導(dǎo)管相關(guān)血栓形成預(yù)防與控制PPT課件

1、 1導(dǎo)管相關(guān)血栓形成的導(dǎo)管相關(guān)血栓形成的預(yù)防與控制預(yù)防與控制 心血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷心血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷 血流狀態(tài)改變血流狀態(tài)改變 血液凝固性增高血液凝固性增高血栓形成的條件和機(jī)制血栓形成的條件和機(jī)制心血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷心血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞促凝作用促凝作用： 合成組織因子合成組織因子 合成合成von willebrand因子（因子（vwf） 合成纖維蛋白溶解酶原活化因子抑制劑合成纖維蛋白溶解酶原活化因子抑制劑(pais)內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞抗凝作用抗凝作用： 屏障屏障 滅活凝血酶滅活凝血酶( (凝血因子凝血因子) ) 抑制血小板粘集抑制血小板粘集 溶解纖維蛋白溶解纖維蛋白( (纖維素纖維

2、素) ) 內(nèi)皮細(xì)胞的損傷內(nèi)皮細(xì)胞的損傷膠原暴露膠原暴露血小板和凝血因子血小板和凝血因子內(nèi)源性凝血內(nèi)源性凝血因子因子凝血因子凝血因子外源性凝血外源性凝血血栓形成血栓形成高脂血癥高脂血癥吸煙吸煙免疫反應(yīng)免疫反應(yīng)高血壓高血壓內(nèi)皮損傷內(nèi)皮損傷缺氧缺氧休克休克敗血癥敗血癥細(xì)菌內(nèi)毒素細(xì)菌內(nèi)毒素全身廣泛內(nèi)皮損傷全身廣泛內(nèi)皮損傷內(nèi)皮細(xì)胞損傷的影響因素內(nèi)皮細(xì)胞損傷的影響因素血栓形成血栓形成dic 血流狀態(tài)的改變血流狀態(tài)的改變 正常血流是分層的。正常血流是分層的。 由于比重的關(guān)系，紅細(xì)胞和白細(xì)胞由于比重的關(guān)系，紅細(xì)胞和白細(xì)胞在血管的中軸流動(dòng)，構(gòu)成軸流，血小板在血管的中軸流動(dòng)，構(gòu)成軸流，血小板在其外圍，周邊為流得較

3、慢的血漿，構(gòu)在其外圍，周邊為流得較慢的血漿，構(gòu)成邊流。成邊流。 這種分層的血流將血小板與血管內(nèi)這種分層的血流將血小板與血管內(nèi)膜分開，防止血小板與內(nèi)膜接觸和血小膜分開，防止血小板與內(nèi)膜接觸和血小板激活。板激活。 當(dāng)血流緩慢或有渦流時(shí)，血小板則當(dāng)血流緩慢或有渦流時(shí)，血小板則進(jìn)人邊流，粘附于內(nèi)膜的可能性大大增進(jìn)人邊流，粘附于內(nèi)膜的可能性大大增加，同時(shí)凝血因子也容易在局部堆積和加，同時(shí)凝血因子也容易在局部堆積和活化而啟動(dòng)凝血過(guò)程?；罨鴨?dòng)凝血過(guò)程。 渦流產(chǎn)生的離心力和血流緩慢，都渦流產(chǎn)生的離心力和血流緩慢，都會(huì)損傷內(nèi)皮細(xì)胞，從而抗血小板粘集、會(huì)損傷內(nèi)皮細(xì)胞，從而抗血小板粘集、抗凝血和降解纖維蛋白能力

4、降低?？鼓徒到饫w維蛋白能力降低。血流緩慢是靜脈血栓形成的重要原因：血流緩慢是靜脈血栓形成的重要原因： 下肢靜脈血流比上肢緩慢，血栓形成遠(yuǎn)比上下肢靜脈血流比上肢緩慢，血栓形成遠(yuǎn)比上肢為多見。肢為多見。 靜脈血栓常在血流異常緩慢的情況下發(fā)生靜脈血栓常在血流異常緩慢的情況下發(fā)生; ;多見于久病臥床和術(shù)后臥床或心力衰竭患者的下多見于久病臥床和術(shù)后臥床或心力衰竭患者的下肢深靜脈或盆腔靜脈，亦可伴發(fā)于大隱靜脈曲張。肢深靜脈或盆腔靜脈，亦可伴發(fā)于大隱靜脈曲張。 心臟和動(dòng)脈在某些病理情況下也會(huì)出現(xiàn)血流心臟和動(dòng)脈在某些病理情況下也會(huì)出現(xiàn)血流緩慢和渦流而形成血栓緩慢和渦流而形成血栓; ;常見于風(fēng)濕性二尖瓣狹常

