4胸部外傷影像診斷

1、胸部外傷影像診斷胸部外傷影像診斷 蔣葆華分類分類n一、胸壁傷n二、胸部異物n三、氣胸、胸腔積液及液氣胸n四、 肺挫傷n五、肺撕裂傷和血腫n六、氣管和支氣管裂傷n七、縱隔氣腫及血腫n八、外傷性膈疝胸部外傷胸部外傷n胸部外傷比較常見，可由車禍、擠壓傷、刀傷、火器傷和爆炸傷引起胸壁、胸膜、氣管支氣管、肺、縱隔和膈肌損傷。一、 胸壁傷以肋骨和胸骨骨折常見；好發(fā)于3-10肋骨，多發(fā)生于腋段和后段；后段肋骨或骨折錯(cuò)位較明顯，x線診斷較容易；如發(fā)生于腋段（常規(guī)正位片重疊多），前段（肋骨薄而扁）加之錯(cuò)位不明顯者，平片易漏診；老年人骨質(zhì)疏松；嚴(yán)重的胸部外傷，產(chǎn)生皮下氣腫、氣胸、縱隔氣腫、肺出血等使骨折線顯示不清

2、，亦是漏診原因。 1.胸部外傷病人常規(guī)攝正位胸片和患側(cè)肋骨斜位片，斜位傾斜角度為壓痛點(diǎn)切線位。2.閱片時(shí)須結(jié)合病史,并做體格檢查,如胸廓擠壓試驗(yàn)()、壓痛點(diǎn)的位置；3.重視與局部胸壁軟組織增厚、盤狀肺不張、皮下氣腫、氣胸或液氣胸、縱隔氣腫和肺出血等胸部合并癥之間的聯(lián)系。4.透視下轉(zhuǎn)換體位進(jìn)行觀察,并對患者胸部壓痛點(diǎn)進(jìn)行重點(diǎn)觀察。5. 常規(guī)正位胸片上肋骨骨折顯示不明顯,但透視下轉(zhuǎn)換體位后能發(fā)現(xiàn)骨折, 則需透視下定位采集圖像,以留下客觀依據(jù)。 6. 經(jīng)過胸部x線片和透視未發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)果, x線診斷報(bào)告中體現(xiàn)出短期復(fù)查。7.對于高度懷疑有骨折, x線平片顯示陰性,可能涉及糾紛者，建議螺旋ct薄層掃描，

3、必要時(shí)3d重建。 三、氣胸、胸腔積液及液氣胸三、氣胸、胸腔積液及液氣胸 原因：1、胸壁開放性外傷，胸膜腔與外界相通；2、支氣管或肺泡破裂。3、如伴有血管破裂出血時(shí)，可見胸腔積液、液氣胸。注意：胸膜破裂形成活辨性阻塞而引起張力氣胸。一次照片不宜作出張力性氣胸診斷，應(yīng)根據(jù)氣體的動(dòng)態(tài)變化和臨床癥狀。 四、四、 肺挫傷肺挫傷 常為胸部直接撞擊或高壓 氣浪傷引起；病理改變主要為肺間質(zhì)和肺實(shí)質(zhì)內(nèi)的液體滲出及出血；影像學(xué)表現(xiàn)：肺紋理邊緣模糊，肺內(nèi)不同范圍的不規(guī)則斑片狀高密度，較淡，邊緣不清；吸收快。如受傷后48小時(shí)陰影繼續(xù)擴(kuò)大，應(yīng)疑有繼發(fā)感染。 肺挫傷鑒別診斷肺挫傷鑒別診斷 肺挫傷影像學(xué)表現(xiàn)為片狀陰影，應(yīng)與

4、肺炎、炎癥型細(xì)支氣管肺泡癌、肺水腫、肺梗死等病變相鑒別。有外傷史；病變不按肺段或肺葉的范圍分布，病灶吸收快，出現(xiàn)快(6h左右)、吸收快（2448h）開始)，通常34日完全吸收。咯血，無發(fā)熱，無心、腎疾病等為肺挫傷要點(diǎn)。 五、肺撕裂傷和血腫五、肺撕裂傷和血腫 多為嚴(yán)重的閉合性傷而發(fā)生肺組織撕裂。肺組織撕裂后，在彈力的作用下，邊緣組織回縮，形成氣囊腔。血液部分充盈時(shí)形成氣液囊腔，完全充盈時(shí)為血腫，很象腫瘤。ct可顯示“銀環(huán)征”和“杯中乳液征”的特征性表現(xiàn)。 部分肺氣囊為什么部分肺氣囊為什么6小時(shí)左右能消失？小時(shí)左右能消失？查閱郭啟勇主編實(shí)用放射學(xué)肺氣囊最快6小時(shí)左右能消失。按組織損傷后修復(fù)的理論，

