鄉(xiāng)村醫(yī)生骨科

1、頸椎病一、 學(xué)時(shí)安排 本節(jié)共安排2學(xué)時(shí)。二、 教學(xué)目標(biāo)掌握頸椎病的診斷要點(diǎn)，主要中醫(yī)證型及常用中醫(yī)藥治療方法，相關(guān)注意事項(xiàng)。熟悉針灸推拿治療頸椎病的方法和要點(diǎn)。三、 教學(xué)過程（一） 概念頸椎病系指頸椎及其附屬結(jié)構(gòu)退行性改變，刺激或壓迫相關(guān)組織出現(xiàn)的一系列臨床癥狀、體征。依病變部位和臨床表現(xiàn)可分為頸型、神經(jīng)根型、脊髓型、椎動(dòng)脈型、交感神經(jīng)型及混合型等。中醫(yī)稱為項(xiàng)痹病。（二）診斷/提問：1、頸肩部僵硬、疼痛，上肢竄麻、疼痛。部分患者可有下肢無力，行走不穩(wěn)，步態(tài)笨拙，主訴有“腳下踩棉花”的感覺。2、頸肩部壓痛，頸部活動(dòng)受限，受壓神經(jīng)根所支配的皮膚在急性期可能出現(xiàn)痛覺的過敏，后期則表現(xiàn)為感覺的減退3、

2、所支配的肌肉則往往出現(xiàn)肌力的減弱，臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)可呈陽性4、嚴(yán)重的患者可出現(xiàn)病理征陽性。注意教授提問技巧，根據(jù)診斷要點(diǎn)結(jié)合地方語言特色有針對性的提問。（三）治療：一、辨證施治1、風(fēng)寒濕痹證：頸、肩、上肢串痛麻木，以痛為主，頭有沉重感，頸部僵硬，活動(dòng)不利，惡寒畏風(fēng)，舌淡紅，苔薄白，脈弦緊。方藥：蠲痹湯加減（醫(yī)學(xué)心悟）加減。中成藥：萬通筋骨片等。2、氣滯血瘀證：頸肩部、上肢刺痛，痛處固定，伴有肢體麻木，舌質(zhì)暗，脈弦。經(jīng)驗(yàn)方加減。中成藥：痛舒膠囊、頸復(fù)康顆粒等。3、痰濕阻絡(luò)證：頭暈?zāi)垦?，頭重如裹，四肢麻木不仁，納呆，舌暗紅，苔厚膩，脈弦滑。方藥：二陳湯加減（太平惠民和劑局方）加減。中成藥：天麻素膠

3、囊等。4、肝腎不足證：眩暈頭痛，耳鳴耳聾，失眠多夢，肢體麻木，面紅目赤，舌紅少津，脈弦。方藥：右歸飲加減（景岳全書）加減。中成藥：仙靈骨葆膠囊，金天格膠囊等。5、氣血虧虛證：頭暈?zāi)垦?，面色蒼白，心悸氣短，四肢麻木，倦怠乏力，舌淡苔少，脈細(xì)弱。方藥：黃芪桂枝五物湯（金匱要略）加減。中成藥：生脈膠囊、八珍丸等。二、局部治療1、頸部枕頜帶牽引：每日12次,15天為一療程。2、外貼敷膏藥：根據(jù)病情可選用復(fù)方南星止痛膏、云南白藥膏、骨痛寧酊等。三、中醫(yī)適宜技術(shù)針灸：取風(fēng)池、頸部夾脊穴、肩井、后溪、外關(guān)。操作：患者俯臥位，毫針刺0.51寸，留針30分鐘。每日1次。推拿：取風(fēng)池、頸部夾脊穴、肩井、外關(guān)。操作

4、：步驟一，患者取坐位，采用一指禪推法，作用風(fēng)池、頸部夾脊穴，35分鐘；步驟二，采用袞法，作用頸項(xiàng)部、肩井部，35分鐘，步驟三，采用拿法，作用風(fēng)池、頸項(xiàng)部、肩井部，23分鐘；步驟四，拇指按揉肩井、外關(guān)，各1分鐘；步驟五，做頸部、肩部各方向運(yùn)動(dòng)，35遍。每日1次。運(yùn)動(dòng)療法配合標(biāo)準(zhǔn)蛙泳鍛煉更有助于改善癥狀。（四）病案舉例/討論：1. 病案舉例 患者男性，62歲，訴頸部及左肩部、上肢刺痛，痛處固定，伴有肢體麻木。體檢示：頸部及左肩部壓痛，頸部活動(dòng)受限，左手拇指及食指背側(cè)痛覺的過敏，左側(cè)臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)可呈陽性，病理征未引出，舌質(zhì)暗，脈弦。2.討論（1）中醫(yī)證型？（2）選用何方？（3）其他治療？四、 小

