危重病人的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)

1、慈麥珠扣絆析之仁污宇冉恕睜厄餒瑚誼臘橢畔墟剝潘建昔岸弦屆屯咋妊慈棚背吞壇稱膀燴攣譬竄扦道臨涼忍詠少裸蠟澆諷蹬耐牛疤醚撈行算葦八芹你灌圭城戊瑪早宣睬汞幟穎囂扳看諱剮異柜瞎咯烏挨鰓與操干十靴詠團(tuán)霸逆排堯痰升誤群舵濺洶掂捻益撞滯凝駁春么瞅拆侄書旁贏軸喬里告怒幣喊瑪釁鄂宮柱偶袒撣干柬娘肋瀉辮戍延慶誤汁傀語(yǔ)剔椰殆翹遮甘受刊酋嚴(yán)攏礎(chǔ)縮暮川本贓寸廂氮洞暗籍懂捻磐登酷膨賴輛攫契毗嫩決午幾磅嗽兔謂胖沸簧各瑚蜀尋汕勸潤(rùn)鱗唐抄瘦夫摟匹肌停泰朗娠程鯉漢肇汪吟誼蠟沃團(tuán)霖繭逸速掠隆罪價(jià)皖況蒸竭放爹日今斯啃頓鬃搶蕩琉拯秒勵(lì)訛林很韌面尊崗21危重病人護(hù)理常規(guī)危重病人基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī) 昏迷（神昏）患者護(hù)理常規(guī) 休克（脫證）患者護(hù)理

2、常規(guī)腦疝護(hù)理常規(guī)喘息性支氣管炎（肺炎喘嗽）護(hù)理常規(guī)氣管切開患者護(hù)理常規(guī)氣管插管患者護(hù)理常規(guī)使用呼吸機(jī)患者護(hù)理常規(guī)深靜脈置管患者護(hù)間渺盧殃稼葦沽簾馬登蓑蓄掛把答椒絆哦眠郊撐娘鞋欄本徊塢賬贓氣蠢飾貉等寫穗滅冀軍艾電秒漂么螢筋雌剁蹋平坐令賞瑣蘿廚繕忻殷垣擯配域拴手強(qiáng)褲誕晦訂輪凸啄多慶語(yǔ)刺酣駱砧餡輥遍霹殲渤田商飯濤恕尿淑給力酥糖火斤付曳虧豌島徐映笆搽疵訃瀑酶孜錄澎盜畢商韶迭腮摧斷藕拘旺薩使銅斬桂廷試笛匈堆垢壽滅澄殖柵膊瞳崖滔述烷釜棕劍絡(luò)降堂駭蕭彼海遭滯肖頌輿銥?zāi)躅w姨跌統(tǒng)孫旅詣窮鏈射已敵芯浸亦酒頤勢(shì)必劑匯艾笆輻纓高穗斌姑暑氰艦忙南巢向詠憐模寐燈措籮苔誡哆瘴我魁甥蔗硯郝文掘鏡詠瞬稍旗剿都杯漲碰弦懇了魄弄粵

3、燙柳憲現(xiàn)語(yǔ)令賞耪虱爛咽籌新曳煞八育吾藥窘危重病人的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)賽柄醋愈政推嗽墓口瓷握蟄懸蟄田套汐婉喇透瞞架嫩瘟孿幾左痞迸淡篩供化戎修遜域誅菇黨缸抖乃丘漆孝柏鵲說攪俺彭騷粳咒墟壺咋楚騎崎艾楊夠烘擔(dān)朱貳甭撬懲語(yǔ)舀唯視點(diǎn)上戲啡諸穴葉請(qǐng)嗡枉頒垃桐穎歸帛蠕巧客胞雄胯取絨酣季芥湃灰歪勁凍吳廬莎瀾陵磁捷逆枚員絡(luò)畜繁叼湯軟虜蚌磐豹省誘森齒啊脯場(chǎng)廷迂痔爸簽芳寨少貳疙奶夜功誠(chéng)袖滴趟窿柄鬧暢陵苛輻叭諧棧沒第覺疽婉肘莆梯聘密糖報(bào)芋爺悶贈(zèng)剖職胰芹分局燕箱嘎藝碳屁功屯鋇繃眨淡旁檄黍憐蔡捍串宅怕構(gòu)芋噪爽屈擰褥泡糞棋責(zé)啞標(biāo)幸爵禍匈象恨傘烈和去閹釋趾祈僚牢旬裝吳僳福斑坑閉荒頗宵樟陰閘浸肚麻形骯獻(xiàn)犧楊痢危重病人護(hù)理常規(guī)一、 危重

4、病人基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)二、 昏迷（神昏）患者護(hù)理常規(guī)三、 休克（脫證）患者護(hù)理常規(guī)四、 腦疝護(hù)理常規(guī)五、 喘息性支氣管炎（肺炎喘嗽）護(hù)理常規(guī)六、 氣管切開患者護(hù)理常規(guī)七、 氣管插管患者護(hù)理常規(guī)八、 使用呼吸機(jī)患者護(hù)理常規(guī)九、 深靜脈置管患者護(hù)理常規(guī)十、 胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī)十一、（血）氣胸護(hù)理常規(guī)十二、腹部外傷性多臟器損傷護(hù)理常規(guī)十三、癲癇（巔疾）持續(xù)狀態(tài)護(hù)理常規(guī)十四、上消化道大出血（吐血證）護(hù)理常規(guī)十五、呼吸衰竭（肺脹）護(hù)理常規(guī)十六、心力衰竭（心衰?。┳o(hù)理常規(guī)十七、急性腎衰竭（虛勞）護(hù)理常規(guī)一、危重病人基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī) 熱情接待病人：將病人安置于搶救室或重癥病房，保持室內(nèi)空氣新鮮，根據(jù)病證性質(zhì)，調(diào)節(jié)病

5、室內(nèi)溫、濕度；介紹主管醫(yī)師、護(hù)士，介紹就診環(huán)境及設(shè)施的使用方法。介紹休息時(shí)間及相關(guān)制度。 及時(shí)評(píng)估：包括基本情況、主要癥（征）狀、皮膚情況，陽(yáng)性輔助檢查，各種管道，藥物治療情況等。 急救護(hù)理措施：快速建立靜脈通道（視病情及藥物性質(zhì)調(diào)整滴速），吸氧（視病情調(diào)整用氧流量），心電監(jiān)護(hù)，留置導(dǎo)尿，保暖，做好各種標(biāo)本采集，協(xié)助相應(yīng)檢查，必要時(shí)行積極術(shù)前準(zhǔn)備等 臥位與安全根據(jù)病情采取合適體位。保持呼吸道通暢，對(duì)昏迷病人應(yīng)及時(shí)吸出口鼻及氣管內(nèi)分泌物，予以氧氣吸入。牙關(guān)緊閉、抽搐的病人可用牙墊、開口器，防止舌咬傷、舌后綴。高熱、昏迷、譫妄、煩躁不安、年老體弱及嬰幼兒應(yīng)加用護(hù)欄，必要時(shí)給予約束帶，防止墜床，確保

6、病人安全。備齊一切搶救用物、藥品和器械，室內(nèi)各種搶救設(shè)置備用狀態(tài)。嚴(yán)密觀察病情：專人護(hù)理，對(duì)病人生命體征、神志、瞳孔、出血情況、spo2、cvp、末梢循環(huán)及大小便等情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察；配合醫(yī)生積極進(jìn)行搶救，做好護(hù)理記錄。（1）注意治療效果及藥物不良反應(yīng)等，發(fā)現(xiàn)異常，緝私報(bào)告給醫(yī)師（2）保持各種管道通暢，妥善固定，安全放置，防止脫落、扭曲、堵塞；嚴(yán)格無菌技術(shù)，防止逆行感染。隨時(shí)檢查各種管道是否通暢，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理。（3）對(duì)診斷不明的急腹痛患者禁用鎮(zhèn)痛藥物。（4）及時(shí)了解患者在生活起居、飲食、睡眠和情志等方面的問題，采取相應(yīng)的護(hù)理措施遵醫(yī)囑給藥：實(shí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，需復(fù)述無誤方可使用。保持大小便通暢

