新生兒顱內(nèi)出血

1、；新生兒顱內(nèi)出血新生兒顱內(nèi)出血是新生兒常見的嚴(yán)重疾病，是常見的一種腦損傷，系由產(chǎn)傷和缺氧引起，也是造成圍生新生兒死亡的主要原因之一。新生兒顱內(nèi)出血(intracraninal hemorrhage of newborn)部位包括硬膜下出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室周圍室管膜下-腦室內(nèi)出血、小腦出血和腦實(shí)質(zhì)出血。以室管膜下-腦室內(nèi)出血最常見，預(yù)后較差。近年由于產(chǎn)科技術(shù)的進(jìn)步，產(chǎn)傷所致的硬膜下出血明顯減少，而早產(chǎn)兒缺氧所致的腦室周圍-腦室內(nèi)出血已成為新生兒顱內(nèi)出血最常見的類型。新生兒顱內(nèi)出血死亡率高，是新生兒早期死亡的主要原因之一，部分存活的小兒常常有各種神經(jīng)系統(tǒng)的嚴(yán)重后遺癥。病因病理1.缺氧缺血 &

2、#160;一切在產(chǎn)前、產(chǎn)程中和產(chǎn)后可以引起胎兒或新生兒缺氧、窒息、缺血的因素，缺氧缺血性腦病常導(dǎo)致缺氧性顱內(nèi)出血，早產(chǎn)兒多見，胎齡越小發(fā)生率越高。可因?qū)m內(nèi)窘迫、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后窒息、臍繞頸、胎盤早剝等，缺氧缺血時(shí)出現(xiàn)代謝性酸中毒，致血管壁通透性增加，血液外溢，多為滲血或點(diǎn)狀出血，出血量常不大而出血范圍較廣和分散。導(dǎo)致室管膜下出血、腦實(shí)質(zhì)點(diǎn)狀出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。2.產(chǎn)傷  胎兒頭部受到擠壓是產(chǎn)傷性顱內(nèi)出血的重要原因，以足月兒、巨大兒多見。可因胎頭過大、產(chǎn)道過小，頭盆不稱、臀位產(chǎn)、產(chǎn)道阻力過大、急產(chǎn)、高位產(chǎn)鉗、吸引器助產(chǎn)等，使頭部受擠壓、牽拉而引起顱內(nèi)血管撕裂、出血。出血部位以硬腦膜下多見。

3、3.其他  顱內(nèi)先天性血管畸形或全身出血性疾病，如某些凝血因子表達(dá)減少也可引起顱內(nèi)出血或加重IVH，如維生素K依賴的凝血因子缺乏、血小板減少等，可引起顱內(nèi)出血?？焖贁U(kuò)容、輸入高滲液體、血壓波動(dòng)過大、機(jī)械通氣不當(dāng)，吸氣峰壓或呼氣末正壓過高等醫(yī)源性因素也在一定程度上促使顱內(nèi)出血的發(fā)生。癥狀體征1.顱內(nèi)出血共同的臨床表現(xiàn)  顱內(nèi)出血的臨床表現(xiàn)與出血部位、出血程度有關(guān)。主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮、抑制癥狀，多在出生后3天內(nèi)出現(xiàn)。(1)興奮癥狀：早期常見：顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)如前囟隆起、顱縫增寬、頭圍增加；意識(shí)形態(tài)改變，易激惹、過度興奮、煩躁、腦性尖叫、驚厥等；眼癥狀如凝視、斜視、眼球上

4、轉(zhuǎn)困難、眼球震顫；肌張力早期增高等。(2)抑制狀態(tài)：隨著病情發(fā)展，意識(shí)障礙則出現(xiàn)抑制狀態(tài)，如淡漠、嗜睡、昏迷、肌張力低下、擁抱反射減弱或消失；常有面色蒼白、青紫，前囟飽滿或隆起，雙瞳孔大小不等或?qū)夥瓷湎Ш蜕⒋螅缓粑系K改變，呼吸節(jié)律由增快到緩慢、不規(guī)則或呼吸暫停等；原始反射減弱或消失等表現(xiàn)。(3)其他：如貧血和無原因可解釋的黃疸等等。2.各部位出血的臨床特點(diǎn)  各類型顱內(nèi)出血的不同臨床特點(diǎn)如下。(1)硬膜下出血：特點(diǎn)為多數(shù)系產(chǎn)傷，出血量大。產(chǎn)傷致天幕、大腦鐮撕裂和大腦表淺靜脈破裂所造成的急性大量出血，在數(shù)分鐘或幾小時(shí)內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀惡化、呼吸停止死亡；亞急性者，在出生24h后出現(xiàn)癥

