T波倒置的認(rèn)識與診斷(年金華心血管年會)

1、心電圖心電圖t波倒置的認(rèn)識與診斷波倒置的認(rèn)識與診斷 t t波形成的生理機制波形成的生理機制st段和段和t波代表波代表心室肌復(fù)極心室肌復(fù)極過程過程:st段段代表心室肌代表心室肌的緩慢復(fù)極（的緩慢復(fù)極（2相相平臺期）平臺期）;t波波代表心室肌的代表心室肌的快速復(fù)極（快速復(fù)極（3相）。相）。 動作電位的形成機制t t波倒置的認(rèn)識與診斷波倒置的認(rèn)識與診斷 心肌缺血？ 心室肥厚？ 束支傳導(dǎo)阻滯？ 電解質(zhì)紊亂？ 藥物的影響？ 缺血性t波改變（ischemic t wave change ） 心內(nèi)膜下心肌缺血【心電圖特征】高大正向t波【發(fā)生的機制】心內(nèi)膜部分的心肌發(fā)生缺血時，這部分心肌復(fù)極較正常遲，心內(nèi)膜部

2、分心肌最后復(fù)極，由于已沒有其它與之抗衡心電向量存在，心內(nèi)膜部分心肌的復(fù)極更為突出，倒置t向量幅度增加而向量不變（復(fù)極順序正常），出現(xiàn)與qrs主波方向一致的狹長t環(huán)。 心外膜下的心肌缺血【心電圖特征】深倒置的t波【發(fā)生的機制】心外膜部分的心肌缺血時，則可以引起心肌復(fù)極順序逆轉(zhuǎn)，即心內(nèi)膜復(fù)極在先，心外膜復(fù)極在后，與正常方向相反的t向量，遂出現(xiàn)與qrs主波方向相反的t波。左心室肥大（左心室肥大（left ventricular hypertrophyleft ventricular hypertrophy）r波為主的導(dǎo)聯(lián)，波為主的導(dǎo)聯(lián)，見到見到t波改變波改變（倒置），（倒置），如如;i、avl、v4

3、、v5、v6右心室肥大右心室肥大（right ventricular hypertrophy） 電軸右偏電軸右偏 胸導(dǎo)聯(lián)胸導(dǎo)聯(lián)r/s比例比例異常：異常： v1:r/s1 或或/和和 v5:r/s1 rv11.0mv rv1+sv51.2mv st-t波改變波改變左束支傳導(dǎo)阻滯左束支傳導(dǎo)阻滯（left bundle branch block） i、avl導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián) v5、v6導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián) qrs波直立波直立 st段顯著壓低段顯著壓低 t波倒置波倒置右束支傳導(dǎo)阻滯（ right bundle branch block） v1呈rsr型，rr， qrs時限0.12秒， v5,v6,i,avl導(dǎo)聯(lián)呈qrs型

4、， s寬大， st-t繼發(fā)性改變(包括t波倒置)電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂- -低血鉀（低血鉀（hypokalemiahypokalemia ）特點：特點： 廣泛廣泛t波倒置波倒置 多伴多伴qt間期延長間期延長隨著血鉀降低，心電圖可能有變化！隨著血鉀降低，心電圖可能有變化！藥物或毒物的影響藥物或毒物的影響 洋地黃類 抗精神病藥 烏頭堿 幾種特殊的t波倒置wellenswellens綜合征綜合征(wellens sysdrone) 心前區(qū)心前區(qū)v2、v3導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)t波雙向（如圖）或?qū)ΨQ性深倒置波雙向（如圖）或?qū)ΨQ性深倒置（5mm），伴或不伴），伴或不伴 v1、v4和和v5、v6導(dǎo)聯(lián)改變導(dǎo)聯(lián)改變 預(yù)示預(yù)示