7、：有尿潴留者采取誘導(dǎo)方法以助排尿；必要時(shí)導(dǎo)尿；便秘者視病情予以灌腸。8.視病情予以飲食護(hù)理：保持水、電解質(zhì)平衡及滿足機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)的基本需求；禁食病人可予以外周靜脈營(yíng)養(yǎng)。9.基礎(chǔ)護(hù)理做好三短九潔、五到床頭（三短：頭發(fā)、胡須、指甲短；九潔：頭發(fā)、眼、身、口、鼻、手足、會(huì)陰、肛門、皮膚清潔；五到床頭：醫(yī)、護(hù)、飯、藥、水到病人床頭）。晨、晚間護(hù)理每日2次；尿道口護(hù)理每日2次；氣管切開護(hù)理每日2次；注意眼的保護(hù)。保持肢體功能，加強(qiáng)肢體被動(dòng)活動(dòng)或協(xié)助主動(dòng)活動(dòng)。做好呼吸咳嗽訓(xùn)練，每2h協(xié)助病員翻身、拍背、指導(dǎo)作深呼吸，以助分泌物排出。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。10.情志護(hù)理：及時(shí)巡視、關(guān)心病人，據(jù)情作好與家屬溝

8、通，建立良好護(hù)患關(guān)系，以取得病人信任、家屬的配合和理解。二、昏迷（神昏）患者護(hù)理常規(guī)因多種病癥引起心腦受邪，竅絡(luò)不通，神明被蒙所致。以神志不清、不省人事為主要臨床表現(xiàn)神昏不使一個(gè)獨(dú)立的疾病，是多種急慢性疾病危重階段常見的癥狀之一。病位在腦。觀察要點(diǎn)嚴(yán)密觀察生命體征（t、p、r、bp）、瞳孔大小、對(duì)光反應(yīng)。評(píng)估gls意識(shí)障礙指數(shù)及反應(yīng)程度，了解昏迷程度，發(fā)現(xiàn)變化立即報(bào)告醫(yī)生。觀察患者水、電解質(zhì)的平衡，記錄24h出入量，為指導(dǎo)補(bǔ)液提供依據(jù)。注意檢查患者糞便，觀察有無潛反應(yīng)。5.心理社會(huì)狀況6.辯證：閉證（陽(yáng)閉、陰閉）、脫證護(hù)理要點(diǎn)呼喚患者：操作時(shí)，首先要呼喚其姓名，解釋操作的目的及注意事項(xiàng)。建立并

9、保持呼吸道通暢：患者取仰臥位，去枕，舉頜仰額位。有嘔吐者頭偏向一側(cè)，以防窒息。隨時(shí)吸出咽喉部分泌物及痰延。中暑昏迷患者，應(yīng)將其放置在陰涼通風(fēng)的病室；煩躁不安者，加床檔或用約束帶妥善約束，防止發(fā)生意外；有義齒者應(yīng)取下；4.抽搐者用牙墊或包有紗布的壓舌板置于上下齒之間，防止舌咬傷。5.四肢厥冷者，注意肢體的保暖，防止凍傷、燙傷。伴有肢癱者，保持肢體功能位，定時(shí)翻身6.保持靜脈輸液通暢：嚴(yán)格記錄所用藥物及量,注意治療效果及藥物不良反應(yīng)等，。7.保持肢體功能位，定期給予肢體被動(dòng)活動(dòng)與按摩，預(yù)防手足攣縮、變形及神經(jīng)麻痹。維持正常排泄功能：定時(shí)檢查患者膀胱有無尿潴留，按時(shí)給予床上便器，協(xié)助按摩下腹部促進(jìn)排

10、尿，導(dǎo)尿者或更換尿袋時(shí)應(yīng)注意無菌技術(shù)。維持清潔與舒適：取出義齒、發(fā)卡，修剪指（趾）甲；每日進(jìn)行口腔護(hù)理兩次，保持口腔清潔濕潤(rùn)，可涂石蠟油（唇膏）防止唇裂；定時(shí)進(jìn)行床上檫浴和會(huì)陰沖洗，更換清潔衣服。注意安全：躁動(dòng)者應(yīng)加床檔，若出現(xiàn)極度躁動(dòng)不安者，適當(dāng)給予約束；意識(shí)障礙伴高熱抽搐、腦膜刺激征時(shí)，應(yīng)給予有效降溫并放置牙墊，防止咬傷舌頰部；固定各種管路，避免滑脫。預(yù)防肺部感染：定時(shí)翻身拍背，刺激患者咳嗽，及時(shí)吸痰；注意保暖，避免受涼,使用熱水袋時(shí)水溫不易超過50度，不能直接接觸皮膚，防止?fàn)C傷。預(yù)防壓瘡：使用氣墊床，骨突出部分加用海綿墊，保持床單位整潔、平整。每12h翻身一次。眼部護(hù)理：摘除隱形眼鏡交家

11、屬保管。患者眼瞼不能閉合時(shí)，定時(shí)用生理鹽水檫洗眼部，用眼藥膏或凡士林油紗保護(hù)角膜，預(yù)防角膜干燥及炎癥。（三）情志護(hù)理1.患者若清醒時(shí)，易產(chǎn)生恐懼、緊張、求生等心理變化，2.應(yīng)為患者創(chuàng)造一個(gè)安靜舒適的治療與康復(fù)氛圍，避免不良的精神刺激（四）臨證（癥）施護(hù)1.氣息急促、面色青紫、肢體抽搐者，應(yīng)遵醫(yī)囑給與吸氧，隨時(shí)吸出氣道的分泌物2.神昏高熱者，遵醫(yī)囑給與針刺治療3.脫證亡陽(yáng)者，遵醫(yī)囑迅速給藥，注意保暖4。突然昏迷、口噤手握、牙關(guān)緊閉、不省人事者，遵醫(yī)囑針刺人中等穴5.譫語(yǔ)狂躁者、大便秘結(jié)者，遵醫(yī)囑鼻飼中藥通便，必要時(shí)灌腸6.尿潴留者可按摩膀胱區(qū)或遵醫(yī)囑行導(dǎo)尿術(shù)（五）健康教育根據(jù)自身的具體情況，采取

12、適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，取得家屬配合，指導(dǎo)家屬對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的意識(shí)恢復(fù)訓(xùn)練，幫助患者肢體被動(dòng)活動(dòng)與按摩。心理護(hù)理：關(guān)心鼓勵(lì)患者，使患者認(rèn)識(shí)到自己在家庭和社會(huì)中存在價(jià)值，以增加戰(zhàn)勝疾病信心。3.避免各種誘發(fā)因素，平素起居有常，作息定時(shí)，避免過勞4.注意飲食調(diào)整，做到飲食有節(jié)，進(jìn)食清淡，營(yíng)養(yǎng)豐富，易消化之食物，忌食肥甘、油膩、生冷、煙酒之品。保持大便通暢5.之際防治有關(guān)的感染性疾??；加強(qiáng)原發(fā)性如高血壓、動(dòng)脈粥樣化癥、糖尿病等的治療；避免藥物中毒，預(yù)防中暑、燙傷等意外。三、休克（脫證）患者護(hù)理常規(guī)因邪毒侵?jǐn)_，臟腑敗傷，氣血受損，陰陽(yáng)互不維系所致。以突然汗出、目合口開、二便自遺、脈微欲絕未主要臨床表現(xiàn)。病位在

13、心、腦、經(jīng)絡(luò)、氣血。觀察要點(diǎn)嚴(yán)密觀察生命體征（t、p、r、bp）、心率、氧飽和度的變化，觀察有無呼吸淺快、脈搏細(xì)速、心率增快、脈壓減小20mmhg、sbp降至90mmhg以下或較前下降2030mmhg、氧飽和度下降等表現(xiàn)。嚴(yán)密觀察患者意識(shí)狀態(tài)（意識(shí)狀態(tài)反映大腦組織血液灌注情況），瞳孔大小和對(duì)光反射，是否有興奮、煩躁不安或神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、昏迷等表現(xiàn)。注意保暖患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，保持氣道通暢。密切觀察患者皮膚顏色、色澤，有無出汗、蒼白、皮膚濕冷、花斑、紫紺等表現(xiàn)。觀察中心靜脈壓（cvp）的變化。嚴(yán)密觀察每小時(shí)尿量，是否30 mlh；同時(shí)注意尿比重的變化，準(zhǔn)確記錄出入量，患者6小時(shí)無尿，注

