質(zhì)子泵抑制劑合理使用資料PPT課件

1、一、質(zhì)子泵抑制劑（proton-pump inhibitors,PPIs）概述第1頁(yè)/共33頁(yè) 抑制胃酸 奧美拉唑20-40mg/d 蘭第2頁(yè)/共33頁(yè) 抑制胃酸 奧美拉唑20-40mg/d 蘭第3頁(yè)/共33頁(yè) 重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院第4頁(yè)/共33頁(yè) 重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院藥物疾病胃潰瘍十二指腸潰瘍反流性食管炎根除HP上消化道出血奧美拉唑（口服、注射）20-40mg20-40mg20-60mg20-40mg首劑80mg靜脈推注，以后8mg/h維持。蘭索拉唑（口服） 30mg30mg30mg30-60mg泮托拉唑（口服、注射）40mg40mg40mg40mg雷

2、貝拉唑（口服） 20mg10-20mg20mg埃索美拉唑（口服、注射）20-40mg20mg首劑80mg靜脈推注，以后8mg/h維持。第5頁(yè)/共33頁(yè) 重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院 第6頁(yè)/共33頁(yè)人群人群奧美拉唑奧美拉唑蘭索拉蘭索拉唑唑泮托拉唑泮托拉唑雷貝拉唑雷貝拉唑埃索美拉唑埃索美拉唑妊娠期用藥C(禁用)BB（國(guó)內(nèi)禁用）BB乳汁排泄有有有有不明/停止哺乳兒童不推薦使用。嬰幼兒禁用。國(guó)外用于1歲以上兒童。不推薦使用，國(guó)外用于1歲以上兒童。無(wú)臨床資料，嬰幼兒禁用。國(guó)外用于1歲以上兒童。不推薦使用 無(wú)臨床資料，國(guó)外用于1歲以上兒童。老年人無(wú)需調(diào)整15mg/日無(wú)需調(diào)整無(wú)需調(diào)整無(wú)需調(diào)整腎

3、功能不全者無(wú)需調(diào)整15mg/日無(wú)需調(diào)整無(wú)需調(diào)整嚴(yán)重者慎用肝功能不全者嚴(yán)重者酌情減量，不超過20mg/日15mg/日 嚴(yán)重者慎用，不超過20mg/日嚴(yán)重者慎用慎用，嚴(yán)重者日劑量20mg。第7頁(yè)/共33頁(yè)P(yáng)PIs的不良反應(yīng)第8頁(yè)/共33頁(yè)第9頁(yè)/共33頁(yè)二、質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍(stress ulcer,SU)的應(yīng)用第10頁(yè)/共33頁(yè)應(yīng)激性潰瘍（stress ulcer，SU）是指機(jī)體在各類嚴(yán)重創(chuàng)傷、危重疾病或嚴(yán)重心理疾病等應(yīng)激狀態(tài)下，發(fā)生的急性胃腸道黏膜糜爛、潰瘍等病變，嚴(yán)重者可并發(fā)消化道出血、甚至穿孔，可使原有疾病的程度加重及惡化，增加病死率。因而，預(yù)防SU的救治危重癥患者不可忽視的環(huán)節(jié)

4、。第11頁(yè)/共33頁(yè) （1）嚴(yán)重顱腦、頸脊髓外傷（又稱Cushing潰瘍） （2）嚴(yán)重?zé)齻?，燒傷面積30%（又稱Curling潰瘍） （3）嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷（創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分16分） （4）各種困難、復(fù)雜的手術(shù)（如復(fù)雜肝臟手術(shù)、器官移植術(shù)，手術(shù)時(shí)間在3小時(shí)以上者） （5）膿毒癥 （6）多臟器功能障礙綜合征（MODS) （7）休克或持續(xù)低血壓、心、肺、腦復(fù)蘇術(shù)后 （8）嚴(yán)重心理應(yīng)激，如精神創(chuàng)傷、過度緊張等 （9）心腦血管意外應(yīng)激性潰瘍防治專家組，應(yīng)激性潰瘍防治專家建議（2015版）中華醫(yī)學(xué)雜志2015.95（20）1555.1557第12頁(yè)/共33頁(yè)1、具有以下一項(xiàng)高危因素應(yīng)使用預(yù)防藥物；（1）呼

5、吸衰竭（機(jī)械通氣時(shí)間48h);（2）凝血機(jī)制障礙：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.5,血小板正常值2倍；（3）1年內(nèi)有消化道潰瘍或出血病史；（4）嚴(yán)重顱腦、勁脊髓外傷（顱腦損傷格拉斯哥昏迷評(píng)分10分）；（5）嚴(yán)重?zé)齻齻娣e30%）；（6）嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)燒（創(chuàng)傷程度評(píng)分16）；應(yīng)激應(yīng)激性潰瘍防治專家組，應(yīng)激性潰瘍防治專家建議（2015版）中華醫(yī)學(xué)雜志2015.95（20）1555.1557應(yīng)激性粘膜病變預(yù)防與治療-中國(guó)普外科專家共識(shí)（2015）中國(guó)實(shí)用外科雜志2015第13頁(yè)/共33頁(yè)1、具有以下一項(xiàng)高危因素應(yīng)使用預(yù)防藥物；（7）各種困難、復(fù)雜的手術(shù)，如復(fù)雜肝臟手術(shù)、器官移植、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)(3h

