肺水腫的影像學(xué)表現(xiàn)

1、肺水腫的影像學(xué)表現(xiàn) 肺水腫是由不同原因引起肺組肺水腫是由不同原因引起肺組織血管外液體異常增多，液體由間織血管外液體異常增多，液體由間質(zhì)進(jìn)入肺泡，質(zhì)進(jìn)入肺泡，當(dāng)液體由肺毛細(xì)血管當(dāng)液體由肺毛細(xì)血管滲出的速度大于淋巴管回流速度，滲出的速度大于淋巴管回流速度，即肺血管外液體異常增多的一種狀即肺血管外液體異常增多的一種狀態(tài)態(tài)。什么是肺水腫？肺水腫的病理基礎(chǔ)Starling理論：理論：肺毛細(xì)血管濾過率肺毛細(xì)血管濾過率=濾過系數(shù)濾過系數(shù)*驅(qū)動(dòng)壓驅(qū)動(dòng)壓 =液體濾過系數(shù)液體濾過系數(shù)*【（肺毛細(xì)血管靜水壓【（肺毛細(xì)血管靜水壓-組織間隙組織間隙靜水壓）靜水壓）-0.8（血漿膠體滲透壓（血漿膠體滲透壓-肺組織膠體滲透

2、壓）】肺組織膠體滲透壓）】 決定因素：決定因素： 肺毛細(xì)血管靜水壓肺毛細(xì)血管靜水壓 組織間隙靜水壓組織間隙靜水壓 血漿膠體滲透壓血漿膠體滲透壓 肺組織膠體滲透壓肺組織膠體滲透壓 毛細(xì)血管通透性（蛋白質(zhì)外滲）毛細(xì)血管通透性（蛋白質(zhì)外滲）根據(jù)根據(jù)Starling理論，肺水腫的的原因可分為兩大類：理論，肺水腫的的原因可分為兩大類：1、血流動(dòng)力性、血流動(dòng)力性2、微血管通透性、微血管通透性圖示按發(fā)病機(jī)理 分類1 1、血流動(dòng)力性：、血流動(dòng)力性： 心源性肺水腫心源性肺水腫 神經(jīng)源性肺水腫神經(jīng)源性肺水腫 體液負(fù)荷過重體液負(fù)荷過重 復(fù)張性肺水腫等復(fù)張性肺水腫等3 3、淋巴回流障礙：、淋巴回流障礙： 癌性淋巴管炎

3、癌性淋巴管炎 2、微血管通透性：、微血管通透性： 感染性肺水腫感染性肺水腫 中毒性肺水腫中毒性肺水腫 淹溺性肺水腫淹溺性肺水腫 尿毒癥肺水腫等尿毒癥肺水腫等按臨床病因分類1、心源性肺水腫：、心源性肺水腫： 各種原因引起的心功各種原因引起的心功能不全，如能不全，如高血壓、冠心高血壓、冠心病、風(fēng)心病、先心病、心病、風(fēng)心病、先心病、心肌病、心肌炎等肌病、心肌炎等 2、非心源性肺水腫：、非心源性肺水腫： 毛細(xì)血管通透性增加毛細(xì)血管通透性增加 毛細(xì)血管壓力增加毛細(xì)血管壓力增加（輸液過量）（輸液過量） 血漿膠體滲透壓降低血漿膠體滲透壓降低 淋巴循環(huán)障礙淋巴循環(huán)障礙 組織間隔負(fù)壓增高等組織間隔負(fù)壓增高等 發(fā)

4、病早期，都先有肺間質(zhì)性水腫，肺泡毛細(xì)發(fā)病早期，都先有肺間質(zhì)性水腫，肺泡毛細(xì)血血管間隔內(nèi)的膠原纖維腫脹，刺激附近的肺毛細(xì)管間隔內(nèi)的膠原纖維腫脹，刺激附近的肺毛細(xì)血管旁血管旁“J”“J”感受器，反射性引起呼吸頻率增快感受器，反射性引起呼吸頻率增快 水腫液在肺泡周圍積聚到一定程度，引起支氣水腫液在肺泡周圍積聚到一定程度，引起支氣管狹窄，可出現(xiàn)啰音管狹窄，可出現(xiàn)啰音及哮鳴音及哮鳴音 病人病人表現(xiàn)為表現(xiàn)為胸悶、咳嗽，有呼吸困難，胸悶、咳嗽，有呼吸困難，不能平不能平臥，臥，頸靜脈怒張頸靜脈怒張等等 水腫液進(jìn)入末梢細(xì)支氣管和肺泡，水腫液進(jìn)入末梢細(xì)支氣管和肺泡，形成肺泡性形成肺泡性肺水腫，可肺水腫，可出現(xiàn)典型