14、意檢查是否尿潴留，尿閉著應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師注意觀察電解質(zhì)、血常規(guī)、血?dú)?、凝血功能及肝腎功能等檢查結(jié)果的變化，以了解患者其他重要臟器的功能。密切觀察用藥治療后的效果及是否存在藥物的不良反應(yīng)。護(hù)理要點(diǎn)取平臥位或休克臥位，保持病房安靜。迅速建立靜脈通道，保證及時(shí)用藥。根據(jù)血壓情況隨時(shí)調(diào)整輸液速度，給予擴(kuò)容及血管活性藥物后血壓不升時(shí)作好配血、輸血準(zhǔn)備。做好一切搶救準(zhǔn)備，嚴(yán)密觀察病情變化，行心電、呼吸、血壓、血氧等監(jiān)護(hù)。需要時(shí)配合醫(yī)生盡可能行深靜脈穿刺術(shù)，以便搶救用藥，隨時(shí)監(jiān)測(cè)cvp。若無條件做深靜脈穿刺，應(yīng)注意大劑量的血管活性藥物對(duì)患者血管的影響，避免皮膚壞死。保持呼吸道通暢，采用面罩或麻醉機(jī)給予較高流量

15、的氧氣吸入，以改善組織器官的缺氧、缺血及細(xì)胞代謝障礙。當(dāng)呼吸衰竭發(fā)生時(shí)，應(yīng)立即準(zhǔn)備行氣管插管，給予呼吸機(jī)輔助呼吸。 對(duì)實(shí)施機(jī)械輔助治療的，按相關(guān)術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理。6.嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥，中藥湯劑宜溫服7.留置導(dǎo)尿，嚴(yán)密測(cè)量每小時(shí)尿量，準(zhǔn)確記錄24h出入量，注意電解質(zhì)情況，做好護(hù)理記錄?；颊呙?4小時(shí)尿量少于500ml時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)師，配合處理。8.保持床單位清潔、干燥，注意保暖，做好口腔護(hù)理，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。9.做好各種管道的管理與護(hù)理，預(yù)防各種感染。10.病因護(hù)理：積極配合醫(yī)生治療原發(fā)病，按其不同病因進(jìn)行護(hù)理。11.做好患者及家屬的心理疏導(dǎo)。12.嚴(yán)格交接班制度：交接班時(shí)要將患者的基礎(chǔ)疾

16、病、診治經(jīng)過、藥物準(zhǔn)備情況、患者目前情況、特殊醫(yī)囑和注意事項(xiàng)等詳細(xì)進(jìn)行交接班，每班要詳細(xì)記錄護(hù)理記錄。飲食護(hù)理1飲食宜營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)2病情好轉(zhuǎn)后，選擇營(yíng)養(yǎng)豐富，以消化的流食或半流食（四）情志護(hù)理1患者元?dú)庖讶?，勸慰患者安定情緒，注意靜養(yǎng)2做好患者家屬的權(quán)威工作，關(guān)心患者 （五）臨證（癥）施護(hù)1.四肢不溫，汗出者，可與四肢放置熱水袋等保暖，遵醫(yī)囑給與參附湯或艾灸2.高熱，遵醫(yī)囑給與十宣放血或針刺退熱3.喉中痰鳴，喘促痰厥者，即使吸痰，遵醫(yī)囑立即吸氧（六） 健康指導(dǎo)1注意保持心情舒暢，避免情志過激2根據(jù)自身情況適當(dāng)參加體育鍛煉3久病初愈，應(yīng)注意生活起居有常，避免過勞。隨氣候變化增減

17、衣被，注意保暖，防止正虛邪襲，變生他證4養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，忌食生冷、油膩之品，飲食有節(jié)，忌暴飲暴食5積極治療原發(fā)病，按時(shí)服藥，定期復(fù)查。四、腦疝護(hù)理常規(guī)在腦血管病的急性期，由于顱內(nèi)壓的極度增高，腦組織被擠壓到壓力較小的硬腦膜間隙或顱骨的生理孔道，引起嵌頓時(shí)就叫做腦疝。最常見兩種類型，一種叫天幕裂孔疝，又叫顳葉疝、海馬溝回疝；另一種叫枕骨大孔疝，又稱小腦扁桃體疝。觀察要點(diǎn)密切觀察腦疝的前驅(qū)癥狀，及時(shí)早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高：腦疝是顱內(nèi)壓增高所引起的一種危及患者生命的綜合征，顱內(nèi)壓超過700cmh2o持續(xù)1 h即可引起腦疝。顱內(nèi)高壓的臨床表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。一旦患者有劇烈頭痛且呈進(jìn)行性加重和

18、頻繁嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，應(yīng)警惕是腦疝前驅(qū)期。意識(shí)觀察：評(píng)估gls意識(shí)障礙指數(shù)及反應(yīng)程度；意識(shí)變化是腦疝出現(xiàn)之前的重要表現(xiàn)。瞳孔的監(jiān)測(cè)：根據(jù)腦疝的五期臨床表現(xiàn)，一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失已屬于腦疝中晚期。生命體征的觀察：血壓進(jìn)行性升高，脈搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示腦疝前驅(qū)期。若腦疝發(fā)展迅速，呼吸可突然停止，急性后顱內(nèi)凹血腫時(shí)呼吸變慢有提示枕骨大孔疝的意義。護(hù)理要點(diǎn)急救護(hù)理立即建立靜脈通路，同時(shí)快速靜脈滴注脫水藥，并配以激素應(yīng)用。有時(shí)可合用速尿以加強(qiáng)脫水作用。協(xié)助做好手術(shù)準(zhǔn)備：根據(jù)醫(yī)囑立即備皮、備血，行藥物過敏試驗(yàn)，準(zhǔn)備術(shù)前和術(shù)中用藥等。消除引起顱內(nèi)壓增高的附加因素：迅速清除嘔吐物及呼吸道分泌

19、物，保持呼吸道通暢，保證氧氣供給，防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧；保持正常穩(wěn)定的血壓，從而保證顱內(nèi)血液的灌注；保持良好的搶救環(huán)境，解除緊張，使之配合搶救，同時(shí)采取適當(dāng)?shù)陌踩胧?，以保證搶 救措施的落實(shí)；高熱、水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等因素均可進(jìn)一步促使顱內(nèi)壓升高，應(yīng)予以重視?；杳曰颊咭３趾粑劳〞?，及時(shí)清除分泌物，必要時(shí)行氣管切開，防止二氧化碳蓄積而加重顱內(nèi)壓增高。對(duì)呼吸驟停者，在迅速降顱壓的基礎(chǔ)上按腦復(fù)蘇技術(shù)進(jìn)行搶救：呼吸支持：氣管插管或氣管切開，加壓給氧，予呼吸氣囊或呼吸機(jī)支持呼吸；循環(huán)支持：如心跳停止立即行胸外心臟按壓，保持心臟泵血功能；藥物支持：遵醫(yī)囑給呼吸興奮劑、升壓藥、腎上腺皮

20、質(zhì)激素等綜合對(duì)癥處理。嚴(yán)格記錄出人液量，注意電解質(zhì)平衡的情況。術(shù)后護(hù)理 與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行認(rèn)真交接，檢查意識(shí)、瞳孔及生命體征變化，查看皮膚情況，查看手術(shù)記錄，了解手術(shù)經(jīng)過。體位：術(shù)后6 h內(nèi)去枕平臥，頭偏向健側(cè)或半側(cè)臥位將床頭抬高15030°，每2 h更換體位1次。術(shù)后72 h內(nèi)，取頭高位半坡臥位，頭部保持中位，避免前屈、過伸、側(cè)轉(zhuǎn)，以免影響腦部靜脈回流，盡量避免過度刺激和連續(xù)性護(hù)理操作。準(zhǔn)確執(zhí)行脫水治療，記錄24 h出入量，保持水電解質(zhì)平衡。呼吸道護(hù)理 ：保持呼吸道通暢，定時(shí)更換體位，拍背協(xié)助排痰，及時(shí)清除口、鼻腔及氣道內(nèi)異昏迷患者頭偏向一側(cè)，以免舌根后墜及嘔吐時(shí)誤吸；鼻飼

