血糖管理不止于“達(dá)”

1、 血糖管理，不止于“達(dá)”阿卡波糖100mg是t2dm治療 的循證劑量循證劑量page 2目錄從表型特征看中國新診斷2型糖尿病患者的治療策略阿卡波糖100mg對中國中國新診斷2型糖尿病患者的治療優(yōu)勢從控制現(xiàn)狀看中國2型糖尿病患者的治療策略阿卡波糖100mg療效優(yōu)于50mg，且依然安全血糖管理應(yīng)有“大視野”，全面控糖很重要阿卡波糖100mg超越餐后，更多獲益中國新診斷t2dm患者多表現(xiàn)為餐后血糖升高diabetologia,2007 feb;50(2):286已知dm：6.5%新診斷dm: 4.9%ifh 0.6%iph 2.4%ch 1.9%ch：混合高血糖；ifh：單純空腹高血糖；iph：單純

2、負(fù)荷后高血糖負(fù)荷后血糖升高患者比例高達(dá)負(fù)荷后血糖升高患者比例高達(dá) 88%88%餐后血糖升高新診斷糖尿病患者比例高新診斷糖尿病患者比例高2002年-2004年間隨訪2666例年齡在20-94歲的上海市社區(qū)居民page 4餐后血糖越高，細(xì)胞功能越差diabetes obes metab. 2012 feb;14(2):174-80isimhoma-irdi30di1205728例人群，其中ngt3962例；ifg412例；igt707例，dm647例本研究用胰島素分泌指數(shù)以及相應(yīng)的葡萄糖處置指數(shù)(di)來評估早期(di30)和糖負(fù)荷后(di120)的胰島細(xì)胞功能降低的比例(%)胰島素敏感性胰島素敏

3、感性細(xì)胞功能細(xì)胞功能isi:胰島素敏感性；homa-ir：胰島素抵抗；id：葡萄糖處置指數(shù); 2hpg: 2h餐后血糖餐后2h血糖每升高1mmol/l，細(xì)胞功能隨之下降ukpds：新診斷2型糖尿病患者細(xì)胞功能僅剩余50%holman rr.et al. diabetes res clin pract. 1998 jul;40 suppl:s21-5ukpds研究描畫的細(xì)胞功能曲線顯示未用藥的2型糖尿病患者的自然病程：在剛確診時(shí)細(xì)胞功能降低超過50%，而隨后細(xì)胞功能進(jìn)行性下降在正常人群中，細(xì)胞功能每年平均降低1，而糖尿病患者平均每年降低4診斷后時(shí)間 (年) 細(xì)胞功能 (%)-12-10-8-6-

4、4-20246020406080100糖尿病診斷時(shí) 細(xì)胞功能僅剩b細(xì)胞功能進(jìn)行性減退每年約下降 4%50%中國新診斷2型糖尿病患者細(xì)胞功能較西方人群差且bmi較低不同人種2型糖尿病的發(fā)病特點(diǎn)存在差異。與白種人相比，中國2型糖尿病患者胰島素敏感性無顯著差異，但細(xì)胞功能相對更差。同時(shí)，中國患者代謝綜合癥發(fā)病率和體重指數(shù)更低nat rev endocrinol. 2013 sep;9(9):537-47中國經(jīng)濟(jì)及環(huán)境現(xiàn)狀是新診斷2型糖尿病患者細(xì)胞功能差的重要影響因素nat rev endocrinol. 2013 sep;9(9):537-47中國處于經(jīng)濟(jì)快速轉(zhuǎn)型期，而高吸煙率和乙肝高發(fā)帶來的慢性炎

5、癥都會增加細(xì)胞功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)march研究：中國新診斷2型糖尿病患者平均甘油三酯水平較高lancet diabetes endocrinol. 2014 jan;2(1):46-55march研究主要評價(jià)阿卡波糖100mg tid和二甲雙胍1.5g qd對中國新診斷2型糖尿病患者的降糖療效，納入患者788例，主要觀察終點(diǎn)為第24和第48周時(shí)的hba1c變化中國新診斷2型糖尿病主要特點(diǎn)：餐后血糖高（且與細(xì)胞功能呈負(fù)相關(guān)）、 細(xì)胞功能較差、甘油三酯高h(yuǎn)ow to do？目錄從表型特征看中國新診斷2型糖尿病患者的治療策略阿卡波糖100mg對中國中國新診斷2型糖尿病患者的治療優(yōu)勢從控制現(xiàn)狀看中國2型糖

