胰腺癌共識外科輔助化療

1、csco胰腺癌專家委員會胰腺癌的手術及輔助/新輔助治療csco胰腺癌專家委員會目錄csco胰腺癌專家委員會可根治切除胰腺癌手術治療影像學判斷腫瘤可切除的標準：v無遠處轉移v無腸系膜上靜脈-門靜脈扭曲v腹腔干、肝動脈和腸系膜上動脈周圍脂肪間隙清晰2014年胰腺癌綜合診治中國專家共識csco胰腺癌專家委員會可根治切除胰腺癌手術治療推薦應進行標準的胰十二指腸切除術，需完整切除鉤突系膜；腸系膜上動脈右側、后方和前方的淋巴脂肪組織根治性手術應達到膽管、胃（或十二指腸）、胰頸和后腹膜切緣陰性擴大區(qū)域淋巴結清掃不能改善預后胰頭癌胰體尾癌累及全胰或胰內(nèi)多發(fā)腫瘤應進行胰體尾和脾臟切除術部分腫瘤較小的患者可考慮腹

2、腔鏡胰體尾切除術可考慮全胰切除術2014年胰腺癌綜合診治中國專家共識csco胰腺癌專家委員會胰十二指腸切除+廣泛淋巴結清掃csco胰腺癌專家委員會擴大的手術未能獲得預期的效果annals of surgery vol. 229, no. 5, 613624csco胰腺癌專家委員會患者數(shù)node disectionr0收獲的淋巴結數(shù)目并發(fā)癥死亡率（%）輔助治療生活質(zhì)量實際生存predrazzoli et alen bloc75%p0.03相似nona4年，nspd4013.3512%pd/elnd4119.856%yeo et alsequential90%p=0.001los, dge, 瘺，

3、創(chuàng)傷感染yesvalidated tool, 無變化，平均2年5年，nspd81173.710%pd/elnd8228.52.525%nimura et alen blocna輸血，腹瀉nono validated tool3年， nspd5113028.5%pd/elnd5040216%famell et alsequential79%p2年胰腺癌聯(lián)合血管切除nakao a, et al. world j surg 2006; 30(6): 976982riediger h, et al. j gastrointest. surg 2006;10(8):11061115martin ii r

4、cg., et al.arch surg. 2009;144(2):154-159csco胰腺癌專家委員會胰腺癌聯(lián)合血管切除手術前提：所有的切緣均為未見腫瘤累及csco胰腺癌專家委員會標準胰十二指腸切除術 vs 聯(lián)合靜脈切除胰十二指腸切除os：26.50月 vs 23.43 月. p= 0 .18 (n=141) tseng j f,et al. j gastrointestsurg 2004;8:935950csco胰腺癌專家委員會標準胰十二指腸切除術 vs 聯(lián)合靜脈切除胰十二指腸切除glanemann m. et al. world journal of surgical oncology

5、 2008, 6:123. 附加門靜脈和腸系膜上靜脈切除未增加手術并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，如手術切緣陰性，則患者有望獲得較長時間的生存csco胰腺癌專家委員會胰十二指腸切除附加同時動脈切除？與未行動脈切除的whipple術比較，術后并發(fā)癥發(fā)生率高35.7% vs 1.1；合并靜脈切除的并發(fā)癥2.7%。遠期生存低，與未作動脈切除的類似。在接受新輔助治療的部分患者中，肝動脈或腹腔干切除重建可獲得長期生存glanemann m. et al. world journal of surgical oncology 2008, 6:123.stitzenberg kb,et al. annals of s

6、urgical oncology 2008;15(5):13991406csco胰腺癌專家委員會nccn 胰腺癌指南-可切除性評估不可切除：腫瘤累及sma超過180度、不可重建的門靜脈切除、或腫瘤侵犯腹腔動脈干csco胰腺癌專家委員會近年來美國的血管切除率在上升總的血管切除率4%，從0.7%增加到6%arch surg. published online december 17, 2012. doi:10.1001/jamasurg.2013.1058csco胰腺癌專家委員會血管切除伴隨并發(fā)癥增加arch surg. published online december 17, 2012. do

