心電圖知識講座ppt課件

1、心電圖學(xué)（Electrocardiogram,ECG)Electrocardiogram,ECG)1;.2為什么要學(xué)心電圖？ q心電圖是診斷心血管病的重要方法之一 q臨床應(yīng)用廣泛q簡便易行，花費少 3 什么是心電圖呢？ 臨床心電圖學(xué)就是把身體表面變動著的電位記錄下來，給予適當(dāng)?shù)慕忉?，以輔助臨床診斷的一門學(xué)問。4心電圖的臨床使用價值 q心肌梗死q心肌缺血q心律失常q房室肥大q某些電解質(zhì)紊亂 5心電圖的局限性q不能反映心臟的儲備功能。q不能為臨床提供病源診斷。q心臟病的嚴(yán)重程度與心電圖表現(xiàn)無平行關(guān)系。q對陣發(fā)性心律失常不易捕捉。 6 第一節(jié) 心電圖的基礎(chǔ)知識7一、心電圖的發(fā)生原理q靜息電位（跨膜電

2、位）q心肌的除極與復(fù)極q電偶學(xué)說 q容積導(dǎo)電 q心電向量q心電圖產(chǎn)生的原理 8心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)示意圖9 心臟機械收縮之前，先產(chǎn)生電激動，心房和心室的電激動可經(jīng)人體組織傳到體表。心電圖（ECG）是利用心電圖機從體表記錄心臟每一心動周期所產(chǎn)生電活動變化的曲線圖形。10心臟激動的順序：0.01秒:激動從室間隔左側(cè)上1/3與中1/3交界處開始除極,自左向右產(chǎn)生一個右前下(或上)的瞬間綜合向量。0.02秒：激動使室間隔右側(cè)，左、右心室尖部除極，由于左側(cè)肌厚，因此產(chǎn)生的心向量也大，形成一個較大的左前下的瞬間綜合向量。0.04秒：左、右心室除極，由于左室壁很厚，便形成一個很大的向左下稍后的瞬間綜合向量。11

3、 0.06秒：右室及左室的絕大部分已除極完畢，僅存左室基底部除極，則形成一個較小的向左后上的瞬間綜合向量。 將各頂端連接起來，便形成一個環(huán)形軌跡。這種由一個心動周期中循序出現(xiàn)的瞬時綜合心電向量的頂端連接起來所構(gòu)成的環(huán)形軌跡，稱心電向量環(huán)。心電向量環(huán)在額面、橫面、和側(cè)面上的投影就叫心電向量圖。12心電圖產(chǎn)生的原理 一個立體向量環(huán)，經(jīng)過兩次投影，第一次投影把立體向量圖投影在額面、平面上，成為平面向量圖，這便是目前心電向量圖學(xué)中習(xí)用的平面向量圖學(xué)；再把額平面向量圖以平行光線自不同角度投影在某移動著的心電圖紙上（速度為25mm/s）就是為肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖；把橫面向量圖也以平行光線自不同角度投影在移動著的

4、心電圖紙上，就形成了心前導(dǎo)聯(lián)心電圖。13二、電極與導(dǎo)聯(lián) v肢體導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)反映心臟矢狀面情況 雙極肢體導(dǎo)聯(lián)： 加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)：avR avL avFv胸前導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)反映心臟水平面情況 包括：V1、V2、V3、V4、V5、V614肢體導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)反映矢狀面情況15胸前導(dǎo)聯(lián)反映水平面情況1617肢體導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸與六軸系統(tǒng)18肢體導(dǎo)聯(lián)的連接 肢體導(dǎo)聯(lián)包括：、avR、avL、avF在心電圖機上用四個夾子來連接紅夾子：右上肢黃夾子：左上肢綠夾子：左下肢黑夾子：右下肢19胸前導(dǎo)聯(lián)的連接導(dǎo)聯(lián)位置V1胸骨右緣4肋間隙V2胸骨左緣4肋間隙V3V2與V4的中點V4左鎖骨中線與5肋間隙交點V5V4水平與腋前線交點V6V4水

