院前及院內(nèi)卒中急救體系的建立與管理

1、卒中卒中發(fā)作發(fā)作120/ems派遣派遣ems到現(xiàn)場(chǎng)到現(xiàn)場(chǎng)院前卒中篩檢表院前卒中篩檢表確定發(fā)病時(shí)間確定發(fā)病時(shí)間abc監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)/glu快速通知醫(yī)院快速通知醫(yī)院iv溶栓溶栓血管內(nèi)急血管內(nèi)急診治療診治療初級(jí)卒中初級(jí)卒中中心中心高級(jí)卒中高級(jí)卒中中心中心公眾早期公眾早期識(shí)別癥狀識(shí)別癥狀ems根據(jù)根據(jù)卒中卒中中心中心認(rèn)證認(rèn)證分診分診目標(biāo)時(shí)間目標(biāo)時(shí)間發(fā)現(xiàn)患者發(fā)現(xiàn)患者派遣派遣ems到達(dá)到達(dá)ems轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)運(yùn)癥狀發(fā)生癥狀發(fā)生5分鐘內(nèi)分鐘內(nèi)5分鐘內(nèi)分鐘內(nèi)20分鐘分鐘如果需要溶栓，如果需要溶栓，30分鐘到達(dá)卒中中心分鐘到達(dá)卒中中心院前卒中急救系統(tǒng)院前卒中急救系統(tǒng)患者患者到院到院急診急診醫(yī)師醫(yī)師卒中小組卒中小組不符溶栓標(biāo)不

2、符溶栓標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)符合溶栓符合溶栓標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)治療常規(guī)治療iv溶栓溶栓ia溶栓溶栓分診02，iv通道監(jiān)測(cè)體征 實(shí)驗(yàn)室檢查ct排除出血mr檢查nihss發(fā)病時(shí)間符合溶栓無(wú)溶栓禁忌證目標(biāo)時(shí)間目標(biāo)時(shí)間40min10min70min10miniaivdrugdoordoor-iv thrombolysis（pta） 60mindoor-ia thrombolysis（pta） 90mindatadecision院內(nèi)卒中急救系統(tǒng)院內(nèi)卒中急救系統(tǒng)目標(biāo)時(shí)間到達(dá)到達(dá)psc/csc5分鐘5分鐘完成與er護(hù)士或醫(yī)師的交談 emsems派遣救護(hù)車派遣救護(hù)車emsems到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng) emsems快速轉(zhuǎn)運(yùn)快速轉(zhuǎn)運(yùn)可疑卒中

3、發(fā)作可疑卒中發(fā)作公眾教育，早期識(shí)別癥狀abc監(jiān)測(cè)快速撥打“120”ems電話就近轉(zhuǎn)運(yùn)注射高糖就近轉(zhuǎn)運(yùn) 血糖3mmol/l ems卒中篩檢表 鑒別（病史、用藥史） 確定發(fā)病時(shí)間3小時(shí)3-9小時(shí)9小時(shí)伴有神經(jīng)癥狀或有意識(shí)障礙csc會(huì)診，最好轉(zhuǎn)運(yùn)至csc確定非急性卒中，根據(jù)病情轉(zhuǎn)運(yùn)兩者均無(wú)否低血糖非卒中其他轉(zhuǎn)運(yùn)途徑完成ems卒中轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)程確定就近的psc/csc預(yù)先通知擬轉(zhuǎn)運(yùn)psc/csc電話*20分鐘30分鐘卒中院前識(shí)別及轉(zhuǎn)運(yùn)途徑卒中院前識(shí)別及轉(zhuǎn)運(yùn)途徑注：abc：氣道、呼吸機(jī)循環(huán)1.患者信息 姓名 年齡 性別 電話 2.意識(shí)障礙 否 不詳3.言語(yǔ)障礙 否 不詳4.面紋變淺 否 不詳5.上肢力弱 否