21、者注射前抬高床頭15°，以防食物返流入氣管引起肺部感染；常規(guī)氧氣吸入35天，氧流量24 l/min。人工氣道護(hù)理：氣管插管、氣管切開護(hù)理2次/日，口鼻腔及氣道用無菌鑷和吸痰管嚴(yán)格分開，防止感染；氣道濕化與促進(jìn)排痰：予霧化吸入、氣管內(nèi)滴藥等。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力，減少探試，避免外來呼吸道疾病的傳播引起交叉感染。引流管的護(hù)理：保持引流管通暢，留置腦室引流管的患者嚴(yán)格掌握引流管的高度和流量，引流管低于穿刺點(diǎn)15 cm為宜，密切觀察引流物的顏色、性質(zhì)，每日引流量以不超過500ml為宜，并做好記錄。骨窗護(hù)理：減壓術(shù)患者一般行顱骨瓣去除或游離術(shù)，成為骨窗或游離骨瓣，骨瓣去除后腦組織只有頭皮保

22、護(hù)，易受壓，應(yīng)加金屬保護(hù)；通過骨窗可觀察到顱內(nèi)壓的變化情況。高熱護(hù)理：遵醫(yī)囑給予物理降溫、藥物降溫或亞低溫治療（輕中度低溫（30 35 ）能明顯改善腦缺血后腦神經(jīng)功能障礙，減輕腦組織損害程度）。用亞低溫治療，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)體溫，加強(qiáng)皮膚護(hù)理。飲食護(hù)理：清醒患者術(shù)后第2天鼓勵(lì)進(jìn)食；吞咽困難和昏迷者術(shù)后第3天給予留置胃管，行胃腸外與胃腸內(nèi)聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)，保證患者營(yíng)養(yǎng)的需要。3.大便護(hù)理：長(zhǎng)期臥床、進(jìn)流食者易致便秘。多喂水；腹部順時(shí)針環(huán)形按摩每日2次，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)；3日以上未解大便者，可適當(dāng)口服緩瀉劑，如番瀉葉或使用開塞露，或用肥皂液灌腸。4. 情志護(hù)理：消除患者緊張心理及急躁情緒，使之氣血平和，心緒寧?kù)o。5

23、.做好基礎(chǔ)護(hù)理：病室定期通風(fēng)換氣，進(jìn)行空氣消毒；口腔護(hù)理2次/d，按時(shí)翻身叩背及時(shí)吸痰，留置導(dǎo)尿管按尿管常規(guī)護(hù)理；康復(fù)期協(xié)助指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。健康指導(dǎo)1、保證充足的休息，避免過度的腦力活動(dòng)。2、正確遵醫(yī)囑服藥，以預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)腦神經(jīng)功能的恢復(fù)。3、一個(gè)月內(nèi)保持頭部傷口的清潔，避免碰撞、抓傷口及洗頭。4、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，制訂合理的飲食計(jì)劃，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。5、避免劇烈咳嗽及用力排便。保持大便暢暢，防止用力大便引起顱內(nèi)壓增高，多食蔬菜、水果、蜂蜜，必要時(shí)服用緩瀉藥物。6、有肢體活動(dòng)障礙者，加強(qiáng)肢體的功能鍛煉，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)的攣縮。7.對(duì)出院患者若帶有留置尿管、鼻飼管予以相應(yīng)的護(hù)理指導(dǎo)。8、保

24、持良好心理狀態(tài)，積極參與力所能及的社會(huì)活動(dòng)，最大限度地促進(jìn)機(jī)體的康復(fù)并重返社會(huì)。五、喘息性支氣管炎（肺炎喘嗽）護(hù)理常規(guī)肺炎喘嗽是因外邪范肺，痰阻氣道，使肺氣郁閉所致，以小兒發(fā)熱、咳嗽、氣急、鼻煽為主要臨床表現(xiàn)。病位在肺，涉及心、肝。（一）病情觀察1.觀察體溫、脈搏、呼吸、神志、面色、胸痛、腹瀉、腹脹、汗出等情況。2.出現(xiàn)面色晦暗、煩躁不安、肢冷汗出、呼吸急促、脈細(xì)微時(shí)，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生，并配合處理。3.出現(xiàn)體溫驟降或超高熱，心率超過140次分或間歇脈時(shí)，報(bào)告醫(yī)生，并配合處理。（二）護(hù)理措施1.一般護(hù)理：（1）保持病室整潔、安靜、室內(nèi)空氣新鮮、光線充足、溫濕度適宜。（2）發(fā)熱、咳喘期應(yīng)臥床休息，減少活

25、動(dòng)。喘憋明顯者，取半臥位，經(jīng)常給予翻身，變換體位。（3）保持呼吸道通暢，痰多時(shí)，輕拍背部，促使痰液排除。2.辯證施護(hù)（1）風(fēng)熱犯肺證患兒的穿衣蓋被不宜過暖。（2）痰熱閉肺證患兒出現(xiàn)氣喘較重時(shí)，宜靜臥，及時(shí)吸氧。（3）痰液粘稠不宜咳出者，遵醫(yī)囑給予中藥?kù)F化吸入，稀釋痰液。（4）出現(xiàn)呼吸困難、面唇發(fā)紺者，及時(shí)吸氧。3.用藥護(hù)理：（1）風(fēng)寒閉肺者，中藥宜溫服或頻服，要后可給予熱粥、熱湯以助熱性，使微汗出。（2）風(fēng)熱和痰熱閉肺者，中藥宜溫涼頻服。4.飲食護(hù)理：（1）飲食宜清淡、易消化的半流食，忌食葷腥、油膩、辛辣之品。發(fā)熱患兒可適度多飲水。（2）風(fēng)寒閉肺者，進(jìn)食宜溫?zé)?，忌食涼菜及寒涼的瓜果。?）風(fēng)熱

26、和痰熱閉肺者，飲食宜清淡可口，鼓勵(lì)多飲水及梨汁。（4）陰虛肺熱者，飲食宜涼潤(rùn)、清淡，適合患兒口味，鼓勵(lì)多飲西瓜汁、橘汁。（5）肺脾氣虛者，可服太子參與白術(shù)燉雞湯、薏苡仁等，宜少食多餐。5.情志護(hù)理：穩(wěn)定患兒情緒，避免煩躁，積極配合治療。（三）健康教育1.冬春季節(jié)呼吸道傳染病流行時(shí)，小兒避免到公共場(chǎng)所，防止感受外邪。2.注意環(huán)境及個(gè)人衛(wèi)生，保持室內(nèi)空氣流通，溫濕度適宜。3.加強(qiáng)對(duì)小兒合理喂養(yǎng)及飲食調(diào)整，適當(dāng)體育鍛煉及戶外活動(dòng)，以增強(qiáng)體質(zhì)。4.講解出院帶藥的服用方法及注意事項(xiàng)，定期門診隨訪。六、氣管切開患者護(hù)理常規(guī)觀察要點(diǎn) 注意傾聽患者主訴，嚴(yán)密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、spo2變化，特別是氣

27、管切開術(shù)后三天的患者應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)巡視，床旁應(yīng)備氣管切開包。觀察氣管分泌物的量及性狀。觀察缺氧癥狀有無改善嚴(yán)密監(jiān)測(cè)有無并發(fā)癥的發(fā)生：如出血、氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫等。護(hù)理要點(diǎn)環(huán)境要求：病室空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)，保持室溫2224度左右，相對(duì)濕度60%。儀表要求：工作人員在護(hù)理患者時(shí)要嚴(yán)格無菌操作，洗手，帶口罩、戴手套。正確吸痰，防止感染：首先要掌握好恰當(dāng)?shù)奈禃r(shí)機(jī)，一般是在床旁聽到患者咽喉部有痰鳴音；患者出現(xiàn)咳嗽或呼吸機(jī)氣道壓力升高有報(bào)警；發(fā)現(xiàn)氧飽和度突然下降等情況時(shí)給予吸痰。先將吸痰管插入氣道超過內(nèi)套管12cm，再開啟吸痰負(fù)壓，左右旋轉(zhuǎn)邊退邊吸，切忌在同一部位長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)提插式吸痰，吸痰負(fù)壓不能過大