7、i:10.1001/jamasurg.2013.1058csco胰腺癌專家委員會csco胰腺癌專家委員會目錄csco胰腺癌專家委員會姑息性手術治療腫瘤不能切除的影像學標準：v遠處轉移v不可重建的腸系膜上靜脈-門靜脈侵犯v胰頭癌：腫瘤包繞腸系膜上動脈超過180度或累及腹腔干和下腔靜脈v胰體尾癌：腫瘤累及腸系膜上動脈或包繞腹腔動脈干超過180度2014年胰腺癌綜合診治中國專家共識csco胰腺癌專家委員會v 手術探查時如發(fā)現(xiàn)胰頭腫瘤無法切除，應予活檢取得病理證據(jù)v 對暫未出現(xiàn)十二指腸梗阻但預期生存期超過3個月的患者，建議做預防性胃空腸吻合術v 腫瘤無法切除但有膽道梗阻的患者，建議進行膽總管/肝總管空

8、腸吻合術v 有十二指腸梗阻的患者，如預期生存期超過3個月，應作胃空腸吻合術推薦2014年胰腺癌綜合診治中國專家共識csco胰腺癌專家委員會預防性雙引流手術降低了患者的再手術率ann surg 2003；238：894-905csco胰腺癌專家委員會變革早已出現(xiàn)在乳腺癌的治療中csco胰腺癌專家委員會晚期結直腸癌的生存期演變：多學科綜合治療的結果 0 1 2 3 4 5100500% survivingyears after diagnosis of colorectal metastases2008 chemotherapymedian survival 24 months5 year sur

9、vival 9 %3%19982008 overall (surgery + chemo)median survival 36 months5 year survival 20 %20%9%poston gj. ejso 2005; 31: 325-30csco胰腺癌專家委員會28年來，胰腺癌術后生存期延長了多久研究gitsg（1985）eortc（1999-2008）espac-1（2004）rtog-9704（2008）conco-001（2008）espac-3 （2010）jaspac-01研究患者數(shù)491142893883681000385中位生存期（月）21.017.120.120

10、.522.823.630？csco胰腺癌專家委員會胰腺癌治療策略的演進csco胰腺癌專家委員會目錄csco胰腺癌專家委員會可切除 10-20%局部晚期40%轉移性40%胰腺癌僅10-20%的胰腺癌可手術切除csco胰腺癌專家委員會胰腺癌外科手術治療長期生存仍不理想類型患者比例mos（月）5y os（%）可切除15-20%15-195-20%局部晚期20-40%6-100轉移40-60%3-60yeo cj, et al. ann surg. 1997;225:621-33.mu dq, et al. world j gastroenterol 2004; 10:906-9.shibata k,

11、 et al. pancreas 2005; 31:69-73.csco胰腺癌專家委員會如何減少復發(fā)，延長生存？新輔助治療化放療化療輔助治療化放療化療csco胰腺癌專家委員會新輔助治療仍缺乏高質(zhì)量循證證據(jù)支持新輔助治療的可能優(yōu)勢：在腫瘤各級血管和淋巴管未損傷前予以化療，可提高局部化療藥物濃度；及早治療臨床或亞臨床的微小轉移灶，減少術后的復發(fā)和轉移；降低臨床分期，縮小原發(fā)病灶，增加r0切除機會；通過觀察手術切除標本的病理檢查，有助于了解腫瘤對化療藥物的敏感性，有利于術后化療藥物的選擇，用以指導制定術后治療計劃新輔助治療可能存在的風險：有增加圍手術期危險性的可能對生存期的影響仍不明確可能因為腫瘤早

12、期進展，錯過“手術機會的窗口期”csco胰腺癌專家委員會新輔助化療對于可能切除的胰腺癌患者，如體能狀況良好，可以采用聯(lián)合化療方案或單藥進行術前治療，降期后行手術切除。通過新輔助治療不能手術切除者，即采用晚期胰腺癌的一線化療方案。 推薦：體能狀況較好（ecog評分01分）的患者，可采用聯(lián)合化療方案（grade c）。 2014年中國專家共識推薦csco胰腺癌專家委員會如何減少復發(fā)，延長生存？新輔助治療化放療化療輔助治療化放療化療csco胰腺癌專家委員會輔助化放療的有效性尚未得到證實mst (n=218)化放療組 24.5m vs 觀察組 19.0m （ns）mst (n=541)化放療組 15.