6、尿病患者的治療策略阿卡波糖100mg療效優(yōu)于50mg，且依然安全血糖管理應(yīng)有“大視野”，全面控糖很重要阿卡波糖100mg超越餐后，更多獲益阿卡波糖是2013cds指南推薦的t2dm患者一線用藥中華糖尿病學(xué)雜志.2014;7:447-98march研究主要評價(jià)阿卡波糖100mg tid對中國新診斷2型糖尿病患者的降糖療效，納入患者788例，主要觀察終點(diǎn)為第24和第48周時(shí)的hba1c變化march研究：阿卡波糖100mg顯著降低新診斷2型糖尿病患者餐后2h血糖p=0.0385基線(mmol/l)12.6312.5512.6312.55阿卡波糖(24周)阿卡波糖(48周)二甲雙胍(24周)二甲雙胍

7、(48周)p=0.0003 2h-ppg至基線的變化(mmol/l)yang wy,et al. the lancet diabetes & endocrinology.2014 ;2(1):46-55.march研究：阿卡波糖100mg顯著減少新診斷2型糖尿病患者餐后胰島素分泌march研究主要評價(jià)阿卡波糖100mg tid對中國新診斷2型糖尿病患者的降糖療效，納入患者788例，主要觀察終點(diǎn)為第24和第48周時(shí)的hba1c變化*兩組間比較p0.01 p0.05, p0.01, 與基線比較 0min 30min 120min 180min 0min 30min 120min 180mi

8、n * 平均胰島素(uiu/ml) 胰島素相對于基線變化值 平均胰島素(uiu/ml) 阿卡波糖二甲雙胍*治療治療24周和周和48周后，兩組餐后胰島素水平都降低，且第周后，兩組餐后胰島素水平都降低，且第48周時(shí)阿卡波糖組降低幅度優(yōu)于二甲雙胍組周時(shí)阿卡波糖組降低幅度優(yōu)于二甲雙胍組yang wy,et al. the lancet diabetes & endocrinology.2014 ;2(1):46-55.wang g,et al. plos one. 2014 aug 22;9(8):e105698. march 2：阿卡波糖100mg顯著降低超重(bmi 24-28kg/m2)

9、的新診斷t2dm患者體重p0.01p0.0524、48周時(shí)體重自基線的降低值(kg) 根據(jù)體質(zhì)指數(shù)(bmi)值，將march研究中的784例中國新診斷t2dm患者分為正常體重組(bmi24kg/m2)，超重組(bmi 24-28kg/m2)和肥胖組(bmi28kg/m2) 隨機(jī)接受阿卡波糖或二甲雙胍治療，隨訪48周薈萃分析：阿卡波糖“智能”減重，對于體重偏瘦的患者影響不大schnell o, et al. 2013 ada annual meeting. poster.2150-p.體重指數(shù)(bmi)分為三個(gè)亞組：對于非亞裔種族患者，西方標(biāo)準(zhǔn)：bmi25kg/m2為體重不足/正常，25kg/m

10、2bmi30kg/m2為超重，bmi30kg/m2為肥胖平均基線體重(kg)45.955.064.473.983.793.7109.9人數(shù)1,1605,73411,62211,6777,4133,4882,416體重的變化(kg)體重分類(kg) 一項(xiàng)薈萃分析，匯集來自同一數(shù)據(jù)庫的10項(xiàng)關(guān)于阿卡波糖的上市后監(jiān)測研究和非介入性研究的餐后血糖、空腹血糖、hba1c，和/或體重在基線及治療結(jié)束時(shí)的數(shù)據(jù)，共納入來自中國等21個(gè)國家及地區(qū)共54760例患者,對其基線及隨訪結(jié)束時(shí)的體重?cái)?shù)據(jù)進(jìn)行分析，平均隨訪12.2周，中位隨訪12.9周 page 16march研究：阿卡波糖100mg顯著降低新診斷t2d