5、平與腋中線交點20選用導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián) 位置位置 V7 左腋后線 V4 水平處 V8 左肩胛下角線 V4 水平處 V9 左脊柱線 V4 水平處 V3RV9R 右胸部與 V3V對稱處 21第二節(jié) 心電圖的測量22心電圖測量23常規(guī)心電圖的波形組成和測量示意圖24 一個典型的心電圖包括以下成分一個典型的心電圖包括以下成分 四個波群：四個波群：P P、QRSQRS、T T 、U U 兩兩 個個 段：段： P-RP-R段和段和ST-TST-T段段兩個間期：兩個間期：P-RP-R和和Q-TQ-T25一、心電圖記錄紙的組成v 記錄紙上的橫坐標(biāo)代表時間： 因一般采用25mm/秒的走紙速度，所以每小格的時間是0.

6、04秒。v記錄紙上的縱坐標(biāo)代表電壓： 定標(biāo)是10mm為1mv，所以每小格電壓是0.1mv。v電壓和走紙速度可以根需要縮小或擴大。 2627二、心率的計算：即每分鐘心動周期的次數(shù)1、當(dāng)心率規(guī)則時：公式法：心率（HR）=60/ P-P（R-R）間期 單位為秒 心率（HR）=300/ P-P（R-R）之間的大格數(shù)如P-P間距為0.8秒 心率= 60/0.8 =75次/分 如P-P間距為1.0秒 心率= 60/1.0 =60次/分查表法：據(jù)P-P或R-R間小格數(shù)立即查出每分鐘心率數(shù)，免去了上述的麻煩。 28目測法：如P-P間距為兩個大格則 心率（ HR ）= 300/2 =150次/分如P-P間距為三

7、個大格則 心率（ HR ）= 300/3 =100次/分如P-P間距為四個大格則 心率（ HR ）= 300/4 =75次/分2、當(dāng)心率絕對不規(guī)則時（如房顫） 心率（HR）=可數(shù)6秒鐘（25個小格） 內(nèi)R波的個數(shù)，再乘以10得平均心率。29三、各波振幅與時間的測量1、測量各波的振幅時：正向波從參考水平線的上緣至波形的頂點之間的垂直距離 負(fù)向波從參考水平線的下緣至波形的底點之間的垂直距離P波的參考水平線以P波起始部的水平線為準(zhǔn)QRS波、J波、ST段、T波和U波的參考水平線以QRS波起始部水平線為準(zhǔn) 302、測量各波的時間： 應(yīng)從波形起點的內(nèi)緣至終點的內(nèi)緣3、各波段間期的測量： 十二導(dǎo)同步心電圖各

8、波的測量應(yīng)從最早出現(xiàn)波的起點量至最晚結(jié)束波的終點。4、ST段偏移的測量： ST段抬高應(yīng)從參考水平線的上緣量至ST段的上緣。 ST段壓低應(yīng)從參考水平線的下緣量至ST段的下緣。31四、平均心電軸：1、概念：平均心電軸代表整個心室除極的最大綜合向量（總向量），在額 面上所指的方向。 一般是測定額面的最大綜合向量與I導(dǎo)聯(lián)之間的度數(shù)。規(guī)定I導(dǎo)聯(lián)正側(cè)端為“0” , 負(fù)側(cè)端為180。循順時針方向的角度為正，循逆時針方向的角度為負(fù)。322、檢測方法：以肢體I、導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波方向來判斷： 目測法： 口訣：電軸偏看、，針鋒相對為右偏,背道而馳是左偏。 計算作圖法：a、根據(jù)I導(dǎo)聯(lián)QRS波群代數(shù)和，畫在I導(dǎo)聯(lián)軸上

9、，自此點作垂線。b、根據(jù)導(dǎo)聯(lián)QRS波群代數(shù)和，畫在導(dǎo)聯(lián)軸上，自此點作垂線。c、將a、b的兩條垂線交于一點，此點與導(dǎo)聯(lián)軸的軸心相連，連線與導(dǎo)聯(lián)所形成夾角的度數(shù)，即為心電軸的度數(shù)。333、臨床意義： 電軸偏移受心臟在胸腔內(nèi)的解剖位置、兩側(cè)心室質(zhì)量比例、心室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的功能、激動在室內(nèi)傳導(dǎo)的傳導(dǎo)狀況、年齡、體形等因素影響。正常心電軸的范圍：-30 +90 電軸右偏：+90 +180 見于右室肥厚、左后分支阻滯 電軸左偏：-30 -90 見于左室肥厚、左前分支阻滯 電軸極度右偏（或不確定）：- 90 -180 34 大于+110電軸右偏，注意牢記-30+110電軸的診斷標(biāo)準(zhǔn)很重要，因-30以左反映電軸