6、)等；（8）急性腎功能衰竭或急性肝功能衰竭；（9）急性呼吸窘迫綜合征（ARDS)；（10）休克或持續(xù)低血壓（持續(xù)低血壓30min指收縮壓40mmHg）；（11）膿毒癥；（12）心腦血管意外；（13）嚴(yán)重心理應(yīng)激，如精神創(chuàng)傷、過度緊張等。應(yīng)激性潰瘍防治專家組，應(yīng)激性潰瘍防治專家建議（2015版）中華醫(yī)學(xué)雜志2015.95（20）1555.1557應(yīng)激性粘膜病變預(yù)防與治療-中國(guó)普外科專家共識(shí)（2015）中國(guó)實(shí)用外科雜志2015第14頁(yè)/共33頁(yè)2、具有以下任意兩項(xiàng)高危因素時(shí)也應(yīng)考慮使用預(yù)防藥物：（1）ICU住院時(shí)間1周；（2）糞便隱血持續(xù)時(shí)間3d;（3）大劑量使用糖皮質(zhì)激素（劑量氫化可的松250m

7、g/d）（4）合并使用非甾體類抗炎藥第15頁(yè)/共33頁(yè)1. 積極處理基礎(chǔ)疾病和危險(xiǎn)因素，消除應(yīng)激源。2.加強(qiáng)胃腸道監(jiān)護(hù)：可插入胃管，定期定時(shí)監(jiān)測(cè)胃液PH值，必要時(shí)進(jìn)行24h胃內(nèi)PH監(jiān)測(cè)，并定期監(jiān)測(cè)血紅蛋白水平及糞便隱血試驗(yàn)。3.應(yīng)盡早腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)于危重癥患者不僅具有營(yíng)養(yǎng)支持作用，持續(xù)的食物刺激有助于維持胃腸黏膜的完整性、增強(qiáng)黏膜屏障功能，可能對(duì)預(yù)防su有重要作用。第16頁(yè)/共33頁(yè)第17頁(yè)/共33頁(yè)可選擇的藥物包括：抗酸藥、胃粘膜保護(hù)劑、組胺-2受體拮抗劑（H2RA）、質(zhì)子泵抑制劑（PPI）等。1.具備應(yīng)激源但不具備高危因素的低風(fēng)險(xiǎn)人群： H2RA類：法莫替丁20mg,雷尼替丁15

8、0mg，西咪替丁400mg，均1次/d（藥效可持續(xù)12h）。并依據(jù)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原則選擇藥物。第18頁(yè)/共33頁(yè)2.具備應(yīng)激源同時(shí)具備一個(gè)高危因素的高風(fēng)險(xiǎn)人群：（1）H2RA類：法莫替丁20mg，雷尼替丁150mg，西咪替丁400mg，均2次/d。（2）PPI類：奧美拉唑20-40mg， qd，蘭索拉唑30mg，qd，泮托拉唑40mg， qd，雷貝拉唑10-20mg， qd，埃索美拉唑20-40mg， qd， 首選口服，不能口服者才考慮靜脈給予。并依據(jù)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原則選擇藥物。對(duì)于非ICU的中高危人群，應(yīng)在危險(xiǎn)因素出現(xiàn)后，按照上述方法給藥。第19頁(yè)/共33頁(yè)3.具備應(yīng)激源同時(shí)具備兩個(gè)或兩個(gè)以上高危因

9、素的高風(fēng)險(xiǎn)人群： 靜脈給予奧美拉唑40mg，q12h；艾索拉唑30mg，q12h；泮托拉唑40mg，q12h；埃索美拉唑40mg,q12h。并依據(jù)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原則選擇藥物。 對(duì)于非ICU的高危人群，應(yīng)在危險(xiǎn)因素出現(xiàn)后靜脈注射或滴注PPI，使胃內(nèi)PH迅速上升至4以上，藥物的用法同上。第20頁(yè)/共33頁(yè)4.對(duì)擬做重大手術(shù)的患者，估計(jì)術(shù)后有并發(fā)SU可能者： 手術(shù)前開始應(yīng)用口服PPI或H2RA以提高胃內(nèi)PH值。（1）H2RA類：法莫替丁20mg，雷尼替丁150mg，西咪替丁400mg，均2次/d。（2）PPI類：奧美拉唑20-40mg，qd，蘭索拉唑30mg，qd，泮托拉唑40mg，qd，雷貝拉唑10-