4、不詳6.下肢力弱 否 不詳7.發(fā)病時(shí)間（最后正常） 日期 時(shí)間 （24小時(shí)前）是是左 右左 右左 右 任何一項(xiàng)異常被選中，應(yīng)盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至psc或csc注：csc:高級(jí)卒中中心；psc初級(jí)卒中中心；ems醫(yī)療急救系統(tǒng)n8.發(fā)病時(shí)間3小時(shí) 否 不詳n9.血糖3mmol/l 否 不詳是是10.口服華法林 否 不詳 是 11.3個(gè)月內(nèi)患mi 否 不詳 是12.3個(gè)月內(nèi)患者卒中 否 不詳 是13.3個(gè)月內(nèi)有創(chuàng)傷 否 不詳 是14.3個(gè)月內(nèi)有手術(shù) 否 不詳 是15.3個(gè)月內(nèi)有出血 否 不詳 是兩項(xiàng)被選中加之2-4項(xiàng)任何一項(xiàng)異常，符合初篩溶栓標(biāo)準(zhǔn)，繼續(xù)評(píng)估下列病史及服藥史n16.發(fā)病時(shí)間3-9小時(shí) 否 不詳

5、是n17.ems派遣時(shí)間 日期 時(shí)間 （24小時(shí)制）n18.ems到達(dá)急診時(shí)間 日期 時(shí)間 （24小時(shí)制）csc會(huì)診，最好轉(zhuǎn)運(yùn)至cscems卒中院前篩檢表卒中院前篩檢表 急診分診可疑卒中患者急診分診可疑卒中患者立即一般評(píng)估：自到院后10分鐘l 生命體征l 血標(biāo)本：血常規(guī)/血型凝血功能/血糖/血糖/腎功能l ecgl 全身檢查l 卒中小組到達(dá)l 開辟靜脈通道立即神經(jīng)功能評(píng)估：自到院后25分鐘l 回顧病史l 確定發(fā)病時(shí)間l 一般神經(jīng)功能評(píng)估l 神經(jīng)系統(tǒng)檢查：確定昏迷程度（glasgow昏迷量表）確定卒中嚴(yán)重程度（nihss）l 急診ct（door-ct完成：25分鐘）l 讀ct（door-讀ct：

6、30分鐘）根據(jù)根據(jù)ct及癥狀、病史明確卒中類型及癥狀、病史明確卒中類型可疑卒中患者急診初篩與處理流可疑卒中患者急診初篩與處理流程圖程圖ct及病史提示非卒中停止血管神經(jīng)病學(xué)評(píng)價(jià)ct提示顱內(nèi)出血出血性卒中流程患者癥狀提示sah腰穿提示血性csf排出sah離心后csf變黃腰穿損傷出血性卒中流程病史及影像學(xué)提示tiatia急診流程ais急診流程明確ais是是是是是是否否否否可疑卒中患者急診初篩與處理流可疑卒中患者急診初篩與處理流程圖程圖注：ecg：心電圖；nihss：美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表；door：急診；csf：腦脊液；sah：蛛網(wǎng)膜下腔出血；tia：短暫性腦缺血發(fā)作；ais：急性缺血性卒中 急診缺

7、血性卒中急診缺血性卒中 神經(jīng)功能癥狀持續(xù)神經(jīng)功能癥狀持續(xù)1小時(shí)以上不緩解小時(shí)以上不緩解tia癥狀出現(xiàn)在癥狀出現(xiàn)在24小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi) 急診室診斷評(píng)價(jià)：急診室診斷評(píng)價(jià)：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)血糖血糖電解質(zhì)電解質(zhì)血沉血沉心電圖心電圖腦成像：腦成像：mri或或ct啟動(dòng)卒中急診流程：在啟動(dòng)卒中急診流程：在到達(dá)急診室到達(dá)急診室25分鐘內(nèi)完分鐘內(nèi)完成相應(yīng)檢查，篩查靜脈成相應(yīng)檢查，篩查靜脈rt-pa的適應(yīng)證的適應(yīng)證 病史及查體提示病史及查體提示tia？tia癥狀出現(xiàn)在癥狀出現(xiàn)在7天前天前tia癥狀出現(xiàn)在癥狀出現(xiàn)在24小時(shí)小時(shí)至至7天內(nèi)天內(nèi)是否存在卒中高危因素：是否存在卒中高危因素：年齡大于年齡大于60歲歲糖尿