5、的出現(xiàn)典型的白色或白色或粉紅色泡沫痰粉紅色泡沫痰臨床表現(xiàn)肺水腫的診斷肺水腫肺水腫病史病史體征體征癥狀癥狀影像影像肺水腫肺水腫X X線表表現(xiàn)：線表表現(xiàn)：間隔線間隔線肺門影及肺紋理增粗模糊肺門影及肺紋理增粗模糊支氣管周圍袖口征支氣管周圍袖口征雙肺斑片影（蝶翼征）雙肺斑片影（蝶翼征）胸膜增厚，胸腔積液等胸膜增厚，胸腔積液等影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)KerleyKerley線為間質(zhì)性肺水腫的影像學(xué)表現(xiàn)：線為間質(zhì)性肺水腫的影像學(xué)表現(xiàn)：Kerley AKerley A線：長線：長5-6cm5-6cm，寬，寬0.5-1mm0.5-1mm，見于兩，見于兩上肺中野，自肺外圍斜向肺門，且無分支，上肺中野，自肺外圍斜向肺

6、門，且無分支，不與支氣管走形一致。不與支氣管走形一致。Kerley BKerley B線：是間質(zhì)性肺水腫最重要的征象，線：是間質(zhì)性肺水腫最重要的征象，常見于兩下肺外帶，肋膈角區(qū)，與胸膜垂直，常見于兩下肺外帶，肋膈角區(qū)，與胸膜垂直，長長2-3cm2-3cm，寬，寬1-3mm1-3mm。Kerley CKerley C線：兩肺下野網(wǎng)格影或蜂窩影。線：兩肺下野網(wǎng)格影或蜂窩影。影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)CTCT表現(xiàn)：表現(xiàn)：肺門影大，雙肺紋理增粗模糊肺門影大，雙肺紋理增粗模糊小葉間隔光滑增厚小葉間隔光滑增厚雙肺內(nèi)中帶為主斑片影、磨玻璃密度影，雙肺內(nèi)中帶為主斑片影、磨玻璃密度影，典型者呈蝶翼征典型者呈蝶翼征；心

7、影增大心影增大胸腔積液胸腔積液心源性肺水腫各種原發(fā)性心臟病各種原發(fā)性心臟病右心右心輸出量輸出量左心左心輸出量輸出量肺毛細(xì)血管靜水壓升高肺毛細(xì)血管靜水壓升高當(dāng)左室舒張末壓當(dāng)左室舒張末壓12mmHg12mmHg，毛細(xì)血管平均壓，毛細(xì)血管平均壓35mmHg35mmHg，肺靜脈平均壓，肺靜脈平均壓30mmHg30mmHg時(shí)時(shí)急性肺水腫急性肺水腫心源性肺水腫小葉間隔及支氣管血管周圍間質(zhì)光滑增厚小葉間隔及支氣管血管周圍間質(zhì)光滑增厚心源性肺水腫小葉間隔增厚并見按重力分布磨玻璃密度影小葉間隔增厚并見按重力分布磨玻璃密度影心源性肺水腫病例一女性48歲 心源性肺水腫心源性肺水腫病例一患者女患者女 29歲歲基礎(chǔ)病：