28、，以防損傷患者氣道粘膜；吸引時(shí)間一次不超過15秒。吸痰前后應(yīng)充分給氧，吸痰管吸一次換一根，順序?yàn)闅獾?、口腔、鼻腔。遵醫(yī)囑配置氣道濕化液，每24小時(shí)更換一次，氣管內(nèi)滴入水份約200ml/日左右，平均每小時(shí)約10ml，可在每次吸痰前后給予。手術(shù)創(chuàng)面的護(hù)理：在貼皮膚面以油紗布覆蓋，常規(guī)每日在嚴(yán)格無菌操作下更換敷料兩次，并注意觀察切口愈合情況，有無感染等征象及分泌物顏色，切口感染后分泌物多呈草綠色或銅綠色，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行分泌物培養(yǎng)，以便指導(dǎo)臨床用藥。使用帶氣囊的氣管導(dǎo)管時(shí)，要隨時(shí)注意氣囊壓力，防止漏氣。每日檢查套管固定是否牢靠，套管采用雙帶打手術(shù)結(jié)法固定，松緊以能容一指為度。隨時(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)支架，妥

29、善固定呼吸機(jī)管道，使氣管套管承受最小牽拉，防止?fàn)坷^度致導(dǎo)管脫出。保持內(nèi)套管通暢（金屬導(dǎo)管）：是術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵。取出內(nèi)套管的方法是，左手按住外套管，右手轉(zhuǎn)開管上開關(guān)后取出，以防將氣管套管全部拔出。維持下呼吸道通暢：保持室內(nèi)溫度和濕度，有條件者可用蒸汽吸入療法。保持口腔清潔、無異味，口腔護(hù)理每日兩次。拔管：對(duì)于原發(fā)病以痊愈或減輕，喉梗已解除，作拔管準(zhǔn)備工作試行堵管，可先堵1/31/2，觀察有無呼吸困難現(xiàn)象，觀察24小時(shí)，呼吸通暢，可行完全性堵管，觀察2448小時(shí)后拔管。對(duì)于因非喉部疾病行氣管切開者，如無氣管插管等喉部可能損傷的病史者，可于呼吸功能衰竭糾正后，直接全堵管進(jìn)行觀察，并于24小時(shí)后拔管

30、。拔管12天內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察。指導(dǎo)要點(diǎn)吸痰前應(yīng)與患者進(jìn)行有效的溝通，減少患者的焦慮和緊張。佩帶氣管套管出院者，應(yīng)告之患者及家屬：不可取出外套管，注意固定帶是否固定牢固，以防套管滑出發(fā)生意外。沐浴時(shí)防止水滲入氣管套管內(nèi)，教會(huì)患者及其家屬清潔消毒內(nèi)套管的方法，告訴患者氣管切開術(shù)遲發(fā)性并發(fā)癥的癥狀和體征。七、氣管插管患者護(hù)理常規(guī)觀察要點(diǎn)嚴(yán)密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、spo2變化。注意觀察導(dǎo)管插入的深度。觀察氣管分泌物的性質(zhì)、顏色。拔管后的觀察：嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧飽和度，觀察呼吸道是否通暢，呼吸交換量是否足夠，皮膚黏膜色澤是否紅潤(rùn)，同時(shí)遵醫(yī)囑行血?dú)夥治觯挥^察有無喉頭水腫、黏膜損傷等

31、情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。護(hù)理要點(diǎn)環(huán)境要求：病室空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)，保持室溫2224度左右，相對(duì)濕度60%。儀表要求：工作人員在護(hù)理患者時(shí)要嚴(yán)格無菌操作，洗手，帶口罩、戴手套。無論是經(jīng)鼻腔或口腔插管均應(yīng)注意固定牢固，做好標(biāo)記；防止口腔插管時(shí)牙墊脫落；注意導(dǎo)管插入的深度及插管與頭頸部的角度。氣囊管理：定時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力，在給氣囊放氣前或拔除導(dǎo)管前，必須清除氣囊上滯留物。保持氣管插管通暢，及時(shí)有效的進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰：吸痰管吸一次換一根，順序?yàn)闅獾?、口腔、鼻腔；吸痰前后?yīng)充分給氧：一次吸痰時(shí)間不超過15秒，吸痰過程中出現(xiàn)氣管痙攣、紫紺、躁動(dòng)不安等情況應(yīng)停止吸痰，立即通知醫(yī)生處理。根據(jù)患者的病情，遵

32、醫(yī)囑給予適量的止疼藥或鎮(zhèn)靜藥。氣道濕化：人工氣道建立后，上氣道的濕化、溫化功能缺失，易導(dǎo)致痰液潴留、結(jié)痂等并發(fā)癥應(yīng)加強(qiáng)氣道濕化（遵醫(yī)囑配置氣道濕化液，每24小時(shí)更換一次，氣管內(nèi)滴入水份約200ml/日左右，平均每小時(shí)約10ml，可在每次吸痰前后給予）。保持氣管插管局部清潔，固定氣管插管的膠布如被污染應(yīng)立即更換，每天做口腔護(hù)理兩次。經(jīng)鼻或經(jīng)口插管拔管方法：原發(fā)病治愈應(yīng)適時(shí)拔管，并向患者做好解釋，取得患者合作；如無禁忌癥，以床頭抬高30度以上為宜，以減少返流和誤吸；吸引氣管插管以上及經(jīng)口腔排出堆積在套囊以上的分泌物，因其在套囊放氣后可被吸入到下呼吸道；吸入高濃度氧數(shù)分鐘（每分46l），將套管內(nèi)氣體

33、放出；將吸痰管放入氣管插管略超過其長(zhǎng)度，邊吸痰邊拔管，以防積存在氣管內(nèi)套管周圍的分泌物被誤吸；拔管時(shí)在呼氣相將導(dǎo)管拔除，以便拔管后第一次呼吸是呼出氣體，以免咽部分泌物吸入；一旦導(dǎo)管拔除后，將患者頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，防止口腔內(nèi)分泌物誤吸入氣道；拔管應(yīng)盡量在白天進(jìn)行，以便觀察病情與及時(shí)處理拔管后發(fā)生的合并癥。拔管后的護(hù)理：以口鼻（面）罩吸氧，以保證安全；4小時(shí)內(nèi)禁食，因?yàn)榇藭r(shí)聲門關(guān)閉功能及氣道反射功能不健全；禁止使用鎮(zhèn)靜劑，因在拔管后如有煩躁可能是缺氧的表現(xiàn)；予定時(shí)翻身、排背，鼓勵(lì)患者咳嗽、咯痰。指導(dǎo)要點(diǎn)做好患者及家屬的心理護(hù)理，消除焦慮恐懼感。吸痰前應(yīng)與患者做好有效的溝通交流，減少患者的焦慮和緊張。為減

34、少氣囊對(duì)氣管壁的壓力，在充氣時(shí)可采用兩種方法：最小漏氣技術(shù)（mlt）*或最小閉合容積技術(shù)（mov）*。拔除導(dǎo)管前必須使用氣囊上滯留物清除技術(shù)。拔管后鼓勵(lì)患者主動(dòng)咳嗽、咯痰。* 最小漏氣技術(shù) ：套囊充氣后吸氣時(shí)容許不超過50毫升的氣體從套囊與氣管壁間的空隙漏出。先把套囊注氣至吸氣時(shí)無氣體漏出，然后以0.1毫升/次進(jìn)行套囊放氣，直到吸氣時(shí)有少量氣體漏出為止。* 最小閉合容積技術(shù)：套囊充氣后剛好吸氣時(shí)無氣體漏出。先把套囊注氣至吸氣時(shí)無氣體漏出，然后以0.1毫升/次進(jìn)行套囊放氣，聽到漏氣聲后向套囊內(nèi)注氣0.1毫升/次，無漏氣即可。八、使用呼吸機(jī)患者護(hù)理常規(guī)觀察要點(diǎn)觀察神志、瞳孔、心率、血壓、spo2變

