)用止血藥大劑量應(yīng)用止血藥物止血，也可使血物止血，也可使血液呈

9、高凝狀態(tài)液呈高凝狀態(tài)化學(xué)性損傷化學(xué)性損傷機械性損傷機械性損傷感染性損傷感染性損傷（五）病理生理（五）病理生理肺栓塞肺栓塞肺動脈壓力肺動脈壓力右心負(fù)荷右心負(fù)荷右心擴大右心擴大左心功能左心功能肺血流肺血流肺泡表面活性物質(zhì)肺泡表面活性物質(zhì)毛細(xì)血管通透性毛細(xì)血管通透性肺泡萎陷、順應(yīng)性肺泡萎陷、順應(yīng)性右心功能右心功能 心輸出量心輸出量體循環(huán)淤血體循環(huán)淤血低血壓、休克低血壓、休克通氣通氣/ /血流失調(diào)血流失調(diào)低氧血癥、低氧血癥、低碳酸血癥低碳酸血癥 肺栓塞的臨床表現(xiàn)肺栓塞的臨床表現(xiàn) 肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，有較廣的臨床譜，所見樣，有較廣的臨床譜，所見癥狀和體征癥狀和體征主要取決于栓

10、子主要取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位的大小、數(shù)量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器及患者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾病。官的基礎(chǔ)疾病。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀癥狀咯血咯血：提示：提示肺梗死的癥肺梗死的癥狀，多在狀，多在2424小時內(nèi)發(fā)生。小時內(nèi)發(fā)生。 咳嗽咳嗽：干咳或少痰：干咳或少痰暈厥暈厥：主要原因是：主要原因是大塊肺栓塞（堵塞大塊肺栓塞（堵塞血管在血管在50%50%以上）引以上）引起的腦供血不全，起的腦供血不全，可以是可以是pepe的首發(fā)癥的首發(fā)癥狀。狀。驚恐驚恐：與胸痛或：與胸痛或低氧血癥有關(guān)。低氧血癥有關(guān)。呼吸困難呼吸困難：最：最常見，尤以活常見，尤以活動后明顯，靜動后明顯，靜息下緩

11、解。息下緩解。胸痛胸痛：突然發(fā)生，：突然發(fā)生，多與呼吸有關(guān)，呼多與呼吸有關(guān)，呼吸時加重，頻率增吸時加重，頻率增快。快。常見癥狀常見癥狀 低熱：少數(shù)患者有低熱：少數(shù)患者有3838以上的發(fā)熱以上的發(fā)熱臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)體征體征u心血管體征：心血管體征： 多數(shù)存在肺動脈第二音亢進(jìn)；頸靜脈充盈，搏動增多數(shù)存在肺動脈第二音亢進(jìn)；頸靜脈充盈，搏動增強，此肺栓塞重要的體征；肝臟增大，肝頸反流征和強，此肺栓塞重要的體征；肝臟增大，肝頸反流征和下肢浮腫。下肢浮腫。u呼吸系統(tǒng)體征：呼吸系統(tǒng)體征：病變部位叩診濁音，肺野可聞哮鳴音和干濕性羅音病變部位叩診濁音，肺野可聞哮鳴音和干濕性羅音. .肺動脈高壓、右心功能不全、體

12、循環(huán)淤血的表現(xiàn)。肺動脈高壓、右心功能不全、體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。輔助檢查-實驗室檢查化驗檢查化驗檢查：血漿血漿d-d-二聚體測定二聚體測定, , 其敏感其敏感性高性高, ,特異性低。特異性低。血氣分析血氣分析：提示低氧血癥。國外文獻(xiàn)提示低氧血癥。國外文獻(xiàn)（新英格蘭雜志）報道，較多（新英格蘭雜志）報道，較多pepe患者氧患者氧 分壓在分壓在70mmhg70mmhg以上。以上。 大多數(shù)患者可出現(xiàn)心電圖異常，但無特異性，大多數(shù)患者可出現(xiàn)心電圖異常，但無特異性，以以v1v4v1v4導(dǎo)聯(lián)非特異性的導(dǎo)聯(lián)非特異性的stst段改變最常見；經(jīng)段改變最常見；經(jīng)典的典的s sq qt t征征( (i i導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)s s波

13、加深，波加深，iiiiii導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)q q波波及及t t波倒置波倒置) )表現(xiàn)僅在表現(xiàn)僅在19%19%的急性的急性ptepte中出現(xiàn)。中出現(xiàn)。輔助檢查輔助檢查-心電圖檢查心電圖檢查觀測到心電圖的動態(tài)改變，才更具有臨床價值。輔助檢查影像學(xué)檢查超聲心動圖：超聲心動圖：u直接征象直接征象能看到肺動脈近端或右心腔能看到肺動脈近端或右心腔血栓血栓，但陽性，但陽性率低。率低。u間接征象間接征象多是多是右心負(fù)荷過重右心負(fù)荷過重的表現(xiàn)，如右心室壁局的表現(xiàn)，如右心室壁局部運動幅度降低，右心室和部運動幅度降低，右心室和(或或)右心房擴大，三尖瓣右心房擴大，三尖瓣返流速度增快以及室間隔左移運動異常，肺動脈干增