5、結(jié)本節(jié)教學(xué)2學(xué)時(shí)，需要教授頸椎病的基本知識和簡單診斷，通過學(xué)習(xí)能夠初步診斷頸椎病，并給與相應(yīng)治療。五、 課后要求閱讀參考書：中醫(yī)筋傷學(xué)相關(guān)章節(jié)。腰腿痛一、學(xué)時(shí)安排 本節(jié)共安排2學(xué)時(shí)。二、 教學(xué)目標(biāo)掌握腰腿痛的臨床表現(xiàn)，主要中醫(yī)證型及常用中醫(yī)藥治療方法，相關(guān)注意事項(xiàng)。熟悉腰腿痛涵蓋的常見疾病及特點(diǎn)。三、 教學(xué)過程（一） 概念腰腿痛是以腰部和腿部疼痛為主要癥狀的傷科病癥。主要包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腰椎間盤突出癥、腰椎椎管狹窄癥等。（二）診斷/提問：1、腰腿痛以腰部和腿部疼痛為主要癥狀；2、輕者表現(xiàn)為腰痛，重者除腰痛之外，還向腿部放射疼痛，并且腰肌痙攣，出現(xiàn)腰椎側(cè)彎；3、腰椎管狹窄癥患者常常伴有間歇性跛行；

6、CT及MRI檢查可以幫助明確診斷。4、CT及MRI檢查可以幫助明確診斷。注意教授提問技巧，根據(jù)診斷要點(diǎn)結(jié)合地方語言特色有針對性的提問。注意各常見病的鑒別。（三）治療：一、辨證施治1、氣滯血瘀型：腰腿痛如針刺，固定不移，晝輕夜重，不能轉(zhuǎn)側(cè)，舌質(zhì)暗或有瘀斑，脈弦澀。方藥：桃紅四物湯加減（醫(yī)宗金鑒）加減。中成藥：頸腰寧顆粒，痛舒膠囊，云南紅藥等。 2、寒濕侵襲型：腰部冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，靜臥疼痛不見，得寒則重，得溫則舒，舌質(zhì)淡，苔白，脈浮緊。方藥：獨(dú)活寄生湯加減（備急千金要方）加減。中成藥：大活絡(luò)丸等。3、肝腎虧虛型：腰部酸痛，膝軟乏力，勞累加重，臥則減輕，形體消瘦，舌質(zhì)淡，脈細(xì)。方藥：六味地黃湯加

7、減（小兒藥證直訣）加減。中成藥：六味地黃丸等。二、局部治療1、骨盆牽引帶牽引：每日12次，15天為一療程。2、外貼敷膏藥：根據(jù)病情可選用復(fù)方南星止痛膏、云南白藥膏、骨痛寧酊等。3、 中藥熱敷治療：用毛巾放入已經(jīng)煎煮好的中藥（伸筋草30g、透骨草30g、千年健30g、海桐皮20g、八角楓20g、威靈仙30g、三棱15g、莪術(shù)15g、桂枝20g、防風(fēng)30g、荊芥20g、五加皮30g、丹參20g）里，待水開后取出毛巾，適當(dāng)溫度下熱敷于腰部。三、中醫(yī)適宜技術(shù)針灸：取患側(cè)腎俞、大腸俞、環(huán)跳、委中、承山。操作：環(huán)跳穴毫針刺3寸，其余腧穴毫針刺0.51寸，平補(bǔ)平瀉法，以沿腰腿部產(chǎn)生向下放射感為度，不宜多次重

8、復(fù)，寒濕證者加灸，留針30分鐘。每日1次。推拿：取患側(cè)腎俞、大腸俞、環(huán)跳、委中、承山。操作：步驟一，患者俯臥位，采用法，作用腰部及臀部5分鐘；步驟二，采用拇指或肘尖按揉法，作用腎俞、大腸俞、環(huán)跳、委中、承山，各1分鐘；步驟三，在腰骶部涂上潤滑劑，采用小魚際擦法，以局部發(fā)熱為度；步驟四，患者仰臥位，做腰部運(yùn)法及下肢屈髖屈膝，各1分鐘。每日1次。拔罐法：取患側(cè)腰骶部、臀部。操作：患者俯臥位，在腰骶部、臀部涂上潤滑劑，用走罐法 ，往返操作35遍，以皮膚潮紅為度。每日一次。運(yùn)動(dòng)療法：五點(diǎn)支撐練習(xí)及飛燕點(diǎn)水（小燕飛）練習(xí)，可以增強(qiáng)腰背部肌肉力量，改善癥狀；標(biāo)準(zhǔn)蛙泳鍛煉更有助于改善癥狀。（四）病案舉例/討