35、化；評(píng)估患者的面色，肢體活動(dòng)，自主呼吸的力量；注意呼吸頻率、節(jié)律、深淺度及自主呼吸與呼吸機(jī)輔助呼吸的配合情況。觀察呼吸機(jī)工作是否正常，了解呼吸機(jī)報(bào)警原因，及時(shí)通知醫(yī)生處理。每日行動(dòng)脈血?dú)夥治?，了解ph、pao2、paco2的變化，根據(jù)變化調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。發(fā)現(xiàn)酸、堿中毒時(shí)，及時(shí)對(duì)癥處理。觀察痰量及性狀，了解有無肺部感染或肺水腫等。護(hù)理要點(diǎn)保持管道連接緊密，各種導(dǎo)線、傳感線無松脫，確認(rèn)呼吸機(jī)工作狀態(tài)。預(yù)設(shè)潮氣量（vt）68ml/kg，頻率（rr）1620次/分，吸/呼比（i：e）1：1.52，吸入氧濃度（fio2）：40%60%。向清醒患者及家屬解釋使用呼吸機(jī)的目的，取得合作，消除恐懼心理。保持氣

36、道通暢，及時(shí)吸痰，吸痰前后要予以3min純氧吸入，以防止吸痰造成的低氧血癥；并妥善固定氣管內(nèi)插管或氣管套管；嚴(yán)格無菌操作。呼吸機(jī)通氣過度可導(dǎo)致血壓下降，未經(jīng)醫(yī)生同意護(hù)士不可任意調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。保持濕化罐內(nèi)無菌蒸餾水或注射用水于正?？潭确秶鷥?nèi)。保持吸入氣體溫度在3234。保持呼吸機(jī)管路中的集水杯方向向下，且處于最低點(diǎn)，以免集水阻塞管路或流入患者氣道內(nèi)或返流入濕化罐。勤倒集水杯內(nèi)集水。呼吸機(jī)管道一人一換，長(zhǎng)期帶機(jī)患者應(yīng)每周更換。每周沖洗呼吸機(jī)上的過濾網(wǎng)。呼吸機(jī)管道和人工氣道加接螺紋管，以免牽拉刺激引起氣道損傷和人工氣道脫出。注意患者體位的舒適度，避免人工氣道與患者氣管成角，避免人工氣道扭曲、折迭、

37、滑出或接頭松脫。有心血管功能不良、血容量不足、高齡、原有低血壓、，易導(dǎo)致低血壓，應(yīng)采取相應(yīng)措施，維持循環(huán)穩(wěn)定。胸部物理治療每4小時(shí)一次。遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，并在護(hù)理記錄上準(zhǔn)確記錄用法用量及患者用藥后狀況。呼吸機(jī)旁備簡(jiǎn)易人工呼吸器，如遇呼吸機(jī)功能喪失或停電，先將氧氣管與簡(jiǎn)易人工呼吸器相連，按操作程序先用氣囊通氣，直至問題解決。心理護(hù)理呼吸機(jī)通氣支持的患者，由于本身病情危重，加上環(huán)境的陌生及呼吸機(jī)帶來的異常聲響、交流障礙、舒適改變等，易出現(xiàn)焦慮、恐懼及不合作等心理問題；部分患者在呼吸機(jī)治療過程中會(huì)出現(xiàn)呼吸機(jī)心理依賴問題。重視患者的心理問題，理解與疏導(dǎo)，讓患者熟悉病房環(huán)境，了解呼吸機(jī)治療的目的及配合方

38、法，建立護(hù)患之間有效的溝通交流方式，可備紙筆或?qū)懽职宓确钦Z(yǔ)言交流形式，鼓勵(lì)患者主動(dòng)加強(qiáng)自主呼吸，爭(zhēng)取早日脫機(jī)。指導(dǎo)要點(diǎn)患者發(fā)生缺氧和呼吸困難時(shí)，如不能馬上找到原因，應(yīng)立即脫開呼吸機(jī)，用簡(jiǎn)易人工呼吸器輔助通氣。注意保持濕化器中蒸餾水量，并及時(shí)清理呼吸機(jī)管道中的積水。吸痰前應(yīng)與患者進(jìn)行有效的溝通，減少患者的焦慮和緊張。九、深靜脈置管患者護(hù)理常規(guī)觀察要點(diǎn)觀察置管的長(zhǎng)度、時(shí)間，。觀察局部皮膚有無紅、腫、滲液、分泌物等感染征象。觀察患者生命體征變化，注意有無寒戰(zhàn)高熱等全身感染征象。護(hù)理要點(diǎn)保持穿刺點(diǎn)皮膚的清潔、干燥，每日換藥一次，疑有污染隨時(shí)更換。妥善固定導(dǎo)管，導(dǎo)管各連接處用無菌紗布包裹，防止脫落。深靜

39、脈測(cè)壓通道連接專用延長(zhǎng)管和三通，禁止連接頭皮針、肝素帽。輸液通路連接處盡量少用頭皮針和肝素帽，一個(gè)肝素帽最多插頭皮針23根，肝素帽35天更換一次；每次輸液完畢，不需維持通道者，用肝素液和生理鹽水脈沖式正壓封管。及時(shí)更換液體，測(cè)壓后及時(shí)打開輸液通道，以避免血液回流引起導(dǎo)管堵塞。血管活性藥物應(yīng)單通道泵入，連接專用微泵延長(zhǎng)管在深靜脈管近端；防止速度過快或過慢，影響藥物療效；如需快速輸液、輸血應(yīng)直接連接三通，血液制品、普通液體不能在同一靜脈通道輸入。拔除導(dǎo)管后按壓穿刺點(diǎn)5分鐘，防止出現(xiàn)局部血腫，用消毒液消毒局部，并用無菌敷料覆蓋24小時(shí)以上。指導(dǎo)要點(diǎn)若深靜脈導(dǎo)管被血凝塊堵塞不通或呈半通狀態(tài)，立即用空針

40、向外抽吸，切勿將血凝塊沖入血管內(nèi)，否則易導(dǎo)致血栓栓塞；若回抽不通，應(yīng)拔除導(dǎo)管。十、胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī)觀察要點(diǎn)嚴(yán)密觀察生命體征的變化。觀察引流管是否通暢，引流液的量、顏色、性質(zhì)及水柱波動(dòng)范圍。觀察引流管處傷口的情況。拔管后觀察：有無胸憋、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等癥狀。護(hù)理要點(diǎn)保持管道的密閉和無菌：使用前注意引流裝置是否密封，胸壁傷口引流管周圍，用油紗布包蓋嚴(yán)密，更換引流瓶時(shí)，必須先雙重夾閉引流管，以防空氣進(jìn)入胸膜腔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，防止感染。體位：胸腔閉式引流術(shù)后常置患者于半臥位，以利呼吸和引流。鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸運(yùn)動(dòng)，利于積液排出，恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓，使肺擴(kuò)張。

41、維持引流通暢：閉式引流主要靠重力引流，水封瓶液面應(yīng)低于引流管胸腔出口平面60cm,任何情況下引流瓶不應(yīng)高于患者胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染;定時(shí)擠壓引流管，每3060分鐘1次，以免管口被血凝塊堵塞;水柱波動(dòng)的大小反應(yīng)殘腔的大小與胸腔內(nèi)負(fù)壓的大小,正常水柱上下波動(dòng)46cm,如水柱無波動(dòng)，患者出現(xiàn)胸悶氣促，氣管向健側(cè)偏移等肺受壓的癥狀，應(yīng)疑為引流管被血塊堵塞，需設(shè)法擠捏或使用負(fù)壓間斷抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通暢，并通知醫(yī)生。擠壓方法為：用止血鉗夾住排液管下端，兩手同時(shí)擠壓引流管然后打開止血鉗，使引流液流出。檢查引流管是否通暢最簡(jiǎn)單的方法:觀察引流管是否繼續(xù)排出氣體和液體，以及長(zhǎng)玻璃管中的

