惡性巴瘤的研究進(jìn)展

1、惡性淋巴瘤的研究進(jìn)展惡性淋巴瘤的研究進(jìn)展霍奇金淋巴瘤的研究進(jìn)展霍奇金淋巴瘤的研究進(jìn)展霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤病理分類病理分類(1)real 分類分類who 分類分類i 結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型ii 結(jié)節(jié)硬化型結(jié)節(jié)硬化型iii 混合細(xì)胞型混合細(xì)胞型iv 淋巴細(xì)胞衰減型淋巴細(xì)胞衰減型v 富有淋巴細(xì)胞的經(jīng)典霍富有淋巴細(xì)胞的經(jīng)典霍奇金淋巴瘤奇金淋巴瘤i 結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型ii 經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤1.結(jié)節(jié)硬化型結(jié)節(jié)硬化型(1 級和級和 2 級級)2.混合細(xì)胞型混合細(xì)胞型3.淋巴細(xì)胞衰減型淋巴細(xì)胞衰減型4.富于淋巴細(xì)胞的經(jīng)典霍奇金淋巴瘤富于淋巴細(xì)胞的

2、經(jīng)典霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤病理分類病理分類(2)結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型 hd: 5-6%，中位發(fā)病年齡中位發(fā)病年齡 30 歲。歲。男女比男女比: 3:1 或更高?；蚋?。腫瘤常侵犯周圍淋巴結(jié)，縱隔受侵極少見。腫瘤常侵犯周圍淋巴結(jié)，縱隔受侵極少見。病期較早，病期較早，i 期或期或 ii 期期: 80%，死亡率低，死亡率低，10 年生存年生存90%。死亡原因主要為死亡原因主要為 nhl、其它癌癥、治療并發(fā)癥。、其它癌癥、治療并發(fā)癥。較易轉(zhuǎn)變?yōu)檩^易轉(zhuǎn)變?yōu)?nhl 結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型 hd 與經(jīng)典與經(jīng)典 hd (ns、mc) 的比較的比較結(jié)節(jié)性淋巴

3、細(xì)胞為主型結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型 hd經(jīng)典型經(jīng)典型 hd生長類型生長類型結(jié)節(jié)狀，至少部分結(jié)節(jié)狀結(jié)節(jié)狀，至少部分結(jié)節(jié)狀彌漫、濾泡間或結(jié)節(jié)狀彌漫、濾泡間或結(jié)節(jié)狀腫瘤細(xì)胞形態(tài)腫瘤細(xì)胞形態(tài)爆米花樣細(xì)胞爆米花樣細(xì)胞(多倍型多倍型)淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞診斷性診斷性 rs 細(xì)胞；單核細(xì)胞或細(xì)胞；單核細(xì)胞或陷窩細(xì)胞陷窩細(xì)胞診斷性診斷性 rs 細(xì)胞細(xì)胞常缺乏常缺乏存在存在背景背景淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞、紅細(xì)胞、漿細(xì)胞紅細(xì)胞、漿細(xì)胞淋巴細(xì)胞背景淋巴細(xì)胞背景b 細(xì)胞細(xì)胞t 細(xì)胞細(xì)胞t 細(xì)胞細(xì)胞b 細(xì)胞細(xì)胞纖維化纖維化罕見罕見常見常見cd15陰性陰性常

4、陽性常陽性cd30常陽性常陽性常陽性常陽性cd20陽性陽性常陰性常陰性cd45陽性陽性常陰性常陰性cd57 陽性陽性 t 細(xì)胞細(xì)胞陽性陽性陰性陰性ema常陽性常陽性常陰性常陰性rs細(xì)胞中細(xì)胞中eb病毒病毒 常陰性常陰性常陽性常陽性(20-70% 約約 50%)早期早期（、期）期）hd 的不良預(yù)后因素的不良預(yù)后因素(1) 有有 b 癥狀，癥狀，esr30mm(2) 無無 b 癥狀，癥狀，esr70mm(3) 巨塊病變： 大縱隔巨塊病變： 大縱隔(超過胸腔最大橫徑超過胸腔最大橫徑 1/3)或腫塊或腫塊直徑太于直徑太于 10cm(4) 多個(gè)多個(gè)(3)淋巴結(jié)區(qū)域受侵淋巴結(jié)區(qū)域受侵(5) 亞型亞型 mc