14、返流速度增快以及室間隔左移運動異常，肺動脈干增寬等。寬等。輔助檢查影像學(xué)檢查 胸片：胸片：u 急性肺栓塞胸部急性肺栓塞胸部x x線為非特線為非特異性表現(xiàn)，常見有浸潤或梗死異性表現(xiàn)，常見有浸潤或梗死陰影。陰影。u 胸部胸部x x線不能確診或排除線不能確診或排除pe,pe,但對但對鑒別診斷意義較大鑒別診斷意義較大。 輔助檢查影像學(xué)檢查 磁共振成像（磁共振成像（mri）：）： 對段以上肺動脈內(nèi)的栓子診斷的特異性和敏對段以上肺動脈內(nèi)的栓子診斷的特異性和敏 感性均較高，有感性均較高，有識別新舊血栓識別新舊血栓的能力，可為溶栓的能力，可為溶栓提供依據(jù)，且適用于對碘造影劑過敏者。提供依據(jù)，且適用于對碘造影劑

15、過敏者。 輔助檢查影像學(xué)檢查 放射性核素掃描（通氣放射性核素掃描（通氣- -灌注灌注顯像）：顯像）： 單純的肺灌注掃描對診斷肺栓單純的肺灌注掃描對診斷肺栓塞相當(dāng)敏感，如果正?？膳懦黠@塞相當(dāng)敏感，如果正?？膳懦黠@的肺栓塞。內(nèi)徑大于的肺栓塞。內(nèi)徑大于3.0mm3.0mm的肺動脈的肺動脈栓塞時，肺掃描結(jié)果全部異常。栓塞時，肺掃描結(jié)果全部異常。 多數(shù)核素檢查結(jié)果模凌兩可多數(shù)核素檢查結(jié)果模凌兩可。輔助檢查影像學(xué)檢查 肺動脈造影：肺動脈造影： 敏感性和特異性均較高。敏感性和特異性均較高。是唯一可靠的方法（金標(biāo)是唯一可靠的方法（金標(biāo)準(zhǔn)），準(zhǔn)），小到小到3mm3mm的栓子也可確定。的栓子也可確定。但為有創(chuàng)

16、性檢查，可但為有創(chuàng)性檢查，可發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，僅僅用于其他無創(chuàng)方法不能確診者僅僅用于其他無創(chuàng)方法不能確診者。 ct肺動脈造影（肺動脈造影（ctpa）：）： 是診斷是診斷ptepte的重要無創(chuàng)檢查技術(shù)，且安全簡便。其局限的重要無創(chuàng)檢查技術(shù)，且安全簡便。其局限性主要在于對亞段及以遠(yuǎn)端肺動脈內(nèi)血栓的敏感性較差，性主要在于對亞段及以遠(yuǎn)端肺動脈內(nèi)血栓的敏感性較差，不適用于碘過敏者。不適用于碘過敏者。騎跨在左右肺騎跨在左右肺動脈內(nèi)的血栓動脈內(nèi)的血栓 治療要點治療要點 pe的治療分為對癥治療和特異性治療。的治療分為對癥治療和特異性治療。u對癥治療：對癥治療： 舒張支氣管、改善低氧血癥、止痛、抗

17、休舒張支氣管、改善低氧血癥、止痛、抗休克、糾正心力衰竭?？?、糾正心力衰竭。u特異性治療：特異性治療：溶栓溶栓、抗凝、手術(shù)，以及預(yù)防、抗凝、手術(shù)，以及預(yù)防再栓塞。再栓塞。內(nèi)容摘要u病例介紹u肺栓塞的相關(guān)知識u護(hù)理問題及措施u肺栓塞預(yù)防的護(hù)理措施護(hù)理問題及措施護(hù)理問題及措施護(hù)理問題及措施護(hù)理問題及措施護(hù)理問題及措施護(hù)理問題及措施1.囑患者不挖鼻孔，剔牙，使用軟毛牙刷，不要囑患者不挖鼻孔，剔牙，使用軟毛牙刷，不要用鋒利剃須刀。用鋒利剃須刀。2.禁食辛辣、堅硬的飲食。禁食辛辣、堅硬的飲食。3.掌握注射技巧，避免皮下出血及血腫形成。掌握注射技巧，避免皮下出血及血腫形成。4.指導(dǎo)患者對早期出血征象和體征的

18、自我監(jiān)測。指導(dǎo)患者對早期出血征象和體征的自我監(jiān)測。 護(hù)理問題及措施內(nèi)容摘要u病例介紹u肺栓塞的相關(guān)知識u護(hù)理問題及措施u肺栓塞預(yù)防的護(hù)理措施現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向防治結(jié)合防治結(jié)合預(yù)防在先預(yù)防在先 加強評估加強評估 及時處理及時處理14機械預(yù)防機械預(yù)防23肺栓塞的預(yù)防肺栓塞的預(yù)防一般預(yù)防一般預(yù)防藥物預(yù)防藥物預(yù)防健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)一般預(yù)防一般預(yù)防p正確的評估患者正確的評估患者p一般的護(hù)理措施一般的護(hù)理措施1.1.環(huán)境：舒適的環(huán)境，有利于靜脈回流。環(huán)境：舒適的環(huán)境，有利于靜脈回流。2.2.保暖：室溫應(yīng)在保暖：室溫應(yīng)在25 25 ，室溫過低會造成血管痙攣。，室溫過低會造成血管痙攣。3.3.