5、見于風(fēng)濕性二尖瓣狹窄時(shí)高度擴(kuò)張的左心房?jī)?nèi)以及病變的動(dòng)脈壁局部窄時(shí)高度擴(kuò)張的左心房?jī)?nèi)以及病變的動(dòng)脈壁局部膨出所形成的動(dòng)脈瘤內(nèi)。膨出所形成的動(dòng)脈瘤內(nèi)。血液凝固性增高血液凝固性增高遺傳性高凝狀態(tài)遺傳性高凝狀態(tài)獲得性高凝狀態(tài)獲得性高凝狀態(tài) (1)(1)手術(shù)、創(chuàng)傷、妊娠和分娩前后：手術(shù)、創(chuàng)傷、妊娠和分娩前后： (2)dic(2)dic： (3)(3)抗磷脂抗體綜合征抗磷脂抗體綜合征白色血栓白色血栓混合血栓混合血栓紅色血栓紅色血栓透明血栓透明血栓血栓形成的過(guò)程和血栓的形血栓形成的過(guò)程和血栓的形態(tài)態(tài) 混合血栓混合血栓 圓柱狀，質(zhì)圓柱狀，質(zhì)地粗糙、干燥，地粗糙、干燥，與血管壁粘著與血管壁粘著. . 灰白色與紅

6、灰白色與紅褐色相間的條紋褐色相間的條紋狀結(jié)構(gòu)狀結(jié)構(gòu). . 透明血栓透明血栓血栓結(jié)局血栓結(jié)局 血栓對(duì)機(jī)體的影響血栓對(duì)機(jī)體的影響 阻塞血管阻塞血管 栓塞栓塞 心瓣膜變形心瓣膜變形 出血出血health care worker safetypatient safetyprns (piv)mv (piv/cvc)stopcock (cvc)合理選擇輸液工具的原則合理選擇輸液工具的原則滿足輸液治療的需要穿刺次數(shù)最少留置時(shí)間最長(zhǎng)對(duì)病人損傷最小 風(fēng)險(xiǎn)最小 ins標(biāo)準(zhǔn)：在滿足治療需要的情況下，盡量選擇最細(xì)、最短的導(dǎo)管。同時(shí)考慮患者的年齡、靜脈局部條件、輸液的目的和種類、治療時(shí)限及患者的活動(dòng)需要。上腔靜脈鎖骨下

7、靜脈piccpicc操作技術(shù)操作技術(shù)拍x光片確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置：picc術(shù)后常見并發(fā)癥局部滲術(shù)后常見并發(fā)癥局部滲血血 0：無(wú)滲出：24h內(nèi)無(wú)菌紗布8層（cm2）或棉 球一個(gè)外觀可見血漬，干燥。：24h內(nèi)無(wú)菌紗布8層（cm2）或棉 球一個(gè)被滲血浸透。：無(wú)菌紗布8層（cm2）或棉球一個(gè) 被滲血浸透，并從透明敷料邊緣 滲出。：穿刺處滲血不止，必須壓迫止血。picc術(shù)后常見并發(fā)癥導(dǎo)管堵術(shù)后常見并發(fā)癥導(dǎo)管堵塞塞可分為：血凝性picc術(shù)后常見并發(fā)癥導(dǎo)管堵術(shù)后常見并發(fā)癥導(dǎo)管堵塞塞npicc使用中可能出現(xiàn)的問(wèn)題，如出現(xiàn)此問(wèn)題，可用導(dǎo)管再通n導(dǎo)管堵塞12h之內(nèi)（時(shí)間越短越好，但如已超過(guò)12h，也可繼續(xù)再通）。對(duì)阻