5、、ld。(6) 年齡年齡50(7) 結(jié)外受侵結(jié)外受侵(8) 性別、性別、hb、sldh、 2mg早期早期 hd 的治療的治療(1)目前全世界已不再應(yīng)用剖腹探查作為常規(guī)目前全世界已不再應(yīng)用剖腹探查作為常規(guī)臨床分期手段。臨床分期手段。化、放療綜合治療優(yōu)于單純放療化、放療綜合治療優(yōu)于單純放療 預(yù)后好的臨床預(yù)后好的臨床 i-ii 期期 hd 隨機(jī)對照研究結(jié)果隨機(jī)對照研究結(jié)果臨床試驗(yàn)臨床試驗(yàn)入組條件入組條件治療方案治療方案結(jié)果結(jié)果ghsg hd7臨床臨床 ia-iib，無大縱隔、結(jié)外受，無大縱隔、結(jié)外受侵或脾受侵，侵或脾受侵， esresr5050或癥狀或癥狀esresr3030，2 2 個(gè)部位個(gè)部位a

6、.ef30gy(if40gy)b.2abvd+ef30gy(if40gy)fftf87%, os97%fftf96%, os98%ghsg hd10臨床臨床 ia-iib，無上述預(yù)后，無上述預(yù)后不良因素不良因素a.2abvd+if(20gy)b.2abvd+if(30gy)c.4abvd+if(20gy)d.4abvd+if(30gy)正在進(jìn)行正在進(jìn)行bnli臨床臨床 la-iia，無大縱隔，無大縱隔a.1vapec-b+if （3040gyb斗蓬野斗蓬野3035gy（if3040gy）正在進(jìn)行正在進(jìn)行swqg9133/calgb9391 臨床臨床 ia-iia，年齡，年齡16 歲，無大歲，無

7、大縱隔或心包受侵縱隔或心包受侵a.3 阿霉素阿霉素+長春新堿長春新堿+stnib.stni（30-40gy）正在進(jìn)行正在進(jìn)行eortc/gelah8f臨床臨床 ia-iib，無，無 eortc 預(yù)后不預(yù)后不良因素良因素a.3mopp/abv+if（36gy）b.stni正在進(jìn)行正在進(jìn)行nci of canada/ ecog臨床臨床 ia-iia，無大腫塊，無大腫塊a. 4-6abvd+stnib. 2abvd+stni正在進(jìn)行正在進(jìn)行stanford v forfavorable cs ia-iia hd臨床臨床 i-ii，無，無 b 癥狀，年齡癥狀，年齡1616歲但歲但6060 歲，無大縱隔

8、，歲，無大縱隔，3 3 個(gè)個(gè)結(jié)外受侵結(jié)外受侵8 周周 stanford v+if(30gy)正在進(jìn)行正在進(jìn)行預(yù)后不良預(yù)后不良 i-ii 期期 hd 治療的隨機(jī)對照研究治療的隨機(jī)對照研究(不同放療野不同放療野)臨床試驗(yàn)臨床試驗(yàn)入組條件入組條件治療方案治療方案例數(shù)例數(shù)結(jié)果結(jié)果afrenchooperative,976-1981預(yù)后不良，臨床預(yù)后不良，臨床i-ii 期期a.3mopp+if+3moppb.3mopp+ef+3mopp8291dfs87%,os(6-y)92%dfs83%,os(6-y)91%milan9901997所有臨床所有臨床 i-ii 期期a.4abvd+stnib.4abvd