5、肺撕裂傷后不可能6小時(shí)左右痊愈使肺氣囊腫消失。如何解釋部分病例肺氣囊腫6小時(shí)左右影像學(xué)會(huì)消失呢？個(gè)人觀點(diǎn)：氣囊腔的改變，取決于囊內(nèi)壓與周圍組織的壓力平衡。在囊腔形成后，如果周圍肺組織繼續(xù)滲出或出血，則周圍組織的壓力加大，當(dāng)大于囊內(nèi)壓時(shí)，則囊腔變小，甚至消失，但撕裂傷不會(huì)消失；反之，如果周圍肺組織滲出或出血吸收減少，使周圍組織的壓力減小，如果小于囊內(nèi)壓，則囊腔可能增大。有文獻(xiàn)報(bào)道,外傷當(dāng)天ct檢查，僅見一個(gè)氣囊腫，而三天后，出現(xiàn)三個(gè)氣囊腫，本人認(rèn)為與之相關(guān)。 肺氣囊到底需要多長時(shí)間吸收？肺氣囊到底需要多長時(shí)間吸收？ 關(guān)于肺撕裂傷的吸收時(shí)間主要取決于囊腔的內(nèi)容物，病灶的大小及是否有并發(fā)癥；氣液囊腔

6、、氣囊腔及直徑小于2.0cm的血腫多在4周內(nèi)吸收；直徑大于2.0cm的血腫多在45月內(nèi)吸收；若合并感染則吸收時(shí)間延長。本病應(yīng)與肺囊腫、肺隔離征、肺膿腫、結(jié)核球、周圍型肺癌等相鑒別。 六、氣管和支氣管裂傷六、氣管和支氣管裂傷n1、好發(fā)部位：以主支氣管裂傷多見。多發(fā)生于隆突下12cm處。2、致病因素：通常發(fā)生于汽車事故中胸壁的閉合性損傷。成人常伴有第13肋骨和胸骨的骨折。x線表現(xiàn)：1、裂傷程度不同其表現(xiàn)亦不相同，輕度裂傷可無異常；部分在質(zhì)量良好的x線片上亦可以顯示支氣管壁外圍有透亮的氣體影。2、嚴(yán)重裂傷時(shí)可有縱隔氣腫、皮下氣腫和氣胸。3、完全斷離則引起一側(cè)肺不張，不張的肺下墜于胸腔下部。4、如斷端

7、有移位，可表現(xiàn)透亮的支氣管腔有成角變形，甚至中斷。ct和纖支鏡檢查對發(fā)現(xiàn)裂傷較為重要和纖支鏡檢查對發(fā)現(xiàn)裂傷較為重要 n氣管和支氣管裂傷的如x線表現(xiàn)直接征象非常細(xì)微，而易漏診；以下表現(xiàn)具有提示價(jià)值：1、第13前肋或胸骨骨折；2、縱隔及皮下氣腫明顯而無胸腔積液；3、張力性氣胸或氣胸經(jīng)閉式引流術(shù)治療后仍不能復(fù)張。4、ct、mri、支氣管鏡能夠進(jìn)一步診斷。 七、縱隔氣腫及血腫七、縱隔氣腫及血腫nx線：正位見縱隔兩旁平行于縱隔的氣帶樣影；側(cè)位主要位于胸骨后。血腫少量時(shí)無異常，量多時(shí)對稱性或局限性縱隔增寬。ct：對于縱隔和皮下氣腫敏感于x線，也能觀察到縱隔內(nèi)積血，呈高密度，變換體位可有流動(dòng)性。 八、外傷性膈疝八、外傷性膈疝n1、直接和間接傷引起膈肌破裂，網(wǎng)膜，胃腸道，脾臟和腎臟等入胸腔；以左膈多見。2、胸片表現(xiàn)“膈肌”升高，在透視下見患側(cè)吸氣時(shí)升高，呼氣時(shí)下降，類似膈肌矛盾運(yùn)動(dòng)。3、個(gè)人認(rèn)為：影像動(dòng)態(tài)變化快，患側(cè)“膈肌”在仰臥位升高比健側(cè)顯著亦有助于診斷。4、