8、病病史糖尿病病史單側(cè)力弱單側(cè)力弱語(yǔ)言障礙語(yǔ)言障礙tia持續(xù)時(shí)間等于或大于持續(xù)時(shí)間等于或大于10分鐘分鐘dwi或或ct顯示急性損害顯示急性損害是是是否否是急診盡快收入卒中單元評(píng)價(jià)：急診盡快收入卒中單元評(píng)價(jià)：頸動(dòng)脈成像：超聲，頸動(dòng)脈成像：超聲，cta或或mra，tcdctp/pwi超聲心動(dòng)圖（如果懷疑心源性栓塞）超聲心動(dòng)圖（如果懷疑心源性栓塞）48小時(shí)內(nèi)收入院快速的評(píng)價(jià)：小時(shí)內(nèi)收入院快速的評(píng)價(jià)：頸動(dòng)脈成像術(shù)：超聲，頸動(dòng)脈成像術(shù)：超聲，cta或或mra,tcdctp/pwi超聲心動(dòng)圖（如果懷疑心源性超聲心動(dòng)圖（如果懷疑心源性栓塞）栓塞）一周之內(nèi)神經(jīng)科一周之內(nèi)神經(jīng)科門診作出臨床評(píng)門診作出臨床評(píng)價(jià)價(jià)可疑

9、可疑tia急診評(píng)價(jià)及分診流程急診評(píng)價(jià)及分診流程注：rt-pa：重組組織型纖溶酶原激活劑；dwi：彌散加權(quán)成像；ctp：ct灌注成像；pwi：灌注加權(quán)成像；tcd：經(jīng)顱彩色多普勒；tia：短暫性腦缺血發(fā)作；cta：ct血管成像；mra：磁共振血管成像可疑急性缺血性卒中患者可疑急性缺血性卒中患者急診搶救室急診搶救室神內(nèi)急診室神內(nèi)急診室急診患者危重患者急診醫(yī)師初步評(píng)價(jià)與干預(yù)急診醫(yī)師初步評(píng)價(jià)與干預(yù)評(píng)價(jià)（應(yīng)該與干預(yù)措施同時(shí)進(jìn)行）評(píng)價(jià)（應(yīng)該與干預(yù)措施同時(shí)進(jìn)行）回顧病史、基線回顧病史、基線nihss、初篩、初篩r-pa治治療指證和禁忌證（療指證和禁忌證（3小時(shí)，小時(shí)，nihss4，年齡年齡18-80歲等）歲

10、等）監(jiān)測(cè)（每隔監(jiān)測(cè)（每隔15分鐘）生命體征分鐘）生命體征/神經(jīng)功神經(jīng)功能（不是能（不是nihss）記錄體重（如果需要的話估算）記錄體重（如果需要的話估算）急查：血常規(guī)急查：血常規(guī)/凝血功能凝血功能/血糖血糖/電解質(zhì)電解質(zhì)/腎功能腎功能心電圖心電圖急查頭急查頭ct進(jìn)行內(nèi)科和初步神經(jīng)科檢查進(jìn)行內(nèi)科和初步神經(jīng)科檢查考慮是否可以動(dòng)脈內(nèi)溶栓考慮是否可以動(dòng)脈內(nèi)溶栓干預(yù)措施（應(yīng)該與評(píng)價(jià)同時(shí)進(jìn)行）干預(yù)措施（應(yīng)該與評(píng)價(jià)同時(shí)進(jìn)行）與患者與患者/家屬溝通及教育家屬溝通及教育血壓的管理（溶栓者與未溶栓者）血壓的管理（溶栓者與未溶栓者）開發(fā)兩條靜脈通道，留置套管針開發(fā)兩條靜脈通道，留置套管針開始靜脈內(nèi)補(bǔ)液（開始靜脈內(nèi)補(bǔ)液（0.9%ns）治療高熱治療高熱治療低血糖或高血糖治療低血糖或高血糖治療低氧治療低氧治療低血壓治療低血壓卒中小組評(píng)估卒中小組評(píng)估 符合溶栓標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病時(shí)間仍符合溶栓標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病時(shí)間仍3小時(shí)小時(shí)獲取知情同意獲取知情同意記錄未溶栓原因記錄未溶栓原因早期口服阿司匹林或抗早期口服阿司匹林或抗凝藥物（無(wú)禁忌證）凝藥物（無(wú)禁忌證）血壓仍控制在血壓仍控制在180/105mmhgrt-pa溶栓溶栓（0.9mg/kg，90mg），），10%靜脈靜脈1-2分鐘團(tuán)注，分鐘團(tuán)注，余靜點(diǎn)余