9、+if6568ffp(5-y)96%ffp(5-y)93%3.ghsg hd8993-1998預(yù)后不良，臨床預(yù)后不良，臨床ia-iia 期期a.4copp/abvd+efb.4copp/abvd+if482483fftf94%;os(26mo)97%fftf92%;os(26mo)97%4.eortc h8u993-1998預(yù)后不良，臨床預(yù)后不良，臨床i-ii 期期a.6mopp/abv+ifb. 4mopp/abv+ifc. 4mopp/abv+stni正在進(jìn)行正在進(jìn)行預(yù)后不良臨床預(yù)后不良臨床 i-ii 期期 hd 的隨機(jī)對照研究的隨機(jī)對照研究(不同化療方案不同化療方案)臨床試驗(yàn)臨床試驗(yàn)入組

10、條件入組條件治療方案治療方案例數(shù)例數(shù)結(jié)果結(jié)果1.eortc h6u1982-1998預(yù)后不良，臨床預(yù)后不良，臨床i-ii 期期a.3mopp+斗蓬野斗蓬野+3moppb.3abvd+斗蓬野斗蓬野+3abvd165151fftf68%,os(10-y)87%fftf90%,os(10-y)87%2milan 1974-1982病理病理 iiba.3mopp+ef+3moppb.3abvd+ef+3abvd 33 36ffp（5-y）66%ffp（5-y）72%3.gatla 1986-1992按預(yù)后不良因素按預(yù)后不良因素計(jì)分計(jì)分a.3cvpp+if+3cvppb.3aope+if+3aope 9

11、2 85efs85%,os(5-y) 95%efs66%,os(5-y) 87%4.eortc h7u1988-1992預(yù)后不良臨床預(yù)后不良臨床i-ii 期期a.6ebvpii+if(36gy)b.6mopp/abv+if160156efs68%,os(5-y,82%efs90%,os(5-y) 89%5.eortc h9u1988-1992預(yù)后不良，臨床預(yù)后不良，臨床i-ii 期期a.6abvd+if(36gy)b.4abvd+ifc.4beacopp+if正在進(jìn)行正在進(jìn)行6.ghsg hd111998預(yù)后不良，臨床預(yù)后不良，臨床ia-iia 期期a.4abvd+if(30gy)b.4abv

12、d+if(20gy)c.4beacopp+if(30gy)d.4 beacopp+if(20gy)正在進(jìn)行正在進(jìn)行ecog2496 1998 臨床臨床 i-ii 大縱隔大縱隔a.6abvd+if(36gy)b.12 周周 stanford v+if正在進(jìn)行正在進(jìn)行晚晚期期 hd 的的治治療療晚晚期期 hd 治治療療的的隨隨機(jī)機(jī)對對照照研研究究結(jié)結(jié)果果臨臨床床試試驗(yàn)驗(yàn)入入組組條條件件治治療療方方案案倒倒數(shù)數(shù)結(jié)結(jié)果果1.milansantoro, 1987iib,iiia.3abvd+efb.3mopp+ef116116ffs80.8%,os(7-y)77.4%ffs62.8%,os(7-y)67

13、.9%2.milanbakemeier, 1984iva.12moppb.8mopp/abvdffp(8-y)36%cffp65% c3. eortcsomers,1994iib/iva.8moppb.8mopp/abvdffp(6-y)43%dffp(6-y)43%d4.ecogglick,1998ii2a-iv放放療療后后復(fù)復(fù)發(fā)發(fā)a.8mopp/abv交交替替b.8mopp/abvd 序序貫貫347344ffp(8-y)64%e,os(8-y)79%ffs54%e,os71%f5.calgbcanellos,1992iii-iv放放療療后后復(fù)復(fù)發(fā)發(fā)a.6-8moppb.12mopp/abv

14、dc.6-8abvd123123115ffs(10-y)38%,os(10-y)66%ffs50%,os75%ffs55%,os73%晚期晚期 hd 化療完全緩解后放療的隨機(jī)對照研究結(jié)果化療完全緩解后放療的隨機(jī)對照研究結(jié)果臨床試驗(yàn)臨床試驗(yàn)入組條件入組條件治療方案治療方案總例數(shù)總例數(shù)結(jié)結(jié) 果果1.ghsg hd3iehl,1995iiib,iva.8copp/abvdb. 8copp/abvd+if100dfs78%,os(5-y)96%dfs81%,os(5-y)88%2.gelaferme, 2000iiib,iva.8mopp/abvb.8mopp/abv+tnic.8abvppd.8ab

