類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病例分析

1、病例分析一一類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎概述類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以慢性破壞性關(guān)節(jié)病變?yōu)樘卣鞯娜硇宰陨砻庖?病。本病以雙手、腕、膝、踝和足關(guān)節(jié)的對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎為主?？砂橛邪l(fā)熱、貧 血、皮下結(jié)節(jié)及淋巴結(jié)腫大等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，血清中可出現(xiàn)多種自身抗體。臨床表現(xiàn)（一）關(guān)節(jié)表現(xiàn)1. 疼痛及壓痛：關(guān)節(jié)疼痛的最常見(jiàn)部位是雙手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)，特點(diǎn)為持續(xù)性和對(duì)稱性關(guān)節(jié)疼痛和壓痛。Rheumatoid arthritis usually affects joints symmetrically (on both sides equatlyh may 耳 initially begin in a Couple

2、of joints only, and most frequently attacks the wrists hands* elbows, shoulders, knees and anklesRheumatoid arthritis usually affects joints symmetrically (on both sides equatly)t may initially begin in a couple of joints only, and most frequently attacks the wri5tst hands, elbows, shoulders, knees

3、and ankles2. 腫脹：以雙手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)最常受累Rheumatoid ArttirttiRheumatoid Arthritis聞ll松 2関工 VfeijMD 1.-1L. All叩亦 ie&ervea.reded canbage axl narrowed joint spacennamed membrane' and swollen pnt3. 晨僵：是指關(guān)節(jié)部位的發(fā)緊和僵硬感。清晨起來(lái)時(shí)明顯，活動(dòng)關(guān)節(jié)后改善4. 關(guān)節(jié)畸形：晚期患者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞和畸形。關(guān)節(jié)畸形最常見(jiàn)于雙手近端 指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)。Swan neck deformity

4、of fingersSwanneck deformity of fingers般為直徑數(shù)毫米至數(shù)厘米R(shí)heinnatoid arthritis (late stage)Boutonniere deformity of thumb(JLnar deviation of metacarpophalangeal jointsRheumatoid arthnti (ate stage)Boutonniere deformity of thumbUinar deviation of metacarpophalangeal joints5. 骨質(zhì)疏松（二）關(guān)節(jié)外病變1. 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：多發(fā)于易受摩擦的骨突起

5、部位, 的硬性結(jié)節(jié)，不易活動(dòng)，無(wú)疼痛及觸痛。2. 血管炎：臨床上出現(xiàn)指（趾）壞疽、梗塞、皮膚潰瘍、紫癜、角膜炎、視 網(wǎng)膜血管炎或肝脾腫大。3. 心臟：可出現(xiàn)心包炎、心內(nèi)膜炎和心肌炎。4. 胸膜和肺：常見(jiàn)肺間質(zhì)纖維化和胸膜炎。5. 腎損害：本病可出現(xiàn)膜性及系膜增生性腎小球腎炎、間質(zhì)性腎炎、淀粉樣 變性等。6. 神經(jīng)系統(tǒng)損害。7. 淋巴結(jié)?。嚎砂橛辛馨徒Y(jié)腫大。8. 其他關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：胃腸道、肝臟、脾及胰腺損害。實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查（一）血清及細(xì)胞學(xué)檢查1. 自身抗體（1）類風(fēng)濕因子（RF（2）其他自身抗體，抗核周因子、抗環(huán)狀瓜氨酸抗體等。2. HLA-DR4/DR13. 急性時(shí)相反應(yīng)物 CRP ESR4

6、. 血液學(xué)改變可伴有貧血，多與病情活動(dòng)程度有關(guān)。（二）滑液滑液多呈炎性特點(diǎn)，白細(xì)胞總數(shù)可達(dá) 10000個(gè)/mm3 C3多下降，可檢測(cè)出 RF陽(yáng)性。（三）影像學(xué)1. X線檢查 典型表現(xiàn)為近端指間關(guān)節(jié)的梭形腫脹、 關(guān)節(jié)面模糊或毛糙及囊 性變。晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄甚至消失，普遍骨質(zhì)疏松。2. CT3. MRI（四）關(guān)節(jié)鏡及針刺活檢診斷要點(diǎn)美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1987年RA分類標(biāo)準(zhǔn)晨僵，持續(xù)至少1小時(shí)（6周）: 至少3個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)的關(guān)節(jié)炎。（6周）；手關(guān)節(jié)炎。（6周）;對(duì)稱性關(guān)節(jié) 炎（6周）；皮下結(jié)節(jié)；類風(fēng)濕因子陽(yáng)性；手和腕關(guān)節(jié) X線片顯示受累 關(guān)節(jié)骨侵蝕或骨質(zhì)疏松。符合上述 7項(xiàng)中至少4項(xiàng)者即可診為RA鑒別診