11、m患者甘油三酯阿卡波糖二甲雙胍2.412.34 2.412.34 平均甘油三酯水平改變（mmol/l）lancet diabetes endocrinol. 2014 jan;2(1):46-55march研究主要評價(jià)阿卡波糖100mg tid和二甲雙胍1.5g qd對中國新診斷2型糖尿病患者的降糖療效，納入患者788例，主要觀察終點(diǎn)為第24和第48周時(shí)的hba1c變化阿卡波糖100mg tid的使用方法阿卡波糖進(jìn)食時(shí)嚼服，50mg起始，逐漸加量至100mg1.yang wy,et al. the lancet diabetes & endocrinology.2014 ;2(1):4

12、6-55.2.潘長玉等.中華內(nèi)科雜志，2009；48(4)：304-7.march研究研究1一項(xiàng)隨機(jī)雙盲研究2第1周 50mg qd第2周 50mg bid第3周 50mg tid第4周 100mg tid第1周 50mg tid第2周 50mg tid第3周 100mg tidpage 18目錄從表型特征看中國新診斷2型糖尿病患者的治療策略阿卡波糖100mg對中國中國新診斷2型糖尿病患者的治療優(yōu)勢從控制現(xiàn)狀看中國2型糖尿病患者的治療策略阿卡波糖100mg療效優(yōu)于50mg，且依然安全血糖管理應(yīng)有“大視野”，全面控糖很重要阿卡波糖100mg超越餐后，更多獲益中國t2dm患者血糖達(dá)標(biāo)率不足1/31

13、.中華糖尿病學(xué)雜志.2014;7:447-982.bmc public health.2013,13:602一項(xiàng)多中心、橫斷面研究中國606家醫(yī)院n=238,639 t2dmfpg (mmol/l)ppg(mmol/l)目標(biāo)值1 4.4-7.210真實(shí)情況2 8.0711.19hba1c7.0%如何控糖達(dá)標(biāo)？如何控糖達(dá)標(biāo)？達(dá)標(biāo)率低背后的故事（1）：2015 ada指南fpg目標(biāo)值放寬，ppg目標(biāo)值依舊2015年美國糖尿病協(xié)會發(fā)布的糖尿病標(biāo)準(zhǔn)診療指南推薦的血糖目標(biāo)值有所變化：20142015a1c7.0%7.0%fpg70-130mg/dl(3.9-7.2mmol/l)80-130mg/dl(4

14、.4-7.2mmol/l)ppg180mg/dl(10.0mmol/l)180mg/dl(10.0mmol/l)american diabetes association. diabetes care. 2014 jan;37 suppl 1:s14-80.american diabetes association. diabetes care. 2015 jan;38 suppl:s1-s94. page 212015ada指南: a1c7%時(shí)ppg目標(biāo)值相對寬泛平均血糖值(mg/dl)平均a1c水平(%)american diabetes association. diabetes car

15、e. 2015 jan;38 suppl:s1-s94. ada推薦的ppg達(dá)標(biāo)值ada推薦的fpg達(dá)標(biāo)值a1c在7.0-7.5%和6.5%-7%時(shí)的fpg和ppg值page 22與僅空腹血糖達(dá)標(biāo)的患者相比，餐后血糖控制良好的患者h(yuǎn)ba1c達(dá)標(biāo)率更高我國目前的我國目前的hba1c控制目標(biāo)值：控制目標(biāo)值：7% 僅空腹血糖控制達(dá)標(biāo)時(shí)，仍有僅空腹血糖控制達(dá)標(biāo)時(shí)，仍有36%的患者的的患者的hba1c不達(dá)標(biāo)不達(dá)標(biāo) 餐后血糖控制達(dá)標(biāo)時(shí)，僅有餐后血糖控制達(dá)標(biāo)時(shí)，僅有6%的患者的的患者的hba1c水平不達(dá)標(biāo)水平不達(dá)標(biāo)woerle hj,et al. diabetes res clin pract. 2007