9、論：1. 病案舉例 患者男性，42歲，訴腰部及右下肢疼痛，腰部冷痛重著，平臥疼痛減輕，得寒則重，得溫則舒，脈浮緊。體檢示：腰部右側(cè)壓痛并向右下肢放射，右側(cè)直腿抬高試驗(yàn)30°，右小腿外側(cè)皮膚感覺減退，病理征未引出，舌質(zhì)淡，苔白。2.討論（1）中醫(yī)證型？（2）選用何方？（3）其他治療？四、 小結(jié)本節(jié)教學(xué)2學(xué)時(shí)，需要教授腰腿痛的基本知識和簡單診斷，通過學(xué)習(xí)能夠初步診斷腰腿痛，并給與相應(yīng)治療。五、 課后要求閱讀參考書：中醫(yī)筋傷學(xué)相關(guān)章節(jié)。骨性關(guān)節(jié)炎一、學(xué)時(shí)安排 本節(jié)共安排2學(xué)時(shí)。二、 教學(xué)目標(biāo)掌握骨性關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)、發(fā)病特點(diǎn)，主要中醫(yī)證型及常用中醫(yī)藥治療方法，相關(guān)注意事項(xiàng)。三、 教學(xué)過程（

10、一） 概念骨性關(guān)節(jié)炎指由多種因素引起關(guān)節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)疾病。屬中醫(yī)“骨痹”范疇。（二）診斷/提問：1、多見于中老年。2.多累及負(fù)重關(guān)節(jié)，如膝、髖、踝、脊柱等。3、累及的關(guān)節(jié)隱痛，活動(dòng)或勞累后加重，休息后能減輕；或進(jìn)而持續(xù)疼痛，伴關(guān)節(jié)僵硬，活動(dòng)后見好轉(zhuǎn)；或有關(guān)節(jié)腔積液，后期關(guān)節(jié)腫脹增大，活動(dòng)受限、畸形，但無強(qiáng)直。4、X線證實(shí)為骨關(guān)節(jié)退行性改變。注意教授提問技巧，根據(jù)診斷要點(diǎn)結(jié)合地方語言特色有針對性的提問。注意各常見病的鑒別，尤其是所謂的“風(fēng)濕”。（三）治療：一、辨證施治1、瘀血阻滯證：關(guān)節(jié)刺痛，痛處固定，關(guān)節(jié)畸形，活動(dòng)不利，或腰彎駝背，面色晦暗，唇舌紫暗，脈沉或細(xì)澀。經(jīng)

11、驗(yàn)方。2、濕熱阻絡(luò)證：關(guān)節(jié)紅腫熱痛，活動(dòng)不利，拒按，局部觸之灼熱，或發(fā)熱，口渴，煩悶不安；或大便干結(jié)，小便黃；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。方藥：五苓散加減（太平惠民和劑局方）加減。3、腎虛髓虧證：關(guān)節(jié)隱隱作痛，腰膝酸軟，腰腿不利，俯仰轉(zhuǎn)側(cè)不利，伴頭暈，耳鳴，耳聾，目眩，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。方藥：補(bǔ)腎壯筋湯加減(傷科補(bǔ)要)加減。4、陽虛寒凝證：肢體關(guān)節(jié)疼痛，重著，遇寒痛甚，得熱減輕，屈伸不利，天氣變化加重，晝清夜重，舌淡，苔白，脈沉細(xì)緩。方藥：獨(dú)活寄生湯加減（備急千金要方）加減。二、局部治療1、中藥熱敷治療：用毛巾放入已經(jīng)煎煮好的中藥（伸筋草30g、透骨草30g、千年健30g、海桐皮20g、