15、vpp+tni8mopp/abv 或或 abvpp6mopp/abv或或abvpp+if599dfs80%,os(5-y)85%dfs82%,os(5-y)88%dfs68%,os(5-y)94%dfs75% ,os(5-y)98%dfs75%dfs74%3.golumbia univ.weiner, 1997兒童兒童 iib，iii-iva.8mopp/abvdb. 8copp/abvd+tni179efs(5-y)79%,os96%efs(5-y)80%,os87%非霍奇金淋巴瘤的研究進(jìn)展非霍奇金淋巴瘤的研究進(jìn)展病理分類病理分類(1)70 年代前年代前：細(xì)胞形態(tài)學(xué)分類，如細(xì)胞形態(tài)學(xué)分類，如

16、 rappaport 分類分類70 年代后：細(xì)胞的形態(tài)與功能相結(jié)合分類，如年代后：細(xì)胞的形態(tài)與功能相結(jié)合分類，如 lukes 與與collins 分類，分類，kiel 分類。分類。1982 年：國際工作分類法以細(xì)胞形態(tài)度學(xué)，自然病程、年：國際工作分類法以細(xì)胞形態(tài)度學(xué)，自然病程、預(yù)后、治療反應(yīng)及生存率進(jìn)行的綜合分類。預(yù)后、治療反應(yīng)及生存率進(jìn)行的綜合分類。1994 年：年：根據(jù)細(xì)胞形態(tài)學(xué)、免疫表型、基因特征、腫瘤根據(jù)細(xì)胞形態(tài)學(xué)、免疫表型、基因特征、腫瘤的相應(yīng)正常細(xì)胞來源及臨床特點(diǎn)進(jìn)行分類。的相應(yīng)正常細(xì)胞來源及臨床特點(diǎn)進(jìn)行分類。real 分類分類病理分類病理分類(2)real 分類特點(diǎn)分類特點(diǎn)1.非

17、單一疾病，包含不同的病理類型。非單一疾病，包含不同的病理類型。2.每一病理類型屬于一種獨(dú)立疾病并具有各自的形每一病理類型屬于一種獨(dú)立疾病并具有各自的形態(tài)學(xué)、 免疫表型、 基因特點(diǎn)、 相應(yīng)的正常組織細(xì)胞來源，態(tài)學(xué)、 免疫表型、 基因特點(diǎn)、 相應(yīng)的正常組織細(xì)胞來源，臨床病程和預(yù)后等特點(diǎn)。臨床病程和預(yù)后等特點(diǎn)。3.為綜合治療和個(gè)體化治療原則提供了理論基礎(chǔ)。為綜合治療和個(gè)體化治療原則提供了理論基礎(chǔ)。修訂歐美淋巴瘤分類修訂歐美淋巴瘤分類(real 分類，分類，1994 年年)b 細(xì)胞腫瘤細(xì)胞腫瘤i 前體前體 b 細(xì)胞腫瘤細(xì)胞腫瘤 前體前體 b 淋巴母細(xì)胞淋巴母細(xì)胞淋巴瘤淋巴瘤/白血病白血病ii 外周外周