10、20mg，qd, 埃索美拉唑20-40mg，qd，首選口服，不能口服者才考慮靜脈給予。并依據(jù)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原則選擇藥物。第21頁(yè)/共33頁(yè)發(fā)生SU的藥物治療 一旦發(fā)生su出血，應(yīng)積極治療原發(fā)病，同時(shí)立即采取各種措施控制出血：推薦使用PPI針劑如奧美拉唑或埃索美拉唑，首劑80mg靜脈推注，以后8mg/h維持。視情況可聯(lián)合應(yīng)用生長(zhǎng)抑素類藥物、止血藥物。第22頁(yè)/共33頁(yè) 目前尚無(wú)明確的預(yù)防SU停藥指征，建議以患者臨床出血的風(fēng)險(xiǎn)降低，可耐受腸道營(yíng)養(yǎng)、臨床癥狀開始好轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)入普通病房為預(yù)防SU停藥時(shí)機(jī)。 對(duì)于存在高酸分泌情況（如頭顱手術(shù)、嚴(yán)重?zé)齻┑幕颊?，建議至能經(jīng)口進(jìn)食滿足所需營(yíng)養(yǎng)時(shí)停藥。預(yù)防su的停藥時(shí)

11、間第23頁(yè)/共33頁(yè)抗血小板藥物非甾體抗炎藥糖皮質(zhì)激素藥物相關(guān)性胃腸黏膜損害的質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用第24頁(yè)/共33頁(yè)抗血小板藥物相關(guān)胃腸粘膜損害的PPIs預(yù)防應(yīng)用的建議第25頁(yè)/共33頁(yè) PPIS是預(yù)防抗血小板藥物相關(guān)消化道損傷的首選藥物優(yōu)，于米索前列醇等黏膜保護(hù)劑和H2RA。 建議根據(jù)患者具體情況，決定PPI聯(lián)合應(yīng)用的時(shí)間，高?；颊呖稍诳寡“逅幬镏委煹那?個(gè)月聯(lián)合使用PPI，6個(gè)月后改為H2RA或間斷服用PPI。 2009年至今，美國(guó)FDA與歐盟相繼警示氯吡格雷不要與奧美拉唑（及埃索美拉唑）聯(lián)合應(yīng)用，但是不包括其他PPI。抗血小板藥物相關(guān)胃腸黏膜損害的PPIs預(yù)防應(yīng)用的建議第26頁(yè)/共33頁(yè)

12、約15%-30%應(yīng)用NSAIDs和阿司匹林的患者會(huì)發(fā)生消化性潰瘍，其中2%-4%的患者可能發(fā)生潰瘍出血或穿孔。NSAIDs潰瘍并發(fā)癥預(yù)防建議第27頁(yè)/共33頁(yè)NSAIDs潰瘍并發(fā)癥預(yù)防建議風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)危險(xiǎn)因素預(yù)防建議高風(fēng)險(xiǎn)1.曾有特別是近期發(fā)生潰瘍并發(fā)癥停用NSAIDs和阿司匹林，如不能停用，則選用選擇性COX-2抑制劑加高劑量PPI2.存在2個(gè)以上危險(xiǎn)因素中風(fēng)險(xiǎn)（1-2個(gè)危險(xiǎn)因素）1.年齡65歲單獨(dú)選用選擇性COX-2抑制劑或非選擇性NSAIDs加PPI2.高劑量NSAID和阿司匹林（包括低劑量）治療，或聯(lián)用兩種以上的NSAIDs3.有潰瘍病史但無(wú)并發(fā)癥4.合并應(yīng)用NSAIDs和阿司匹林、抗凝劑

13、或糖皮質(zhì)激素低風(fēng)險(xiǎn)（無(wú)危險(xiǎn)因素）無(wú)危險(xiǎn)因素可以應(yīng)用非選擇性NSAIDs注：NSAIDs為非甾體抗炎藥；COX-2為環(huán)氧合酶-2第28頁(yè)/共33頁(yè)糖皮質(zhì)激素藥物潰瘍并發(fā)癥的預(yù)防幾種情況：1. 對(duì)于使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)用非選擇性NSAIDs的人群，無(wú)論何種劑量，都應(yīng)予以PPI預(yù)防胃粘膜損傷；2. 對(duì)于給藥劑量（以潑尼松為例）大于0.5mg/（kg.d）人群，或長(zhǎng)期服用維持劑量：2.5-15mg/d的人群，應(yīng)密切關(guān)注其胃腸道出血癥狀，必要時(shí)予以PPI。第29頁(yè)/共33頁(yè)質(zhì)子泵抑制劑在腫瘤治療相關(guān)嘔吐中的應(yīng)用第30頁(yè)/共33頁(yè)質(zhì)子泵抑制劑的DDD值A(chǔ)TC code 英文名稱 中文名稱 劑型 DDD值A(chǔ)02BC01 omeprarole 奧美拉唑 注射劑 20mg 口服 20mg A02BC03 lansoprazole 蘭索拉唑 注射劑 30mg 口服 30mgA02BC02 pa