個(gè)人健康信息調(diào)查表

1、精品文檔個(gè)人健康信息調(diào)查表、基本情況1 .姓名身份證號(hào)2 .性別口男口女3 .出生日期4.民族口漢口回口壯口滿口其他5.婚姻狀況口未婚口已婚口離異口喪偶口其他6.文化程度口小學(xué)口初中口高中與中專口口口本科以上7.職業(yè)口機(jī)關(guān)干部口醫(yī)約衛(wèi)生口教師口科技人員口金融口公司職員口工人口農(nóng)民口待業(yè)口離退休口家務(wù)口其他8.通訊地址9.聯(lián)系電話二、目前健康狀況1. 總體來(lái)講，您的健康狀況是：口非常好口好口一般 口差口稍微疲勞 口很疲勞2. 您過(guò)去一段時(shí)間感到疲勞的程口無(wú)疲勞口非常疲勞 口基本不變 口下降口不清楚 口否口增加口是度：3. 同一年前相比，您的體重是：4. 在近一年內(nèi)，您曾試圖減過(guò)體重嗎？5. 您近

2、半年內(nèi)測(cè)過(guò)血壓?jiǎn)幔?. 您近半年內(nèi)測(cè)過(guò)血脂嗎？7. 是否經(jīng)常有頸部、腰部、骨關(guān)節(jié)疼痛：8. 是否有慢性腹瀉、便秘、大便不正常9.慢10.家族史糖尿病高血壓高脂血癥父親口口口母親口口n口未測(cè) 口測(cè)過(guò) 口未測(cè) 口測(cè)過(guò)否口是否口是口肥胖口冠心病 口下肢動(dòng)脈閉塞口多囊卵巢綜合征冠心病腦卒中肥胖下肢動(dòng)脈閉塞代謝綜合征口口口口口口口口口口三、膳食與運(yùn)動(dòng)1 .膳食結(jié)構(gòu)1.1 每日主副食比例：口主食為主1.2 豆腐和豆制品攝入量：口每天吃1.3 奶和奶制品攝入量：口每天吃1.4 平均每天吃蔬菜：口8兩1.5 平均每天吃水果：口5兩1.6 平均每天吃雞蛋：口3個(gè)1.7 平均每天吃魚(yú)和肉：口8兩1.8 每人每月植

3、物油消費(fèi)量：口4斤1.9 每人每月食鹽消費(fèi)量：口8兩1.10 您常吃早餐嗎？口每天吃1.11 您通常一日吃幾餐？口兩餐2 .體力活動(dòng)及鍛煉口主副食各半口主食為輔口副食為主口經(jīng)常吃口偶爾吃口不吃口經(jīng)常吃口偶爾吃口不吃口 5-7 兩口 2-4 兩口 v 2兩口 3 4 兩口 w 2兩口不吃口 2個(gè)口 1個(gè)口 v 1個(gè)口 5-7 兩口 2-4 兩口 w 1兩口 3-4 斤口 2-3 斤口 v 2斤口 6-7 兩口經(jīng)常吃口三餐口 4-5 兩口 v 4 兩口偶爾吃口不吃口四餐口五餐以上口幾乎沒(méi)有2.2口很少外出辦事2.1 工作或日常生活中 （8小時(shí)）坐著的時(shí)間： 口幾乎全部 口多于4小時(shí)口少于4小時(shí) 近

4、距離 （3公里以內(nèi)）外出辦事，您主要的出行方式是：口步行 口騎自行車 口乘車或開(kāi)車 2.3 一般情況下，外出辦事您往返所用的時(shí)間大概是多少分鐘？口 w 10 口 11-30 口 31-60 口602.4日常生活中的拖地、擦窗等家務(wù)勞動(dòng)：口經(jīng)?？谟袝r(shí)口很少口沒(méi)有（只選一個(gè)最常用的2.5 您參加體育鍛煉嗎 ？如果參加，您最常用的鍛煉方式是口散步口跑步口上下樓梯口球類2.6 您平均每周鍛煉的次數(shù)？2.7 平均每次鍛煉時(shí)間是多少分鐘?口自行車口游泳口 w 2次口 w 20口舞蹈或太極拳口其他口 3-4 次口 21-40 口口5次41-60 口60四、行為習(xí)慣1 .吸煙情況1.1 有無(wú)被動(dòng)吸煙？1.2

5、是否吸煙：1.3 每日吸煙支數(shù)：1.4 吸煙年數(shù)：2 .飲酒情況2.1 是否經(jīng)常飲酒：2.2 主要飲酒種類：2.3 每日平均飲酒量口經(jīng)常口否口 1-5 支口 1年內(nèi)口偶爾口是口 6-10 支口 1-5 年口很少口偶吸口 11-20 支口 6-10 年口從無(wú)口已戒口 20支以上口 11年以上口是口白酒口否口啤酒ml/日口很少口果酒口已戒口其他3.精神和睡眠情況3.1 在過(guò)去一個(gè)月時(shí)間里，您精力充沛嗎？口大部分時(shí)間口比較多時(shí)間口小部分時(shí)間3.2 在過(guò)去一個(gè)月時(shí)間里，您生活得充實(shí)嗎？口大部分時(shí)間口比較多時(shí)間口小部分時(shí)間3.3 您感到垂頭喪氣，什么事都不能使您振作起來(lái)嗎？ 口是3.4 睡眠狀況：口很差口差3.5 睡眠時(shí)間：口 v 6小時(shí) 口 6-8小時(shí)3.6 經(jīng)常熬夜嗎？ 口經(jīng)常口偶爾口沒(méi)有此感覺(jué)口沒(méi)有此感覺(jué)口一般口 9-10小時(shí)口很少口否口良好口10小時(shí)口無(wú)2.實(shí)驗(yàn)室檢查身高 （cm）五、體格檢查 體重（kg ）腰圍（cm）皿上一版）總膽固醇（mmol/l ）甘油三酯（mmol/l ）高密度脂蛋白（mmol/l ）低密度脂蛋白（mmol/l ）空