8、心功能不全（基礎(chǔ)病：心功能不全（IV級(jí)）級(jí)）癥狀：胸憋氣短，咳粉紅泡沫痰，不能平臥癥狀：胸憋氣短，咳粉紅泡沫痰，不能平臥體征：雙肺呼吸音粗，雙肺濕羅音體征：雙肺呼吸音粗，雙肺濕羅音體溫不高體溫不高 WBC不高不高心源性肺水腫病例二心源性肺水腫病例二強(qiáng)心、利尿、降血壓、吸氧治療強(qiáng)心、利尿、降血壓、吸氧治療2日后日后心源性肺水腫病例二心源性肺水腫病例二 治療前治療前 治療后治療后 腎性肺水腫腎小球?yàn)V過率減低腎小球?yàn)V過率減低水鈉潴留水鈉潴留低蛋白血癥低蛋白血癥血漿膠體滲透壓下降血漿膠體滲透壓下降高血壓高血壓心功能損害心功能損害腎性肺水腫C CT T表現(xiàn)：表現(xiàn)：肺間質(zhì)性水腫：肺間質(zhì)性水腫： 兩肺血管束

9、增多、增粗，兩肺血管束增多、增粗，邊緣模糊邊緣模糊。肺泡性水腫：兩肺透光度減低，并見廣泛肺泡性水腫：兩肺透光度減低，并見廣泛性分布結(jié)節(jié)樣、斑片樣密度增高影及毛玻璃性分布結(jié)節(jié)樣、斑片樣密度增高影及毛玻璃樣影，邊緣模糊，以兩肺內(nèi)、中帶分布較明樣影，邊緣模糊，以兩肺內(nèi)、中帶分布較明顯，形成典型顯，形成典型“蝶翼征蝶翼征”。胸腔積液。胸腔積液。腎性肺水腫病例一患者男 67歲慢性腎衰 尿毒癥期全身浮腫、呼吸困難、咳血腎性肺水腫病例一 患者女，患者女，35歲歲 基礎(chǔ)?。耗I功能衰竭（尿毒癥期）基礎(chǔ)?。耗I功能衰竭（尿毒癥期）癥狀：呼吸困難、咳嗽、咳紅痰，不能平臥癥狀：呼吸困難、咳嗽、咳紅痰，不能平臥體征：支氣

10、管呼吸音粗，兩肺濕羅音體征：支氣管呼吸音粗，兩肺濕羅音體溫不高體溫不高 WBC不高不高 腎性肺水腫病例二腎性肺水腫病例二腎性肺水腫病例二 血液透析血液透析5 5日后，行腹部日后，行腹部CTCT檢查，掃描范檢查，掃描范圍內(nèi)所示胸部圍內(nèi)所示胸部 腎性肺水腫病例二腎性肺水腫病例二 治療前治療前 治療后治療后以肺泡性肺水腫為主，右肺較明顯。以肺泡性肺水腫為主，右肺較明顯。淹溺者淹溺者約約80%80%有肺部有肺部影像學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)表現(xiàn)。吸入液通過肺泡吸入液通過肺泡- -毛細(xì)血管膜進(jìn)入肺循環(huán)，毛細(xì)血管膜進(jìn)入肺循環(huán)，使血容量增加使血容量增加直接破壞肺上皮和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞等，使直接破壞肺上皮和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞

11、等，使通透性增加通透性增加。表現(xiàn)為小結(jié)節(jié)狀陰影或按肺葉、肺段分布的密表現(xiàn)為小結(jié)節(jié)狀陰影或按肺葉、肺段分布的密度增高的肺泡性肺水腫，有時(shí)也可見間質(zhì)性度增高的肺泡性肺水腫，有時(shí)也可見間質(zhì)性肺水腫。肺水腫。 淹溺性肺水腫男男 15歲歲既往健康，溺水病史既往健康，溺水病史淹溺性肺水腫病例一淹溺性肺水腫病例一淹溺性肺水腫病例一吸氧、利尿，對(duì)癥治療吸氧、利尿，對(duì)癥治療3天后復(fù)查天后復(fù)查淹溺性肺水腫病例一淹溺性肺水腫病例一 治療前治療前 治療后治療后鑒別診斷1、肺炎、肺炎 臨床表現(xiàn)：寒戰(zhàn)發(fā)熱、咳嗽咳痰、胸痛、臨床表現(xiàn)：寒戰(zhàn)發(fā)熱、咳嗽咳痰、胸痛、WBC。 CT表現(xiàn)：表現(xiàn)： 多為按肺葉或肺段分布的斑片影，雙側(cè)多