7、斷1. 骨關(guān)節(jié)炎：其特點(diǎn)包括：中、老年人多發(fā)，起病緩慢；膝、髖、手及 脊柱關(guān)節(jié)易受累，而掌指、腕和其他關(guān)節(jié)較少受累；活動(dòng)后疼痛加重；晨僵 小于半小時(shí)。無(wú)皮下結(jié)節(jié)及血管炎等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)； RF陰性。2. 反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎： 其特點(diǎn)為青年男性多見(jiàn)； 起病急， 發(fā)病前常有腸道或 泌尿道感染史；以外周大關(guān)節(jié)(尤其下肢關(guān)節(jié))非對(duì)稱性受累為主；關(guān)節(jié)外 表現(xiàn)為眼炎、尿道炎、龜頭炎、溢膿性皮膚角化病及發(fā)熱等；HLAB27多陽(yáng)性； RF陰性。3. 強(qiáng)直性脊柱炎：主要特點(diǎn)為：青年男性多發(fā)，起病緩慢；以骶髂及脊柱關(guān)節(jié)受累為主； 常伴有肌腱病的表現(xiàn)； 關(guān)節(jié)外表現(xiàn)多為虹膜睫狀體炎、 心 臟傳導(dǎo)阻滯及主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等；X線可

8、見(jiàn)骶髂關(guān)節(jié)侵蝕、破壞或融合；HLA-B27陽(yáng)性；RF陰性；有家族發(fā)病傾向。4. 銀屑病關(guān)節(jié)炎：本病患者 RF陰性，關(guān)節(jié)受累比類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎少，有特征 性銀屑疹和指甲病變。5. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡：SLE關(guān)節(jié)外的系統(tǒng)性表現(xiàn)如蝶形紅斑、脫發(fā)、蛋白尿等 較突出。血清抗核抗體、抗雙鏈 DNA抗體多陽(yáng)性，補(bǔ)體降低。進(jìn)一步檢查1 血常規(guī)。2 .血沉(ESR)和C反應(yīng)蛋白(CRP)。3類風(fēng)濕因子 (RF) 。4. 抗核周因子、抗環(huán)狀瓜氨酸抗體。5. 關(guān)節(jié) X 線檢查。6. 關(guān)節(jié)液檢查。治療原則1. 一般治療 關(guān)節(jié)腫痛明顯時(shí)應(yīng)注意休息與制動(dòng)，緩解期應(yīng)注意功能鍛煉。2. 藥物治療 非甾體抗炎藥 一線抗風(fēng)濕藥。 緩解病

9、情抗風(fēng)濕藥及免疫抑制劑如柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤、羥氯喹等。 糖皮質(zhì)激素 一般不作為首選。 免疫及生物治療 OTC國(guó)藥曹清華膠囊3. 外科治療題例病例摘要：患者，女性， 55 歲，因多關(guān)節(jié)腫痛 4 月余來(lái)診。 4 個(gè)月前出現(xiàn)右 手近端指間關(guān)節(jié) (PIP)(4 、 5) 、掌指關(guān)節(jié) (MCP)(1 、 2) 腫痛，晨僵 10 分鐘。此后 右膝關(guān)節(jié)腫痛，逐漸加重，伸屈明顯受限，局部皮溫增高，抗感染治療無(wú)效。 2 個(gè)月前雙腕、右踝及右足跖趾關(guān)節(jié)(MTP)腫痛，伴雙肩、左足 MTP左手PIP(3) 及頸部疼痛。 無(wú)皮下結(jié)節(jié)、 光過(guò)敏、 雷諾現(xiàn)象及口眼干。 既往患“白癜風(fēng)”6 年。查體：一般狀況可， 顏面

10、、頸背、四肢遠(yuǎn)端見(jiàn)多發(fā)大小不等片狀色素脫失斑。 心、肺及腹部未見(jiàn)異常。雙腕關(guān)節(jié)腫 (+) ，壓痛 (+) ，背伸受限；右手 PIP(4 、 5) 、左手 PIP(3) 關(guān)節(jié)腫 (+) ，壓痛 (+) ；右手 MCP(1、 2) 關(guān)節(jié)壓痛 (+) ；右膝關(guān)節(jié) 腫(+)，壓痛(+)，伸屈受限；右踝關(guān)節(jié)腫(+)，壓痛(+)；右足MTF關(guān)節(jié)(+)， 壓痛 (+) 。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功正常； ESR97mmh；CRP 13.8 mg dl ；RF265.1U/ml 。分析步驟：1診斷及診斷依據(jù)初步診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷依據(jù)：(1) 中老年女性，慢性病程，隱匿起病。(2) 患者多關(guān)節(jié)對(duì)稱性、持續(xù)性腫脹、疼痛 4 個(gè)月，主要累及手足小關(guān)節(jié)。(3) 既往無(wú)皮下結(jié)節(jié)、光過(guò)敏、雷諾現(xiàn)象及口眼干。(4) 查體多關(guān)節(jié)腫脹、壓痛，主要累及手足小關(guān)節(jié)。(5)輔助檢查RF明顯升高，ESR CRP明顯升高。2鑒別診斷(1) 骨性關(guān)節(jié)炎 : 主要累及膝、髖等負(fù)重關(guān)節(jié)， 手以遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)骨性膨大為 特點(diǎn)，ESR CRP增高不明顯，RF陰性。(2) 系統(tǒng)性紅斑狼瘡：關(guān)節(jié)外表現(xiàn)較突出，血清抗核抗體、抗ds-DN