13、9m vs 觀察組 17.9m （ns）雖然很多非隨機研究或小樣本研究中，觀察到了輔助放療/化放療的價值，但目前為止，未有大型iii期研究支持術后輔助化放療可以作為標準治療。annals of surgery. 1999; 230: 776-784neoptolemos, n engl j med,2004csco胰腺癌專家委員會 隨機iii期研究，胰腺癌術后患者，rt (40 gy) + 5 fu vs 觀察n=218mst 24.5 m vs. 19.0 m (p = 0.21)2 y os 41% vs. 51% (p = 0.21)輔助crt組觀察組annals of surgery.

14、 1999; 230: 776-784csco胰腺癌專家委員會多中心、隨機對照iii期臨床研究549例胰腺癌切除病例隨機分為4組：neoptolemos, n engl j med,2004espac-1試驗設計化療：5-fu 425 mg/m2 bolus，cf 20mg/m2，d1-5，q28d， 6 cycles放療：20gycsco胰腺癌專家委員會espac-1 研究結果: 輔助化療優(yōu)于觀察組 但輔助化放療價值不能明確化療未化療p值mst 20.1月15.5月0.009化放療未化放療mst15.9月17.9月neoptolemos et al lancet 2001 and nejm

15、2004由于試驗實施、結果報道的嚴重瑕疵，以及缺乏對放療質(zhì)控，該試驗結果受到質(zhì)疑，因此，不能由此結果否認包含5-fu的化放療作為輔助治療的合理性，需要更嚴謹?shù)脑囼炦M一步研究證明。csco胰腺癌專家委員會胰腺癌輔助化療是否可以降低復發(fā)，延長生存？csco胰腺癌專家委員會胰腺癌輔助化療的變遷吉西他濱單藥成為標準5fu/lv與gem療效相似，gem安全性更好 s-1優(yōu)效于吉西他濱，可作為亞洲標準治療手手術術 vs. 手手術術+gem conko-001 neuhaus/20055fu/lv vs. gemespac 1 neoptremos/2009s-1 vs. gemjaspac01 uesak

16、a/2013csco胰腺癌專家委員會胰腺癌輔助化療提高術后長期生存率neuhaus p, et al. j clin oncol 2008; 26(15s): (abstr lba4504).neoptolemos jp, et al. n engl j med 2004; 350: 12001210.5y 生存率輔助化療組 vs 觀察組5y 生存率輔助化療組 vs 觀察組 與單純手術相比，術后輔助化療具有明確的療效，可延緩腫瘤復發(fā)，提高術后長期生存率，因此推薦術后實施輔助化療csco胰腺癌專家委員會conko-001研究胰腺癌r0 或 r1 切除n=354r吉西他濱 （n=179）1000m

17、g/m2 d1,8,15 q28d x6觀察（n=175）分層因素: r0 v r1 t1/2 v t3/4 n+ v n-主要終點: dfs次要終點: 毒性，生活質(zhì)量，osoettle h, et al. jama 2007;297:267-277neuhaus p, et al. j clin oncol 2008; 26(15s): (abstr lba4504)gem觀察pdfs13.4m6.9m0.001os22.3m20.2m0.0015y os21%9%0.00110y os12.2%7.7%0.01csco胰腺癌專家委員會espac-3研究胰腺癌經(jīng)根治切除n=1088r吉西他濱

18、（n=537）1000mg/m2 d1,8,15 q28d x65fu/fa（n=551）5fu 425mg/m2 fa 20mg/m2 d1- 5 q28d x6fufagempmst23.0 m23.6 m0.39sae97520.0015-fu/fa與吉西他濱兩組總生存相當，安全性、耐受性、依從性、劑量強度以及嚴重不良反應方面吉西他濱組更好。neoptolemos jp, et al. jama 2010; 304: 1073-1081.csco胰腺癌專家委員會jaspac 01研究 可手術治療的胰腺癌患者r0 或 r1 切除n=r吉西他濱 （n=191）1000mg/m2 d1,8,1

19、5 q28d每4周重復，共6個周期（24周） s-1 (n=187)80,100,120 mg*/d，d1-28每6周重復，共4個周期（24周）uicc (第6版) ii 期，或iii 期伴腹腔動脈切除的患者 r0或r1 切除分層因素l研究中心lr0/r1ln0/n1手術后10周內(nèi)*根據(jù)體表面積（m2）： bsabsa1.25m2 , bsa1.5m22y os（95% ci）msts-170%（63-76）未達到gem53%（46-60）25.9月hr = 0.54 99.8% ci, 0.35-0.83非劣效性 p0.0001 優(yōu)效性 p0.0001（log-rank test）2013 asco gicsco胰腺癌專家委員會吉西