16、;77(2):280-5.page 23在亞洲人群中ppg對于整體血糖達(dá)標(biāo)的貢獻(xiàn)度更高納入121例非胰島素治療的2型糖尿病患者，按照不同糖化血紅蛋白水平分為5組，動態(tài)血糖監(jiān)測評估餐后血糖對血糖的貢獻(xiàn)度10090807060504030201001(7.1%)2(7.1-7.5%)3(7.6-8.0%)4(8.1-8.7%)5(8.8-12.7%)* 空腹血糖餐后血糖貢獻(xiàn)率(%)* 與同組fpg相比，p0.001wang js,et al. diabetes metab res rev 2011 27：79-84.page 24diastage研究：即使將ppg目標(biāo)值設(shè)定為10.0mmol/l，

17、我國2型糖尿病患者的餐后血糖達(dá)標(biāo)率仍低 一項(xiàng)多中心、橫斷面研究，納入我國接受口服降糖藥物(單藥或聯(lián)合)治療3月以上的9872例門診2型糖尿病患者，收集患者目前的降糖治療方案及相關(guān)的臨床資料，旨在了解真實(shí)世界中我國2型糖尿病患者的口服降糖用藥情況及其影響因子ji l,et al.j diabetes. 2014 may 9.中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中華糖尿病雜志.2014,7;6(7):447-498.餐后血糖達(dá)標(biāo)率2013年cds指南推薦的降糖目標(biāo)值：ppg10.0mmol/l餐后血糖未達(dá)標(biāo)page 25達(dá)標(biāo)率低背后的故事（2）：降糖療效與藥物的劑量具有一定的相關(guān)性diabetes, obes

18、ity and metabolism.2;200: 25-31dose response. 2009 feb 9;7(2):172-92降糖療效與劑量相關(guān)：在一定范圍內(nèi)，療效隨劑量增加而提高（a）為正常劑量效應(yīng)曲線，（b）為耐藥后曲線。ad代表a藥物劑量，ae代表a藥物療效藥物療效藥物劑量(指數(shù))page 26ada指南：單藥治療至最大劑量若仍未達(dá)標(biāo)，然后聯(lián)合第二種降糖藥物若非胰島素治療最大劑量若非胰島素治療最大劑量超過3個(gè)月治療仍不能維持有效控糖達(dá)標(biāo)，可聯(lián)合第二種口服降糖藥物，或glp-1受體激動劑或基礎(chǔ)胰島素2015ada指南diabetes care. 2015;38(suppl 1):

19、s1-s94.提高中國2型糖尿病患者達(dá)標(biāo)率的主要途徑：提高餐后血糖達(dá)標(biāo)率、增加藥物劑量（先）、聯(lián)合用藥（后）how to do？目錄從表型特征看中國新診斷2型糖尿病患者的治療策略阿卡波糖100mg對中國中國新診斷2型糖尿病患者的治療優(yōu)勢從控制現(xiàn)狀看中國2型糖尿病患者的治療策略阿卡波糖100mg療效優(yōu)于50mg，且依然安全血糖管理應(yīng)有“大視野”，全面控糖很重要阿卡波糖100mg超越餐后，更多獲益薈萃分析表明，阿卡波糖100mg tid降低ppg療效優(yōu)于50mg tid劑量方案 研究數(shù)阿卡波糖(例) 安慰劑(例)權(quán)重平均差值(95% ci)50mg tid21101098.3%-1.63 (-2.

20、40, -0.87)100mg tid1356256258.6%-2.26 (-2.79, -1.73)200mg tid320620514.2%-2.78 (-3.72, -1.85) van de laar fa, et al. cochrane database syst rev 2005;18(2):cd003639.與安慰劑相比與安慰劑相比ppg降低的水平降低的水平(mmol/l)安慰劑更優(yōu)安慰劑更優(yōu)阿卡波糖更優(yōu)阿卡波糖更優(yōu) 這項(xiàng)薈萃分析共納入41項(xiàng)隨機(jī)對照研究，共8130例受試者，旨在評價(jià)-糖苷酶抑制劑在2型糖尿病患者中的療效平均差值(95% ci)page 30薈萃分析表明：與安