19、戒煙：告知戒煙：告知吸煙與吸煙與pepe的關(guān)聯(lián)，引起重視。的關(guān)聯(lián)，引起重視。4.4.飲食：做好飲食管理，食富含纖維、低脂、易消化的食飲食：做好飲食管理，食富含纖維、低脂、易消化的食物，適量的多飲水，大于物，適量的多飲水，大于1500ml/1500ml/天。天。 p針對針對dvt成因的預(yù)防和護(hù)理成因的預(yù)防和護(hù)理認(rèn)識認(rèn)識dvtdvt的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)2.評估肢體腫脹，掌握測量的方法，觀察有無陽性體征。評估肢體腫脹，掌握測量的方法，觀察有無陽性體征。 1、homans征：將患者足向背側(cè)急劇彎曲時，可引起小腿肌肉深部疼痛，為homans征陽性2、測量部位：測量部位：髕骨上緣15cm髕骨下緣10cm一

20、側(cè)大腿或小腿周徑較對側(cè)一側(cè)大腿或小腿周徑較對側(cè)大于大于1cm1cm即即有意義。有意義。機械預(yù)防機械預(yù)防p梯度壓力彈力襪梯度壓力彈力襪（gcs） 機械預(yù)防機械預(yù)防p靜脈足泵（靜脈足泵（ vfp）p間歇充氣壓縮泵間歇充氣壓縮泵 (ipc）藥物預(yù)防p內(nèi)科住院患者內(nèi)科住院患者vte的預(yù)防的預(yù)防中國專家建議中國專家建議 4040歲以上因急性內(nèi)科疾病住院患者歲以上因急性內(nèi)科疾病住院患者和和臥床臥床 3d 3d ，同時同時合并下列病癥或危險因素之一：合并下列病癥或危險因素之一： 呼吸衰竭、呼吸衰竭、aecopdaecopd、急性腦梗死、心力衰竭、急性腦梗死、心力衰竭（nyha nyha 或或級級) )、急性

21、感染性疾?。ㄖ匕Y感染或感染、急性感染性疾?。ㄖ匕Y感染或感染中毒癥）、中毒癥）、acsacs、vtevte病史、惡性腫瘤、炎性腸病、慢性腎病史、惡性腫瘤、炎性腸病、慢性腎臟疾病、下肢靜脈曲張、肥胖（體重指數(shù)臟疾病、下肢靜脈曲張、肥胖（體重指數(shù)30 kg30 kgm m ）及高齡（年齡及高齡（年齡 75 75 歲）歲） 藥物預(yù)防-抗凝藥物抗凝藥物 p 防止血栓復(fù)發(fā)和血栓的再形成，是血流動力學(xué)防止血栓復(fù)發(fā)和血栓的再形成，是血流動力學(xué)穩(wěn)定患者的穩(wěn)定患者的基本治療方法基本治療方法。常用藥物為普通肝。常用藥物為普通肝素、低分子肝素、華法林。素、低分子肝素、華法林。 我 科 常 用 的我 科 常 用 的有低

22、分子肝素鈉有低分子肝素鈉皮下注射。皮下注射。 根據(jù)根據(jù)體重體重給給藥每日藥每日1212次，次， 需使用需使用510510天。天。低分子肝素的注射方法與常規(guī)皮下注射方法的區(qū)別 分類分類 常規(guī)皮下注射法常規(guī)皮下注射法 低分子肝素皮下注射法低分子肝素皮下注射法 注射部位注射部位 上臂三角肌附著處或大上臂三角肌附著處或大 臍上下臍上下5cm5cm，避開臍周，避開臍周 腿外側(cè)緣及腹壁前外側(cè)腿外側(cè)緣及腹壁前外側(cè) 輪換注射部位，間隔輪換注射部位，間隔2cm 2cm 進(jìn)針角度進(jìn)針角度 30304040度度 垂直進(jìn)針垂直進(jìn)針 注射時間注射時間 無特殊要求無特殊要求 10101515秒秒 針管排氣針管排氣 需排出針管內(nèi)氣體需排出針管內(nèi)氣體 不需排出針管內(nèi)氣體不需排出針管內(nèi)氣體 注射方法注射方法 不需捏起皮膚呈皺折不需捏起皮膚呈皺折 需捏起皮膚呈皺折直到需捏起皮膚呈皺折直到 注射完成（捏起注射完成（捏起5-6cm5-6cm） 拔針后按壓拔針后按壓 可按壓片刻可按壓片刻 不可用力按壓，不可用力按