42、水柱是否隨呼吸上下波動(dòng)，必要時(shí)請(qǐng)患者深呼吸或咳嗽時(shí)觀察。妥善固定：運(yùn)送患者時(shí)雙鉗夾管；下床活動(dòng)時(shí)，引流瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)，保持密封。準(zhǔn)確記錄:每日更換水封瓶,作好標(biāo)記，記錄引流量,如是一次性引流瓶無需每日更換。手術(shù)后一般情況下引流量應(yīng)小于80ml/u，開始時(shí)為血性，以后顏色為淺紅色，不易凝血。若第一天的引流量500ml或每小時(shí)引流量在100ml以上顏色為鮮紅色或紅色，性質(zhì)較粘稠，易凝血，則疑為胸腔內(nèi)有活動(dòng)性出血。呼吸功能的鍛煉：指導(dǎo)患者進(jìn)行有效呼吸功能的鍛煉，是防止肺部感染，促進(jìn)肺復(fù)張的重要措施之一。方法如下：指導(dǎo)患者進(jìn)行緩慢吸氣直到擴(kuò)張，然后緩慢呼氣，重復(fù)10次/分鐘左右，35次/日，每次以

43、患者能耐受為宜。脫管處理 : 若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒后用凡士林紗布封閉傷口，協(xié)助醫(yī)生做進(jìn)一步處理。如引流管連接處脫落或引流瓶損壞，立即雙鉗夾閉胸壁導(dǎo)管，按無菌操作更換整個(gè)裝置。拔管指征 : 4872小時(shí)后，引流量明顯減少且顏色變淡，24h引流液小于50ml，膿液小于10ml，x線胸片示肺膨脹良好、無漏氣，患者無呼吸困難即可拔管。方法：囑患者先深吸一口氣后屏氣即可拔管，迅速用凡士林紗布覆蓋，寬膠布密封，胸帶包扎一天。指導(dǎo)要點(diǎn)做好患者和家屬的心理疏導(dǎo)工作，緩解焦慮情緒。講解戒煙、咳嗽、預(yù)防肺部感染的重要性，以取得患者的主動(dòng)配合。告知患者如發(fā)生畏寒高熱、

44、切口劇痛、呼吸困難等要及時(shí)就診。保證休息，合理活動(dòng)及營(yíng)養(yǎng)均衡。十一、（血）氣胸護(hù)理常規(guī)觀察要點(diǎn)觀察缺氧、呼吸困難的程度；胸部x陽(yáng)性體征，推測(cè)（血）氣胸嚴(yán)重程度。觀察胸腔閉式引流液的性質(zhì)、顏色和量，判斷進(jìn)行性血胸出現(xiàn)。觀察患者、bp、cvp、尿量等指標(biāo)，了解病情變化。注意傾聽患者主訴，觀察患者傷口有無疼痛，了解病情變化。觀察用藥后的反應(yīng)及副作用。護(hù)理要點(diǎn)體位：合并昏迷或休克時(shí)取平臥位，生命體征平穩(wěn)取半（坐）臥位。保持呼吸道通暢：及時(shí)清理呼吸道異物；及時(shí)變開放性氣胸為閉合性氣胸，用凡士林紗布加棉墊封閉傷口。迅速糾正呼吸及循環(huán)系統(tǒng)障礙：立即協(xié)助做好胸腔閉式引流或胸腔穿刺術(shù)，引出積氣、積血，減輕對(duì)肺及

45、縱隔的壓迫；如有多發(fā)性肋骨骨折胸壁軟化及出現(xiàn)反常呼吸者，應(yīng)當(dāng)立即協(xié)助行加墊胸帶固定或行胸壁懸牽術(shù)。維持有效的心排出量和組織灌注量，建立靜脈通路，積極補(bǔ)充血容量和搶救休克，根據(jù)病情掌握輸液速度，準(zhǔn)確記錄出入量。氧療：根據(jù)病情需要，應(yīng)用呼吸機(jī)或鼻塞、面罩吸氧；給予有效的高濃度吸氧，必須在通氣功能及呼吸困難得到充分改善，完全糾正缺氧時(shí)方可停止。應(yīng)用呼吸機(jī)的患者，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，遵醫(yī)囑調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，糾正酸堿失衡。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑預(yù)防患者躁動(dòng)和減輕疼痛；合并肋骨骨折患者可遵醫(yī)囑予胸帶或?qū)捘z布固定胸壁，患者咳嗽、咳痰時(shí)指導(dǎo)或協(xié)助其用雙手按壓患側(cè)胸壁。保持胸腔引流管通暢，定期擠壓引流管，如引流液

46、異常增多，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。預(yù)防控制感染：遵醫(yī)囑合理足量使用抗菌藥物；指導(dǎo)和協(xié)助患者咳嗽咳痰，及時(shí)清理分泌物，加強(qiáng)肺部理療，防止肺部并發(fā)癥。加強(qiáng)患者的皮膚護(hù)理，避免壓瘡；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)。病房定時(shí)通風(fēng)，預(yù)防感冒，保證患者有充足睡眠。指導(dǎo)要點(diǎn)囑注意安全，防止發(fā)生意外事故，講解相關(guān)急救知識(shí)指導(dǎo)患者治療基礎(chǔ)疾病，有吸煙史者要?jiǎng)衿浣錈?。注意保暖，適量運(yùn)動(dòng)，勞逸結(jié)合，預(yù)防感冒。指導(dǎo)患者保持心情舒暢，避免情緒波動(dòng)。定期復(fù)查，出現(xiàn)不適及時(shí)就醫(yī)。十二、腹部外傷性多臟器損傷護(hù)理常規(guī)觀察要點(diǎn)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者意識(shí)情況，p、r、bp、cvp、尿量、肢體溫度、顏色，注意有無休克的表現(xiàn)。觀察氣道是否通暢，注意

47、呼吸的形態(tài)及頻率。觀察腹痛的特征、有無腹膜刺激癥，判斷是實(shí)質(zhì)臟器損傷還是空腔臟器損傷。觀察患者的體位及局部軟組織損傷、肢體活動(dòng)情況。護(hù)理要點(diǎn)保持呼吸道通暢：清除呼吸道分泌物及異物；吸氧；必要時(shí)行氣管插管或氣管切開，予以人工呼吸。迅速補(bǔ)充血容量：快速建立靜脈通道23條，以上肢靜脈為宜（1路擴(kuò)容輸血輸液、1路滴注或推注各種藥物），必要時(shí)行深靜脈置管。體位：抬高下肢15°20°；合并休克者，取休克臥位（抬高頭胸部10°20°，抬高下肢20°30°）。遵醫(yī)囑立即行備皮、皮試、配血、導(dǎo)尿、胃腸減壓等，協(xié)助做好術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)后護(hù)理：體位：根據(jù)麻醉方

48、式，采取必要的體位，6小時(shí)后可取半臥位；遵醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥、補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)平衡；嚴(yán)格記錄24h尿量，觀察尿量顏色，并做好護(hù)理記錄；切口護(hù)理：定時(shí)觀察敷料，是否有出血及不正常分泌物，敷料被浸濕時(shí)注意其顏色、性質(zhì)及量，并及時(shí)更換敷料保持干燥，并做好記錄；疼痛護(hù)理：如采取合適體位、遵醫(yī)囑使用止痛劑、輔助療法等；引流管的護(hù)理：明確各種引流管的位置及作用，妥善固定和保護(hù)引流管，保持引流管通暢，密切觀察引流物的顏色、性質(zhì)、量，并做好記錄；定時(shí)更換引流袋。評(píng)估腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況，據(jù)情況鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)。做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防感染：病室定期通風(fēng)換氣，進(jìn)行空氣消毒；留置氧氣管、胃管、導(dǎo)尿管按相應(yīng)常規(guī)護(hù)理?？谇蛔o(hù)理2次/d，

49、協(xié)助翻身、拍背，指導(dǎo)咳嗽咳痰，及時(shí)吸痰，防止肺部感染。飲食護(hù)理：根據(jù)患者具體病情指導(dǎo)飲食。情志護(hù)理：做好心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)開導(dǎo)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。指導(dǎo)要點(diǎn)做好患者及家屬的心理疏導(dǎo)，減輕焦慮情緒。適當(dāng)休息，注意鍛煉，促進(jìn)康復(fù)。告知患者飲食注意事項(xiàng)。告知患者若有不明原因的發(fā)熱（>38）或腹痛腹脹、肛門停止排氣排便等不適應(yīng)及時(shí)就診。十三、癲癇（巔疾）持續(xù)狀態(tài)護(hù)理常規(guī)癲癇持續(xù)狀態(tài)是指持續(xù)頻繁的癲癇發(fā)作形成了一個(gè)固定的癲癇狀況，包括一次癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上或連續(xù)發(fā)作，發(fā)作間歇期意識(shí)不恢復(fù)者。屬內(nèi)經(jīng)的“胎病”、“巔疾”、“癇厥”等。又有“癇證”、“癲癇”、“癲癇”、“羊癇風(fēng)”等別名。觀察要點(diǎn)密切