5、狀，以驚厥為主，有局灶性腦征，如偏癱、眼斜向癱瘓側(cè)等；亦有癥狀在新生兒期不明顯，而在出生數(shù)月后產(chǎn)生慢性硬腦膜下積液，有驚厥發(fā)作、發(fā)育遲緩和貧血等。小腦幕上出血先表現(xiàn)為激惹、腦性尖叫、兩眼凝視驚厥等興奮表現(xiàn)，病情進(jìn)一步發(fā)展，可出現(xiàn)抑制狀態(tài)。小腦幕下出血因出血灶壓迫延髓，可出現(xiàn)意識(shí)障礙、呼吸不規(guī)則、陣發(fā)性呼吸暫停甚至呼吸停止、肌張力低下。(2)蛛網(wǎng)膜下腔出血：多見于早產(chǎn)兒，常有窒息史，可為原發(fā)、也可為腦室內(nèi)出血或硬膜下出血時(shí)血液流入蛛網(wǎng)膜下腔所致。原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，出血起源于蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的橋靜脈，典型癥狀是在生后第2天發(fā)作驚厥，發(fā)作間歇情況良好，大多數(shù)預(yù)后良好，個(gè)別病例可因粘連而出現(xiàn)腦積水后遺

6、癥、少量出血者無癥狀，或僅有易激惹、肌張力低下，常在1周內(nèi)恢復(fù)。出血量多者癥狀明顯，可出現(xiàn)驚厥，但驚厥間期神志清楚。蛛網(wǎng)膜下腔出血不易壓迫腦干，故預(yù)后較好，但出血嚴(yán)重者也可病情迅速惡化甚至短期內(nèi)死亡，可遺留有腦積水后遺癥。(3)腦實(shí)質(zhì)出血：多為早產(chǎn)兒。臨床表現(xiàn)無特殊，當(dāng)出血使腦干受壓時(shí)，可表現(xiàn)為呼吸暫停及心動(dòng)過緩。(4)腦室周圍及腦室內(nèi)出血：多見于早產(chǎn)兒和出生時(shí)有窒息史者。大部分在出生3天內(nèi)發(fā)病，癥狀輕重不一。最常見癥狀為Moro反射消失，肌張力低下，淡漠及呼吸暫停。嚴(yán)重者可急劇惡化，在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)進(jìn)入昏迷、抽搐、四肢肌張力低下、前囟飽滿、瞳孔對(duì)光反射消失、呼吸暫停等。出血量多者有貧血、血

7、壓不升。根據(jù)頭顱CT圖象可分為4級(jí)：級(jí)：腦室管膜下出血。級(jí)：腦室內(nèi)出血，無腦室擴(kuò)大。級(jí)：腦室內(nèi)出血伴腦室擴(kuò)大。級(jí)：腦室內(nèi)出血伴腦實(shí)質(zhì)出血。小量、出血可無癥狀，預(yù)后較好；、出血?jiǎng)t神經(jīng)系統(tǒng)癥狀進(jìn)展快，在數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)意識(shí)狀態(tài)從遲鈍轉(zhuǎn)為昏迷、瞳孔固定、對(duì)光反應(yīng)消失、驚厥及去大腦強(qiáng)直狀態(tài)和血壓下降；心動(dòng)過緩、呼吸停止死亡。部分患兒在病程中有好轉(zhuǎn)間隙，有的患兒病情不再加重，有的經(jīng)過穩(wěn)定期后，出現(xiàn)新的癥狀，存活者常留有腦積水和其他神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。(5)硬膜外出血：常見于產(chǎn)鉗助產(chǎn)者，常伴顱骨骨折。顱內(nèi)壓增高癥狀明顯，嚴(yán)重者出現(xiàn)腦干功能障礙逐漸加重甚至死亡。(6)小腦內(nèi)出血：特點(diǎn)為多發(fā)生在胎齡32周的早產(chǎn)兒

8、和極低體重兒，頻發(fā)呼吸暫停。起病急，小腦出血可表現(xiàn)為呼吸暫停、心動(dòng)過緩、貧血和腦干功能障礙，病情常急驟惡化?；純和ǔＳ型挝浑y產(chǎn)史，臨床癥狀大多開始于生后2天之內(nèi)，以后很快出現(xiàn)腦干受壓癥狀，如木僵、昏迷、腦神經(jīng)異常、頻繁呼吸暫停、心動(dòng)過緩或角弓反張等，最后因呼吸衰竭死亡。用藥治療1.加強(qiáng)護(hù)理  保持安靜，減少搬動(dòng)，頭中位或右側(cè)臥位，頭肩略墊高30°。保持患兒體溫在35.536.5。出生時(shí)即有癥狀者，宜推遲喂奶。供氧，及時(shí)清除呼吸道分泌物。控制入液量，寧少勿多，每天5060ml/kg。2.控制出血 (1)維生素K：可選擇使用維生素K1 15mg/次，肌內(nèi)注射，1次/d，連續(xù)3天