5、近期前降支供血區(qū)域心肌嚴(yán)重缺血或損傷近期前降支供血區(qū)域心肌嚴(yán)重缺血或損傷wellenswellens綜合征綜合征(wellens sysdrone)(wellens sysdrone)的診斷的診斷wellens綜合征t波特征性改變wellenswellens綜合征綜合征(wellens sysdrone)(wellens sysdrone) wellens綜合征者的冠脈血管為左左前降支近段前降支近段高度狹窄，狹窄程度7090，也有部分患者狹窄程度甚至95。也有部分患者狹窄程度5070，甚至在4050之間。i型：型： 胸前導(dǎo)聯(lián)胸前導(dǎo)聯(lián)t波深的對稱性波深的對稱性倒置。倒置。75%ii型：型： 胸前

6、導(dǎo)聯(lián)胸前導(dǎo)聯(lián)t波呈雙向改變。波呈雙向改變。25% 前降支近端前降支近端近乎完全閉近乎完全閉塞。塞。經(jīng)介入，前降經(jīng)介入，前降支恢復(fù)血流！支恢復(fù)血流！wellenswellens綜合征綜合征(wellens sysdrone)(wellens sysdrone)v1-v4雙向雙向t波波倒置伴倒置伴st段輕段輕度升高度升高（0.15mv,t波演變可伴發(fā)快速室性心律失常。 伴qtc延長20%以上，最長可達(dá)0.70.95s; 一般不伴st段偏移，無病理性q波。缺血性巨大倒置的缺血性巨大倒置的t波波t波形態(tài)特點：波形態(tài)特點： 底端較窄，底端較窄，頂端尖銳，兩頂端尖銳，兩支對稱，波形支對稱，波形變窄，形似箭

7、變窄，形似箭頭，習(xí)慣上稱頭，習(xí)慣上稱為冠狀為冠狀t波波 心尖肥厚性心肌?。╝pical hypertrophic cardiomyopathy1. v4v6導(dǎo)聯(lián)st段2. v4v6導(dǎo)聯(lián)深而尖導(dǎo)聯(lián)深而尖t波倒置波倒置；3. 80%患者室間隔除極q波消失；4. avl導(dǎo)聯(lián)偶有深窄的q波。不同t波倒置的特點abca.ningara瀑布樣瀑布樣t波倒置：波倒置：t波寬大、不對稱、常有切跡、伴波寬大、不對稱、常有切跡、伴顯著的顯著的qt間期延長、不伴間期延長、不伴st段改變。段改變。b.缺血性缺血性t波倒置：波倒置：t波波呈冠狀呈冠狀t波，常伴病理性波，常伴病理性q波及波及st段的改變；段的改變；c.心

8、尖肥厚性巨心尖肥厚性巨大大t波倒置：波倒置：t波窄、不對稱、伴明顯的波窄、不對稱、伴明顯的r波高電壓及波高電壓及st段壓低、段壓低、心電圖無演變。心電圖無演變。v3v3v3不同t波倒置的特點st段壓低病理性q波t 波倒置特點窄而對稱演變導(dǎo)聯(lián)尼加拉瓜t波-快速v3-v6缺血性t波+中速缺血區(qū)對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)心尖肥厚性+-無v4v6(v4為中心)生理性t波倒置生理性生理性t波倒置波倒置 其特點：t波為不對稱的箭頭樣改變；無qt間期延長；st段停留在基線上的時間不長；t波倒置的深度0.2mv。 生理性t波倒置見于以下因素： 通氣過度； 交感神經(jīng)張力增加；心動過速對心肌的影響；運動時t波低平、倒置， 可見于瘦長無力型體型或肥胖的青年人。 持續(xù)性幼稚型持續(xù)性幼稚型t波（波（persistent juvenile pattern t wave ）稱稱幼年型幼年型t波波、“童稚型童稚型t波波”或或單純單純t波倒置綜合波倒置綜合征征 v1-v4導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的t波倒波倒置，其余正常置，其余正常常發(fā)生于兒童期，常發(fā)生于兒童期，一直持續(xù)到成年。一直持續(xù)到成年。常見于無器質(zhì)性心常見于無器質(zhì)性心臟病的兒童。臟病的兒童。深吸氣時倒置的深吸氣時倒置的t波變淺或消失波變淺或