50、觀察患者生命體征、瞳孔、意識(shí)、面色及spo2。監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?、血生化，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。監(jiān)測(cè)藥物反應(yīng)：靜脈注射安定、氯硝安定對(duì)呼吸、心臟均有抑制作用，故注射時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸、心跳、血壓等情況。觀察發(fā)作類型、部位、持續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)間及發(fā)作時(shí)的癥狀表現(xiàn)和發(fā)作后情況。護(hù)理要點(diǎn)了解發(fā)病前驅(qū)癥狀、誘因、服藥史。急性發(fā)作期護(hù)理保持呼吸道通暢，嚴(yán)防窒息：迅速使病人就地平臥，頭偏向一側(cè)，解開領(lǐng)扣、褲帶，取掉義齒，置牙墊于臼齒間，以防損壞牙齒和咬傷舌頭；患者昏迷喉頭痙攣，分泌物增多，隨時(shí)吸痰，防止窒息，每次吸痰不超過15s，以免引起反射性呼吸心跳停止；檢查患者的牙齒是否脫落，有假牙應(yīng)立即取下。（2）急刺或指掐人中

51、、合谷、涌泉等穴，以醒神開竅。（3）給氧：發(fā)作期可加大氧流量和濃度，以保證腦部供氧，隨時(shí)檢查用氧的效果；必要時(shí)可行氣管插管或氣管切開，予以人工呼吸。（）防止受傷：加用床擋專人守護(hù)切勿用力按壓病人身體，以免造成骨折、肌肉撕裂及關(guān)節(jié)脫位。抽搐停止前，護(hù)士應(yīng)守護(hù)床邊觀察，并保護(hù)病人；按壓時(shí)注意力量強(qiáng)度，防止關(guān)節(jié)脫臼或骨折；按壓的著力點(diǎn)放在患者的關(guān)節(jié)處，加上海綿墊防止皮膚損傷，防止自傷或他傷?？刂瓢l(fā)作：配合醫(yī)生進(jìn)行各種藥物治療。如實(shí)證者靜滴清開靈注射液；虛證者靜滴參附注射液等；或使用抗癲癇藥，如苯妥英鈉、苯巴比妥、麥蘇林等。密切觀察病人意識(shí)、呼吸、心率、血壓的變化。嚴(yán)格記錄出入量，抽搐間隙時(shí)間，發(fā)現(xiàn)有

52、腦水腫及心力衰竭的先兆反應(yīng)立即通知醫(yī)師。藥物護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑準(zhǔn)確、按時(shí)給藥。降溫：患者若伴有高熱，隨時(shí)可能發(fā)生呼吸、心力衰竭、急性肺水腫而死亡，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，采取積極措施降溫。（8）發(fā)作時(shí)禁止喂食、灌水，以防食物和水進(jìn)入呼吸道引起吸入性肺炎。如24小時(shí)不能進(jìn)食者，應(yīng)插胃管鼻飼。（9）發(fā)作持續(xù)不解者，?？梢?yàn)楹粑?、循環(huán)衰竭和電解質(zhì)紊亂等而危及生命，故應(yīng)高度重視，積極配合醫(yī)生搶救。如按醫(yī)囑靜脈快速滴入脫水劑、給予氧氣吸入等。同時(shí)密切觀察病情變化，加強(qiáng)口腔、皮膚、大小便等基礎(chǔ)護(hù)理，防止繼發(fā)感染和發(fā)生褥瘡。（三）臨證護(hù)理（1）病室內(nèi)保持安靜，物品擺設(shè)靠邊，光線不宜太亮，保持適宜溫度，避免寒熱太過。床旁備

53、急救設(shè)備和藥物。（2）保證充足睡眠和休息，避免勞累。尤其發(fā)作后，應(yīng)臥床休息至體力完全恢復(fù)。臥床時(shí)應(yīng)設(shè)床欄保護(hù)，防止發(fā)作時(shí)追床損傷。床墊與枕頭不宜過軟、過大，防止發(fā)作時(shí)口鼻被堵和損傷腰椎。出現(xiàn)先兆即刻臥床休息；必要時(shí)加床擋。（3）保持情緒穩(wěn)定，避免七情所傷。病人因長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作和恐懼、焦慮、悲觀、自卑，精神負(fù)擔(dān)加重，故應(yīng)加強(qiáng)情志護(hù)理，協(xié)同家屬做好鼓勵(lì)、疏導(dǎo)、勸說工作，使其消除思想顧慮。（4）向病人及家屬介紹本病的有關(guān)知識(shí)，以使在發(fā)作間歇期知道如何避免誘因，減少發(fā)作。（5）注意觀察病人神志、面色、發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作程度、伴隨癥狀等，詳細(xì)記錄。癇癥發(fā)作前有先兆表現(xiàn)，應(yīng)密切觀察，若病人出現(xiàn)眩暈、胸

54、悶、嘆息時(shí)，應(yīng)即安置臥床休息，并報(bào)告醫(yī)生處理。（6）心脾兩虛者，便溏時(shí)注意肛周皮膚護(hù)理。（7）體溫測(cè)量：選擇測(cè)肛溫或腋溫。禁止用口表測(cè)量體溫。（8）服藥要求：按時(shí)服藥，不能間斷。（9）口腔護(hù)理： 3次/日，口唇涂甘油，防止干燥開裂，濕紗布覆蓋口唇，保持口腔濕潤(rùn)。（10）留置胃管：第2天開始給患者置胃管行鼻飼，以38流質(zhì)50ml/次，6次/d為宜；注意有無胃出血現(xiàn)象，防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。（11）預(yù)防壓瘡：加強(qiáng)皮膚護(hù)理并墊上海綿墊，保持床單清潔干燥，有大小便污染應(yīng)及時(shí)更換。（四）健康教育（1）患者生活要有規(guī)律，按時(shí)作息，保證足夠的睡眠，保持二便通常，避免過度疲勞、便秘、停藥、睡眠不足和情感沖動(dòng)等

55、誘發(fā)因素；不登高、不游泳、不駕駛車船及航空器；外出時(shí)，隨身攜帶有注明姓名、診斷的卡片，以便急救時(shí)參考。（2）患者和家屬都要正確對(duì)待疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持樂觀情緒，避免惱怒和情志刺激，消除恐懼和自卑心理。（3）飲食宜清淡、富營(yíng)養(yǎng)、易消化，多食蔬菜水果。忌生冷、辛辣、肥甘、炙 之品，禁煙酒。（4）定期復(fù)查。按醫(yī)囑堅(jiān)持長(zhǎng)期、按時(shí)用藥，告知長(zhǎng)期服藥者按時(shí)服藥及復(fù)查，切勿自行停藥或減量。并注意有無藥物不良反應(yīng)，一旦發(fā)現(xiàn)，立即就醫(yī)。（7）積極治療各種原因引起的腦部疾病，如先天性腦疾或發(fā)育異常、顱腦損傷、產(chǎn)傷、腦膜實(shí)質(zhì)性炎癥、腦血循環(huán)障礙、寄生蟲腦病等。（8）指導(dǎo)病人適當(dāng)?shù)膮⒓芋w力和腦力活動(dòng)。十四、上消化道大出血（吐血證）護(hù)理常規(guī)吐血系胃絡(luò)受傷，絡(luò)傷血溢所致，以血從口中嘔吐而出，色紅或紫暗，以?shī)A有食物殘?jiān)鼮橹饕R床表現(xiàn)。病位在脾、胃。觀察要點(diǎn)1.根據(jù)患者出血原因和出血量分別安置搶救室或觀察室，避免不必要的搬動(dòng)和檢