9、。也可選擇酚磺乙胺(止血敏)、卡巴克絡(luò)(安絡(luò)血)和血凝酶(立止血)、氨甲苯酸或氨基已酸等。(2)輸新鮮血漿或全血：每天1020mg/kg。(3)維生素C：改善血管通透性，有利于止血。2.抗驚厥  有利于止血和防止新的出血，應(yīng)及時(shí)止驚，需用抗驚厥藥物。原則上選擇一種藥物，劑量要足，或兩種藥物交替使用。用藥期間經(jīng)常監(jiān)測(cè)藥物血濃度，用藥后密切觀察，以驚厥停止、安靜入睡、呼吸、心率平穩(wěn)、掌指彎曲有一定張力為度。(1)苯巴比妥：控制新生兒驚厥首選。首次給以負(fù)荷量1520mg/kg，肌內(nèi)注射或靜脈緩慢注射。如驚厥仍未控制，可每隔1015min再給5mg/kg，直到驚厥停止，總量可達(dá)30mg/kg

10、。驚厥控制后，1224h開始給予維持量，按每天5mg/kg，分兩次靜脈或肌內(nèi)注射，每12小時(shí)1次，23天后改為口服維持。與安定合用時(shí)注意到對(duì)呼吸抑制。(2)地西泮(安定)：為治療新生兒驚厥持續(xù)狀態(tài)的首選藥物，劑量為每次0.30.5mg/kg，緩慢靜脈注射。此藥半衰期為15min，通過血腦屏障快，消失也快，因此可于1520min后重復(fù)使用，一天之內(nèi)可應(yīng)用34次。對(duì)難于控制的驚厥可每天給312mg/kg連續(xù)性靜脈滴注。3.降低顱內(nèi)壓(1)腎上腺皮質(zhì)激素：對(duì)伴有顱內(nèi)高壓者早期應(yīng)用有持續(xù)緩解腦水腫的作用，可減少甘露醇的重復(fù)使用。常用地塞米松，每次0.5l.0mg/kg，每612小時(shí)1次，靜脈滴注。多在

11、48h內(nèi)應(yīng)用，48h后根據(jù)病情決定停用或減量。(2)20%甘露醇：如已為晚期發(fā)生了腦疝，有瞳孔不等大、呼吸節(jié)律不整、嘆息樣呼吸或雙吸氣時(shí)，可使用20%甘露醇，劑量根據(jù)病情決定，一般每次0.250.5g/kg(1.252.5ml/kg)，可6h使用一次，靜脈推注或快速靜脈滴注，顱內(nèi)壓的高低及意識(shí)狀態(tài)可作為是否需要重復(fù)給藥的指標(biāo)。(3)控制液量：因腦水腫致顱內(nèi)高壓時(shí)，控制液體量每天6080ml/kg，并根據(jù)電解質(zhì)、血漿滲透壓及尿量、體重變化進(jìn)行調(diào)整。4.維持正常腦灌注  大量IVH時(shí)，由于動(dòng)脈壓降低和顱內(nèi)壓增高，腦的灌流減少，因此必須維持血壓在足夠的水平上，同時(shí)避免血壓的過度波動(dòng)和腦血流速度的突然升高，沒有必要的過分積極治療反而會(huì)加重已經(jīng)存在的腦損傷。當(dāng)收縮壓低于6.67kPa(50mmHg)時(shí)可給予靜脈滴注多巴胺35g/(kg·min)和多巴酚丁胺2.510g/(kg·min)，開始時(shí)用小劑量，漸增大至高量。5.腦代謝激活劑(1)胞磷膽堿：出血停止后，可給予胞磷膽堿100125mg/次，加入5%10%葡萄糖液50ml內(nèi)，1次/d，1014天為1療程，生后第2天開始，直至癥狀好轉(zhuǎn)或出院時(shí)。預(yù)防護(hù)理1.加強(qiáng)圍生期保健  及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危妊娠，預(yù)防早產(chǎn)，預(yù)防宮內(nèi)窘迫，提高產(chǎn)科技術(shù)，減少難產(chǎn)所致產(chǎn)傷和