8、塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗step1:在連接下列物品前關(guān)閉延長(zhǎng)管，以免空氣進(jìn)入 三通 含有約1ml溶栓劑的3ml注射器 10ml空注射器對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗step2:打開延長(zhǎng)管夾（水止卡） 旋轉(zhuǎn)三通，使10毫升空注射器與導(dǎo)管管腔相通對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗step3:回抽10ml注射器針?biāo)ㄖ?9ml刻度 以使導(dǎo)管管腔內(nèi)形成負(fù)壓對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗step4:旋轉(zhuǎn)三通，使3ml注射器與導(dǎo)管管腔相通 在負(fù)壓作用下，溶栓劑進(jìn)入導(dǎo)管管腔對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗step5:旋轉(zhuǎn)三通，關(guān)閉導(dǎo)管管腔 讓溶

9、栓劑在管腔內(nèi)停留一段時(shí)間，以便發(fā)生作用對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗step6:用10ml注射器抽吸約3ml血液，以確定導(dǎo)管暢通,棄去回抽的血液對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗step7:用10ml注射器以“脈沖”方式?jīng)_洗導(dǎo)管 使用20毫升生理鹽水 遵循規(guī)范的沖洗方式堵塞導(dǎo)管的再通堵塞導(dǎo)管的再通 去除肝素帽 接上三通（一通接導(dǎo)管、另兩通分別接尿激酶和注射器） 回抽注射器 打開連接尿激酶?jìng)?cè)通 通過(guò)負(fù)壓使尿激酶進(jìn)入導(dǎo)管 生理鹽水脈沖式?jīng)_管可重復(fù)多次可重復(fù)多次溶栓劑的配制溶栓劑的配制n萬(wàn)單位的尿激酶加生理鹽水2021-11-8dr.hu bijie50 對(duì)于多數(shù)患者，不要常

10、規(guī)抗凝來(lái)減少對(duì)于多數(shù)患者，不要常規(guī)抗凝來(lái)減少導(dǎo)管相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)。（導(dǎo)管相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)。（） 2021-11-8dr.hu bijie511. 對(duì)于成人，不需要短于對(duì)于成人，不需要短于7296小時(shí)更換外周置管小時(shí)更換外周置管來(lái)減少感染和靜脈炎的風(fēng)險(xiǎn)。（來(lái)減少感染和靜脈炎的風(fēng)險(xiǎn)。（b類）類）2. 在成人，關(guān)于更換外周導(dǎo)管的臨床指征，尚無(wú)在成人，關(guān)于更換外周導(dǎo)管的臨床指征，尚無(wú)推薦意見。（未明確）推薦意見。（未明確）3. 在兒童，僅在有臨床指征時(shí)更換外周導(dǎo)管。在兒童，僅在有臨床指征時(shí)更換外周導(dǎo)管。（b類）類）4. 僅在有特別指征時(shí)才更換中線置管。（僅在有特別指征時(shí)才更換中線置管。（類）類） 1.98

11、7.726.165.844.18.8817.3111.9005101520q1-03q2-03q3-03q4-03q1-04q2-04q3-04q4-04q1-05bsi rate25th percentile50th percentile75th percentilerateapril 2004 valves introduceddec 2004 valves removedjhh nosocomial cr-bsi rates2003 - 2004 by quarter - picu開始應(yīng)用開始應(yīng)用正壓接頭正壓接頭停止應(yīng)用停止應(yīng)用正壓接頭正壓接頭maragakis ll, bradley

12、kl, song x, beers c, miller mr, cosgrove se, perl tm. increased catheter-related bloodstream infection rates after the introduction of a new mechanical valve intravenous access port. infection control and hospital epidemiology 2006;27(1)slide courtesy kristina bryant, kosair childrens hosp未消毒用力摩擦5秒用力摩擦10秒 用力摩擦15秒a: interlink iv access system, baxterb: smartsite plus, alaris medical systemsclin infect dis 2007ab血流感染的爆發(fā)與使用閥門血管內(nèi)無(wú)針閥相關(guān)血流感染的爆發(fā)與使用閥門血管內(nèi)無(wú)針閥相關(guān) bsi critical care units8個(gè)重癥單位，個(gè)重癥單位，132個(gè)床位個(gè)床位 基線