21、慰劑相比阿卡波糖100mg tid單藥治療在東方飲食結(jié)構(gòu)的人群中療效顯著tong n.et al. clin ther. 2013 jun;35(6)880-99.hba1c的絕對降幅(%)p0.00001 與安慰劑對比的隨機(jī)對照研究：與安慰劑對比的隨機(jī)對照研究：5項(xiàng)東方飲食結(jié)構(gòu)研究項(xiàng)東方飲食結(jié)構(gòu)研究(494例患者例患者)與與20項(xiàng)西方飲食結(jié)構(gòu)研究項(xiàng)西方飲食結(jié)構(gòu)研究(2654例患者例患者)，其中其中東方飲食結(jié)構(gòu)研究中阿卡波糖的劑量均為東方飲食結(jié)構(gòu)研究中阿卡波糖的劑量均為100mg tid95%ci, -1.28 to -0.76page 31march研究表明，阿卡波糖100mg tid有效降

22、低餐后血糖，且與二甲雙胍降低hba1c療效相當(dāng)yang wy,et al. the lancet diabetes & endocrinology.2014 ;2(1):46-55. 一項(xiàng)為期1年，多中心、開放、隨機(jī)對照，前瞻性研究，入選中國新診斷2型糖尿病患者784例，隨機(jī)接受阿卡波糖(300mg/d,n=391)或二甲雙胍(1500mg/d,n=393)治療page 32阿卡波糖(24周)阿卡波糖(48周)二甲雙胍(24周)二甲雙胍(48周)march研究表明，新診斷2型糖尿病患者使用阿卡波糖100mg tid的hba1c達(dá)標(biāo)率高達(dá)80%達(dá)標(biāo)率(hba1c 7 %)p=0.51p=

23、0.45患者比例(%)yang wy,et al. the lancet diabetes & endocrinology.2014 ;2(1):46-55.page 33療效提高了，安全性如何？在所有降低ppg的藥物中，拜唐蘋單用不增加低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)ppg低血糖-糖苷酶抑制劑+中性格列奈+中度短效磺脲類+中度/重度速效人胰島素/類似物+中度-重度預(yù)混胰島素/類似物+中度-重度glp-1受體激動劑+中性dpp-4抑制劑+中性2011 idf糖尿病患者餐后血糖管理指南aace comprehensive diabetes management algorithm 2013. endocr

24、 pract.2013;19:327-336. 中國2型糖尿病防治指南2013版.page 35eu劑量研究阿卡波糖100mg tid與50mg tid胃腸副反應(yīng)發(fā)生率相似acta diabetol (1998) 35: 3440一項(xiàng)多中心、雙盲、安慰劑對照研究，納入7個(gè)國家的495例單純飲食控制不佳的2型糖尿病患者，分別接受阿卡波糖25mg tid，50mg tid，100mg tid，200mg tid或安慰劑治療24周治療持續(xù)時(shí)間(周)腸脹氣發(fā)生率1-23-45-89-1213-16 17-2021-24安慰劑 tid25mg tid50mg tid100mg tid200mg tidp

25、age 36治療的早期階段治療的早期階段(2 3周周) 長期治療長期治療大腸大腸胃腸道副作用減輕胃腸道副作用減輕進(jìn)餐進(jìn)餐+阿卡波糖阿卡波糖 大腸大腸 產(chǎn)氣產(chǎn)氣暫時(shí)性的胃腸道副作用暫時(shí)性的胃腸道副作用進(jìn)餐進(jìn)餐+阿卡波糖阿卡波糖小腸小腸-糖苷酶碳水化合物阿卡波糖的胃腸道副作用輕度且短暫bischoff, h. clin invest med 1995;18:30311. 活性增強(qiáng)活性增強(qiáng)小腸小腸page 37隨著應(yīng)用時(shí)間延長，阿卡波糖胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率有下降趨勢起始劑量為50mg tid，從第4周開始劑量加至100mg tiddiabetes care. 1998 jul;21(7):1058-

