CRT治療中的幾個熱點問題

1、我國2003年的一項心衰的流行病學(xué)資料顯示，在35-74歲的人群中，心衰患病率為0.9%，推算下來，此人群約有心衰患者400萬人。隨著crt應(yīng)用于臨床以及循證醫(yī)學(xué)的推進(jìn)，適應(yīng)證已從iii類變?yōu)閕類。目前最新的2009年10月中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會心臟再同步治療專家組的修改版的i類適應(yīng)癥為：1）缺血性或非缺血性心肌病2）nyha分級iii-iv級3) 竇律4) lvef35%,5) qrs波時限120ms. 自10年前最早的crt植入以來，植入例數(shù)和水平也在不斷超越，根據(jù)2008年10月到2009年9月的江蘇美敦力的統(tǒng)計數(shù)據(jù)來說，江蘇省有80臺crt/crt-d的植入，其中crt-d有30

2、例三個熱點問題1）伴房顫的心衰患者是否從crt/crt-d中受益？2）無癥狀左室收縮功能不全或輕度心衰（nyha i-ii級）的心衰患者是否從crt/crt-d中受益？3）crt/crt-d對窄qrs波的心衰患者是否也有效？一）伴房顫的心衰患者是否從crt/crt-d中受益？n一般人群中房顫的發(fā)生率為0.4%n心血管病患者的房顫的發(fā)生率為4%n心衰患者中的房顫的發(fā)生率為10-50%maisel wh,stevenson lw atrial fibrillation in heart failure:epidemiolody,pathopyhsiology and rationale for t

3、herapy. am j cardio.2003;91(6a):2d-8d但目前但目前crt治治療療心衰的患者比例心衰的患者比例僅僅2%！mustic研究 ( 第二組: af) 消融消融&植入植入3個月個月bivrv rv bivpt.選擇選擇 pt.選擇選擇 1 年年3 個月個月隨機隨機1 個月個月n=41mustic研究 ( 第二組: af) 雙室起搏 p 值17%0.00432%0.00227%0.00014%-9%ns50%-因慢性房顫（持續(xù)未間斷至少1個月）進(jìn)行完全性房室結(jié) 消融的患者，造成完全性傳導(dǎo)阻滯藥物治療穩(wěn)定6分鐘步行距離rv bivp=0.04在3年的研究期間，17

4、.9% rv 起搏患者versus 8.9% 雙室起搏患者死亡. p=0.04p=0.01 biv 組較rv組改善ef值更加顯著p=0.03the biv group was significantly improved (p=0.03) over the rv group relative to the mean distance walked. 0102030405060708090metersrvbiv56.882.4nspare研究（2008年發(fā)表）n總?cè)虢M470例接受crt患者，其中126例（27%）伴持續(xù)性房顫。n評價患者基線，crt植入后12個月的生活質(zhì)量，6分鐘步行試驗，左室重

5、構(gòu)逆轉(zhuǎn)指標(biāo)n結(jié)果：房顫患者和竇律患者在上述指標(biāo)上均無顯著差別。 tolosana jm,madrid ah,brugada j,et al.comparison of benefits and mortality in cardiac resynchronization therapy in patient with atrial fibrillation versus patients in sinus rhythm(results of the spanish atrial fibrillation and resynchronizationstudy).am j cardiol,2008

6、,102:444國內(nèi)的小樣本試驗也證實對于心衰伴房顫的，房室結(jié)消融聯(lián)合再同步起搏可以提高存活率，改善生活質(zhì)量n華偉，陳剛，張澍，王方正，陳柯萍，陳新。房室結(jié)消融加上雙心室起搏治療心力衰竭伴心房顫動著。中華心律失常學(xué)雜志。2004，8（2）：118-120n王冬梅，王祖祿，韓亞玲，藏紅云，周薇薇，曹榮等。充血性心力衰竭伴慢性心房顫動房室結(jié)消融及雙心室同步起搏治療半年療效觀察。中華心律失常學(xué)雜志。2004；8（6）：383-384n2006年版中國的crt適應(yīng)癥指南中未涉及該類患者n2009年最新指南中列為 iia類指證：ef35%,充分藥物治療后nyha心功能ii級，qrs波時限120ms ii