18、 b 細(xì)胞腫瘤細(xì)胞腫瘤1.b 細(xì)胞慢性淋巴細(xì)胞白血病細(xì)胞慢性淋巴細(xì)胞白血病/前淋巴細(xì)胞白血病前淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤小淋巴細(xì)胞淋巴瘤2.淋巴漿細(xì)胞樣淋巴瘤淋巴漿細(xì)胞樣淋巴瘤/免疫細(xì)胞瘤免疫細(xì)胞瘤3.帽帶帽帶(帽狀區(qū)帽狀區(qū))細(xì)胞淋巴瘤細(xì)胞淋巴瘤4.濾泡中心淋巴瘤，濾泡性濾泡中心淋巴瘤，濾泡性暫定細(xì)胞學(xué)分級：暫定細(xì)胞學(xué)分級： i (小細(xì)胞小細(xì)胞) ii(混合細(xì)胞混合細(xì)胞) iii(大細(xì)胞大細(xì)胞)暫定亞型：彌漫型，小細(xì)胞為主型暫定亞型：彌漫型，小細(xì)胞為主型5.邊緣帶邊緣帶 b 細(xì)胞淋巴瘤細(xì)胞淋巴瘤a 結(jié)外粘膜相關(guān)淋巴瘤結(jié)外粘膜相關(guān)淋巴瘤b 結(jié)內(nèi)粘膜相關(guān)淋巴瘤結(jié)內(nèi)粘膜相關(guān)淋巴瘤(暫定型暫定型

19、)6.脾邊緣帶淋巴瘤脾邊緣帶淋巴瘤(暫定型暫定型)7.毛細(xì)胞白血病毛細(xì)胞白血病8.漿細(xì)胞瘤漿細(xì)胞瘤/漿細(xì)胞骨髓瘤漿細(xì)胞骨髓瘤9.彌漫性大彌漫性大 b 細(xì)胞淋巴瘤包括亞型原發(fā)縱隔細(xì)胞淋巴瘤包括亞型原發(fā)縱隔 b 細(xì)胞淋巴瘤細(xì)胞淋巴瘤10.伯基特淋巴瘤伯基特淋巴瘤11.高惡高惡 b 細(xì)胞淋巴瘤，伯基特樣細(xì)胞淋巴瘤，伯基特樣(暫定型暫定型)t 細(xì)胞和細(xì)胞和 nk 細(xì)胞腫瘤細(xì)胞腫瘤i 前體前體 t 細(xì)胞腫瘤細(xì)胞腫瘤 前體前體 t 淋巴母細(xì)胞淋巴瘤淋巴母細(xì)胞淋巴瘤/白血病白血病ii 外周外周 t 細(xì)胞和細(xì)胞和 nk 細(xì)胞腫瘤細(xì)胞腫瘤1. t 細(xì)胞慢性淋巴細(xì)胞白血病細(xì)胞慢性淋巴細(xì)胞白血病/前淋巴細(xì)胞白血病前

20、淋巴細(xì)胞白血病2. 大顆粒淋巴細(xì)胞白血病大顆粒淋巴細(xì)胞白血病(lgl，t 或或 nk 細(xì)胞型細(xì)胞型)3. 蕈樣霉菌病蕈樣霉菌病/sezary 綜合證綜合證4. 外周外周 t 細(xì)胞淋巴瘤，非特殊型細(xì)胞淋巴瘤，非特殊型暫定細(xì)胞類型：中、混合、大細(xì)胞、淋巴上皮細(xì)胞淋巴瘤暫定細(xì)胞類型：中、混合、大細(xì)胞、淋巴上皮細(xì)胞淋巴瘤暫定亞型：肝脾暫定亞型：肝脾 t 細(xì)胞淋巴瘤細(xì)胞淋巴瘤暫定亞型：皮下脂膜炎型暫定亞型：皮下脂膜炎型 t 細(xì)胞淋巴瘤細(xì)胞淋巴瘤5. 血管免疫母細(xì)胞血管免疫母細(xì)胞 t 細(xì)胞淋巴瘤細(xì)胞淋巴瘤(aild)6. 血管中心性淋巴瘤血管中心性淋巴瘤7. 腸腸 t 細(xì)胞淋巴瘤細(xì)胞淋巴瘤8. 成人成人