26、61胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率(%)page 38目錄從表型特征看中國新診斷2型糖尿病患者的治療策略阿卡波糖100mg對中國中國新診斷2型糖尿病患者的治療優(yōu)勢從控制現(xiàn)狀看中國2型糖尿病患者的治療策略阿卡波糖100mg療效優(yōu)于50mg，且依然安全血糖管理應(yīng)有“大視野”，全面控糖很重要阿卡波糖100mg超越餐后，更多獲益3b研究：中國2型糖尿病患者多伴有心血管危險(xiǎn)因素及合并癥am j med. 2013 oct;126(10)：925.e11-22.心血管疾病腦血管疾病bmi24kg/m2糖尿病腎病糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病神經(jīng)病變糖尿病并發(fā)癥的患者比例(%)一項(xiàng)在現(xiàn)糖尿病患者(年齡18周歲，糖尿病病程半年

27、)中進(jìn)行的多中心、多學(xué)科、橫斷面、觀察性研究,納入25817例2型糖尿病患者,旨在評估我國2型糖尿病患者血糖、血壓和血脂水平的控制現(xiàn)狀僅t2dmt2dm+血脂異常t2dm+高血壓t2dm+血脂異常+高血壓page 402013 cds指南指出空腹、餐后血糖升高增加心、腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)調(diào)血糖監(jiān)測的重要中華糖尿病學(xué)雜志.2014;7:447-98decoda研究證實(shí)，餐后血糖升高與t2dm心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)nakagami t, et al. diabetologia. 2004;47：385-94. 對5項(xiàng)前瞻性研究進(jìn)行匯總分析，共納入6817例的受試者，年齡30-89歲，511例(7

28、.5%)既往已確診糖尿病，隨訪5-10年，采用cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型評估全因死亡風(fēng)險(xiǎn)和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)全因死亡率，p=0.81cvd死亡率，p=0.83校正后的多因素風(fēng)險(xiǎn)比(每1000人-年)6.1空腹血糖(mmol/l)全因死亡率，p0.001cvd死亡率，p0.0017.82小時(shí)餐后血糖(mmol/l)page 42血糖波動猶如海嘯，增加大血管病變發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)torimoto k, et al.cardiovasc diabetol. 2013 jan 2;12:1. 王齊敏.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志.2003,4;12(2)：187-9.dzau v, et al.am heart j. 1991 ap

29、r;121(4 pt 1):1244-63.發(fā)生心血管疾病的主要事件鏈血糖波動終末期心臟病內(nèi)皮功能障礙動脈粥樣硬化心血管疾病心肌缺血冠狀動脈血栓心肌梗死心律失常&心肌損傷心肌重構(gòu)心室擴(kuò)張充血性心衰page 43高血糖低血糖和和：將中國傳統(tǒng)的中庸思想融入血糖管理降糖的同時(shí)盡量避免低血糖平緩血糖波動收益的均衡血糖管理的“和”文化正常血糖范圍糖尿病的血糖管理：“消峰去谷”3:00 am 6:00 am9:00 am 12:00 pm3:00 pm 6:00 am9:00 am 12:00 am1510507.8 mmol/l控制高血糖控制高血糖避免低血糖避免低血糖204.4 mmol/l血糖

30、水平（mmol/l）時(shí)間糖尿病患者一日動態(tài)血糖監(jiān)測（cgms）模式圖中華糖尿病雜志.2014;7:447-98page 45目錄從表型特征看中國新診斷2型糖尿病患者的治療策略阿卡波糖100mg對中國中國新診斷2型糖尿病患者的治療優(yōu)勢從控制現(xiàn)狀看中國2型糖尿病患者的治療策略阿卡波糖100mg療效優(yōu)于50mg，且依然安全血糖管理應(yīng)有“大視野”，全面控糖很重要阿卡波糖100mg超越餐后，更多獲益拜唐蘋胰島素餐后胰島素體重胰島素抵抗炎癥高血壓直接 間接阿卡波糖除外降低餐后血糖外還可改善多種代謝因素，可能帶來cv獲益rosak c, mertes g. curr diabetes rev. 2009;5(3)157-64