7、b類指證：最佳藥物治療基礎(chǔ)上ef35%,nyha心功能i-ii級，在植入永久起搏或icd時若需長期心室起搏 n 18 歲；nyha class iinqrs 130 msec；lvef 35%nlvedd 55 millimeters (echo measure) control (n=85) crt (n=69)crt 改善心臟功能和結(jié)構(gòu)resynchronization reverses remodeling insystolic left ventricular dysfunction:results of the reverse trialcecilia linde, stockhol

8、m, swedenwilliam t. abraham, columbus, u.s michael r. gold, charleston, u.s.jean-claude daubert, rennes, franceon behalf of the reverseinvestigators and coordinators(j am coll cardiol 2008;52:183443j am coll cardiol 2008; 52:183443 為了確定有或沒有icd后備的crt對無癥狀患者和輕度癥狀性心力衰竭合并心室不同步狀態(tài)患者的隨訪12個月影響 隨機，雙盲，平行對照臨床試驗

9、 nyha class ii or i （先前有癥狀） qrs 120 ms; lvef 40%; lvedd 55 mm 優(yōu)化的藥物治療 (omt) 無永久心臟起搏 有或沒有icd適應(yīng)征基礎(chǔ)評估crt成功植入隨機1:2crt off(omt icd)crt on(omt icd)u.s., canada: at 12 months, all patients recommended crt oneurope: at 24 months, all patients recommended crt on 1212 months12個月 一級終點:心衰的臨床復(fù)合反應(yīng)，比較crt off和crt o

10、n兩組中病情惡化的患者比率 復(fù)合終點包括：全因死亡，心衰住院，hf惡化的交叉，nyha分級，和病人在雙盲方式下的global assessment評估 預(yù)期的二級終點: 比較crt off和crt on 兩組左心室收縮末容積指數(shù)（ lvesvi ） 由兩個中心實驗室評估lvesvi (1 in europe, 1 in u.s) reverse是第一個大型，隨機，雙盲的研究，表明在無癥狀和輕度癥狀的藥物優(yōu)化治療的心力衰竭患者中crt： 逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu) 減少心力衰竭住院的風(fēng)險 可改善臨床結(jié)果，通過臨床復(fù)合反應(yīng)方式評估note: fda has not yet reviewed the clinic

11、al data to determine whether or not crt systems are safe and effective in this patient population.multicenter automatic defibrillator implantation trial with cardiac resynchronization therapy (madit-crt)n engl j med 2009; madit- crt研究n隨機，多中心臨床研究n研究假設(shè): 在輕度癥狀的缺血(nyha i or ii)或非缺血(nyha ii)，寬 qrs (0.13s

12、), 低ef (0.30)的患者中，與單獨的icd治療相比， crt-d能降低全因死亡或hf事件復(fù)合終點，無論哪個先發(fā)生madit- crtn入選標(biāo)準(zhǔn):madit- crtn一級終點：madit- crtn=1820icd (n=731)crt-d (n=1089)125個中心個中心3:2n入選和隨訪平均隨訪平均隨訪2.4年年n在無癥狀或輕度癥狀的缺血或非缺血心肌病(ef and qrs)患者中，crt-d 降低34%死亡或心力衰事件風(fēng)險ncrt-d益處來自于降低41%第一次hf事件風(fēng)險n女性比男性，較寬qrs與較窄qrs患者相比crt治療更有效ncrt-d有效預(yù)防輕度癥狀心臟病患者的心衰風(fēng)險

13、n2006年中國crt適應(yīng)癥：158 consecutive patients with advanced left ventricular dysfunction(ef40mseuropean heart journal 2004 25,571-578european heart journal 2004 25,571-578目前最大規(guī)模的窄qrs波心衰患者的crt臨床研究rethin q34個中心，172例，前瞻，隨機對照入選標(biāo)準(zhǔn)：nyha iii級，qrs130ms,ef35%,有機械不同步的表現(xiàn)crt治療組87例，對照組85例，六個月后比較結(jié)果： 治療組較對照組六個月后vo2峰值無變化，6分鐘步行距離，左室重構(gòu)逆轉(zhuǎn)及生活質(zhì)量無明顯改善 治療組較對照組六個月nyha分級有較大改善beshai jf,grimm ra,nagueh sf,et al.the resynchronization therapy in normal qrs (rethin q)study .circulation,2008,117:2 608對這個臨床也有些爭議n1）研究運用組織多普勒評價運動不同步，該指標(biāo)的敏感性和特異性有爭議。n2