21、t 細(xì)胞淋巴瘤細(xì)胞淋巴瘤/白血病白血病(atl/l)9. 間變性大細(xì)胞淋巴瘤間變性大細(xì)胞淋巴瘤(alcl,cd30+，t/ (null)型型) 10.霍奇金樣間變性大細(xì)胞淋巴瘤霍奇金樣間變性大細(xì)胞淋巴瘤(暫定亞型暫定亞型)nhl 國際預(yù)后指數(shù)和生存率關(guān)系國際預(yù)后指數(shù)和生存率關(guān)系組別組別危險(xiǎn)度危險(xiǎn)度病例所占比例病例所占比例(%)cr 率率(%)5 年年 os(%) 5年年dfs(%)全部全部(2031例例)低低 危危0.135877370低中危低中危227675150中高危中高危322554349高高 危危4.516442640年齡年齡60歲歲(1270 例例)低低 危危22928386低中危低

22、中危32786966中高危中高危32574653高高 危危14463258年齡年齡60 歲歲(761 例例)低低 危危18915646低中危低中危31714445中高危中高危35563741高高 危危16362137國國際際預(yù)預(yù)后后指指數(shù)數(shù)對對判判斷斷預(yù)預(yù)后后，指指導(dǎo)導(dǎo)治治療療有有意意義義nhl國國際際預(yù)預(yù)后后指指數(shù)數(shù)(ipi)指指標(biāo)標(biāo)0分分1分分年年齡齡 60歲歲60歲歲行行為為狀狀態(tài)態(tài)0或或12、3、4ann arbor分分期期1或或iiiii或或ivldh正正常常高高于于正正常常結(jié)結(jié)外外病病變變侵侵部部位位數(shù)數(shù)2 表示預(yù)后不良。表示預(yù)后不良。早期非霍奇金淋巴瘤早期非霍奇金淋巴瘤化、放療綜

23、合治療優(yōu)于單純放療化、放療綜合治療優(yōu)于單純放療 早期早期 nhl 治療結(jié)果治療結(jié)果作作 者者治療方法治療方法生存率生存率stamford 大學(xué)大學(xué)pi 期期 單放單放os(5y)73%pii 期期 單放單放os(5y)56%chicago 大學(xué)大學(xué)pi 期期 單放單放dfs(10y) 91%pii 期期 單放單放 35%ltalyiii 放療放療 cr 后后 化療化療 cvpdfs(5y)76%無化療無化療 45%denmarki 期期 單放療單放療dfs(5y) 32%i 期期 放加化療放加化療dfs(5y) 88%m d andersoni 期期 chop 方案化療方案化療dfs(10y)

24、 83% os 68%ii 期期 chop 方案化療方案化療 65%和和 70%ecogi,ii 期期 chop8 周期周期 chop +rtdfs 58% os 84%73% 70%nci非巨塊非巨塊 i 期期 化療化療 3 周期周期+ifrt47/49 dfs(4y)vancouver非巨塊非巨塊 i、ii 期期 chop3 周期周期+ifrt胸、腹腔巨塊，胸、腹腔巨塊， 3 個(gè)受侵部位個(gè)受侵部位dfs(3y)84%dfs(3y)52%。nhl 的首選化療方案的首選化療方案 chop 方案作為初治與第二、 三代該化療方案比方案作為初治與第二、 三代該化療方案比較，療效相同，毒性低，仍然是化

25、療的首選方較，療效相同，毒性低，仍然是化療的首選方案案不同化療方案療效比較不同化療方案療效比較化療方案化療方案例數(shù)例數(shù)6 年年 os 率率致命毒性致命毒性chop22533%1%m-bacod22336%5%promace/cytabom23334%3%macop-b21832%6%抗抗 cd20 單抗治療單抗治療 b 細(xì)胞淋巴瘤的進(jìn)展細(xì)胞淋巴瘤的進(jìn)展(1)1. 單藥治療復(fù)發(fā)或難治濾泡單藥治療復(fù)發(fā)或難治濾泡 nhl，總有效率，總有效率 48%(包括包括 cr6%)，中位緩解期中位緩解期 10 月。月。2. 一線治療低度惡性一線治療低度惡性 nhl?？傆行??？傆行?65%(cr27%)，fl 與與 sll的有效率相似的有效率相似(63%與與 66%)。 1、 2