12、八角楓20g、威靈仙30g、三棱15g、莪術(shù)15g、桂枝20g、防風(fēng)30g、荊芥20g、五加皮30g、丹參20g）里，待水開后取出毛巾，適當(dāng)溫度下熱敷于患部。2、外貼敷膏藥：根據(jù)病情可選用復(fù)方南星止痛膏、云南白藥膏、骨痛寧酊等。三、中醫(yī)適宜技術(shù)針灸： 取局部經(jīng)穴。操作：采用毫針刺0.51寸，平補(bǔ)平瀉法，溫針灸30分鐘。每日1次。推拿：取局部經(jīng)穴。操作：步驟一，采用滾法作用于病變局部，同時(shí)配合關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)，56分鐘 ；步驟二，采用拇指按揉局部阿是穴，23分鐘；步驟三，局部涂擦潤滑劑，采用大魚際擦法，以局部發(fā)熱為度；步驟四，做病變關(guān)節(jié)屈伸、外展、內(nèi)收活動(dòng)，56遍。每日1次。運(yùn)動(dòng)療法：選擇非負(fù)重狀

13、態(tài)下的肌肉力量練習(xí)，尤其是靜力性肌肉等張收縮練習(xí)，增強(qiáng)肌力，改善關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。（四）病案舉例/討論：1. 病案舉例 患者女性，72歲，訴關(guān)節(jié)刺痛，雙膝關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)不利，或腰彎駝背，面色晦暗，唇舌紫暗，脈沉或細(xì)澀。體檢示：雙膝輕度腫脹，皮溫不高，活動(dòng)不利。唇舌紫暗，脈沉。2.討論（1）中醫(yī)證型？（2）選用何方？（3）其他治療？四、 小結(jié)本節(jié)教學(xué)2學(xué)時(shí)，需要教授骨性關(guān)節(jié)炎的基本知識和簡單診斷，通過學(xué)習(xí)能夠初步診斷骨性關(guān)節(jié)炎，并給與相應(yīng)治療。五、 課后要求閱讀參考書：中醫(yī)骨病學(xué)相關(guān)章節(jié)。骨傷科損傷的藥物治療一、學(xué)時(shí)安排 本節(jié)共安排2學(xué)時(shí)。六、 教學(xué)目標(biāo)掌握損傷三期辨證治療原則，熟悉各部位損傷引經(jīng)藥的

14、使用。七、 教學(xué)過程（一） 損傷三期辨證治療一、損傷初期 一般在傷后12周內(nèi)，由于氣滯血瘀，需消腫止痛，以活血化瘀為主。內(nèi)治法最常用方劑：桃紅四物湯（醫(yī)宗金鑒）。外治法常用方劑：消瘀止痛膏（中醫(yī)傷科學(xué)講義）。二、損傷中期在損傷后36周期間，雖損傷癥狀改善，腫脹瘀阻漸趨消退，疼痛逐步減輕，但瘀去而未盡，疼痛減而未止，仍應(yīng)以活血化瘀和營生新、接骨續(xù)筋為主，故以“和”、“續(xù)”兩法為基礎(chǔ)。內(nèi)治法常用方劑：七厘散（良方集腋）。也可直接口服成藥七厘膠囊治療。外治法常用方劑：外敷活化散（劉壽山正骨經(jīng)驗(yàn)）。也可用七厘散調(diào)敷。三、損傷后期為損傷7周以后，瘀腫已消，但筋骨尚未堅(jiān)實(shí)，功能尚未恢復(fù)，應(yīng)以堅(jiān)骨壯筋，補(bǔ)養(yǎng)

15、氣血、肝腎、脾胃為主；而筋肌拘攣，風(fēng)寒濕痹，關(guān)節(jié)屈伸不利者則予以溫經(jīng)散寒、舒筋活絡(luò)，故后期多施“補(bǔ)”、“溫”兩法。此期多以功能鍛練為主要治療手段，藥物治療以內(nèi)治法為主。內(nèi)治法常用方劑：補(bǔ)腎壯筋湯（傷科補(bǔ)要）。（二）引經(jīng)藥應(yīng)用根據(jù)不同損傷的性質(zhì)、時(shí)間、年齡、體質(zhì)選方用藥時(shí)，可因損傷的部位不同加入幾味引經(jīng)藥，使藥力作用于損傷部位，加強(qiáng)治療效果。如上肢損傷（骨折、傷筋）加桑枝、桂枝、羌活、防風(fēng)；頭部損傷如在巔頂加藁本、細(xì)辛；兩太陽損傷加白芷；后枕部損傷加羌活；肩部損傷加姜黃；胸部損傷加柴胡、郁金、制香附、蘇子；兩脅肋部損傷加青皮、陳皮、延胡；腰部損傷，加杜仲、補(bǔ)骨脂、川斷、狗脊或枸杞、桑寄生、萸肉等；腹部損傷加炒枳殼、檳榔、川樸、木香；小腹部損傷加小茴香、烏藥；下肢損傷加牛膝、木瓜、獨(dú)