12、為按肺葉或肺段分布的斑片影，雙側(cè)對(duì)稱較少；心影無明顯增大。對(duì)稱較少；心影無明顯增大。 鑒別診斷鑒別診斷2、急性間質(zhì)性肺炎（、急性間質(zhì)性肺炎（AIP）：）：病史：病史：AIPAIP大多數(shù)既往體健、發(fā)病突然；大多數(shù)既往體健、發(fā)病突然；無明無明確病因，僅在發(fā)病前有類似上呼吸道病毒感確病因，僅在發(fā)病前有類似上呼吸道病毒感染（上感）或感冒的癥狀染（上感）或感冒的癥狀影像：影像：CTCT在早期可無異常或在早期可無異?；?yàn)殡p肺中下野散為雙肺中下野散在或廣泛的點(diǎn)片狀、斑片狀陰影；在或廣泛的點(diǎn)片狀、斑片狀陰影；隨后迅速隨后迅速發(fā)展為發(fā)展為不對(duì)稱的彌漫性網(wǎng)狀、條索狀及斑點(diǎn)不對(duì)稱的彌漫性網(wǎng)狀、條索狀及斑點(diǎn)狀浸潤性陰

13、影，并逐漸擴(kuò)展至中上肺野，狀浸潤性陰影，并逐漸擴(kuò)展至中上肺野，病病變主要分布于變主要分布于外帶及外帶及胸膜下胸膜下。支氣管擴(kuò)張征。支氣管擴(kuò)張征及細(xì)小蜂窩樣影像及細(xì)小蜂窩樣影像 鑒別診斷CT表現(xiàn)：網(wǎng)格影蜂窩影胸膜下肺表現(xiàn)：網(wǎng)格影蜂窩影胸膜下肺間質(zhì)纖維化肺內(nèi)向胸膜面延伸長索條影間質(zhì)纖維化肺內(nèi)向胸膜面延伸長索條影磨玻璃密度影支氣牽拉性擴(kuò)張磨玻璃密度影支氣牽拉性擴(kuò)張鑒別診斷3、急性呼吸窘迫綜合征（、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。）。 定義：是在嚴(yán)重的創(chuàng)傷、休克、感染、定義：是在嚴(yán)重的創(chuàng)傷、休克、感染、燒傷等非心源性疾病過程中，肺毛細(xì)血管內(nèi)燒傷等非心源性疾病過程中，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷和肺泡上皮細(xì)胞損傷

14、造成彌漫性肺間皮損傷和肺泡上皮細(xì)胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)水腫和肺泡水腫，導(dǎo)致的急性低氧性呼吸質(zhì)水腫和肺泡水腫，導(dǎo)致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。功能不全或衰竭。診斷標(biāo)準(zhǔn)：呼吸窘迫、急性起病診斷標(biāo)準(zhǔn)：呼吸窘迫、急性起病 氧合指氧合指200mmHg X線：兩肺浸潤陰影（符合肺水腫線：兩肺浸潤陰影（符合肺水腫影像學(xué)表現(xiàn)及演變過程）影像學(xué)表現(xiàn)及演變過程） PAWP(肺動(dòng)脈楔壓肺動(dòng)脈楔壓)18mmHg，或臨床上能除外心源性肺水腫或臨床上能除外心源性肺水腫鑒別診斷4 4、肺挫傷（彌漫型）。、肺挫傷（彌漫型）。 肺窗見病灶彌漫肺窗見病灶彌漫, ,密度稍高密度稍高, ,邊緣模糊邊緣模糊, ,呈斑呈斑片、云絮狀片、云絮狀; ;此型又可分為病灶廣泛的廣泛彌此型又可分為病灶廣泛的廣泛彌漫漫型型( (圖圖左左) ) 和較局限的局灶彌漫型和較局限的局灶彌漫型( (圖圖右右) ) 謝謝！鑒別診斷2、特發(fā)性間質(zhì)性肺炎、特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(IIP):特發(fā)性肺纖維化特發(fā)性肺纖維化(IFP)除除IFP以外的間質(zhì)性肺炎以外的間質(zhì)性肺炎: 特發(fā)性肺纖維化/ /隱源性致纖維化