10、顯著左偏；而+110以右在成人多為電軸異常右偏，多有病理意義。35平均心電軸估測方法示意圖平均心電軸估測方法示意圖圖中箭頭示QRS主波方向36正常心電軸及其偏移37肢體導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸與六軸系統(tǒng)38五、心臟循長軸轉(zhuǎn)位 概念：因左右心室肥厚等原因，心臟能沿著心底部至心尖的長軸轉(zhuǎn)位，稱為鐘向轉(zhuǎn)位。從心臟的橫隔面自下往上看，若其轉(zhuǎn)動方向與時鐘走行方向一致稱為順鐘向轉(zhuǎn)位，反之為逆鐘向轉(zhuǎn)位，無轉(zhuǎn)位稱無鐘向轉(zhuǎn)位。39 心臟的鐘向轉(zhuǎn)位是據(jù)胸導(dǎo)聯(lián)的QRS變化來推斷，其中主要看V3，并參考V4（即主要看過渡導(dǎo)聯(lián)）。但須指出，心電圖上的這種轉(zhuǎn)位只提示心電位的轉(zhuǎn)位變化，并非都是心臟在解剖上轉(zhuǎn)位的結(jié)果。40臨床意義：順鐘

11、向轉(zhuǎn)位，右室大的表現(xiàn) 逆鐘向轉(zhuǎn)位，左室大之可能口訣：鐘向轉(zhuǎn)位看V3；小r大S順鐘轉(zhuǎn)； 雙向波群無旋轉(zhuǎn)。41第三節(jié) 正常心電圖波形特點及正常范圍42一、 P波： 代表心房除極時的電位變化q形態(tài)：呈圓鈍形，可有輕度切跡。q時間：0.12秒。雙峰間距0.04秒，P波較小無臨床意義。 q電壓：在肢體導(dǎo)聯(lián)0.25mv，在胸導(dǎo)聯(lián)0.20mv。q方向：在I、avF、V4V6直立，avR倒置，其它導(dǎo)聯(lián)可直、可倒、可雙向。 43 注意：、avF導(dǎo)聯(lián)P波直立，avR導(dǎo)聯(lián)上的P波倒置是診斷竇性P的不可缺少的條件。（只要導(dǎo)P波直立，avR導(dǎo)聯(lián)上的P波倒置，就可肯定心房激動起源于竇房結(jié)，即所謂竇性P波。）44二、PR間

12、期 表示激動從心房到心室的傳導(dǎo)時間。其正常值與年齡及心率快慢有關(guān)，心率快PR短；心率慢則PR長。q正常值（成人）：0.120.2秒q意義：PR短見于：結(jié)性心律、WPW、 竇性心動過速、LGL。 PR長見于：0AVB45三、QRS波群 代表心室肌除極時的電位變化。 一般情況下有三個波組成，也可一個波組成，或二個波組成。為此須對其命名。臨床上常把相對小的波小寫，相對大的波大寫。另外每個波的成立要以其頂點是否超過基線為準(zhǔn)。否則應(yīng)稱為切跡、挫折。46QRS波的命名原則QRS波中第一個向下的波為Q波；第一個向上的波為R波；R波之后向下的波為S波；S波之后再次向上的波為R波；R波之后又向下的波為S波；只有

13、一個向下的波為QS波；只有一個向上的波為R波。47QRS波群的命名示意圖48qQRS時間：正常成人0.060.10秒 ，最寬不超過0.11秒。qQRS振幅：包括Q波、R波、S波的振幅 (1)正常Q波振幅：一般情況下正常Q波的振幅應(yīng)小于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4，時間應(yīng)小于0.04秒。否則應(yīng)稱為病理性Q波。但這僅限于部分導(dǎo)聯(lián)如： I、V4、V5、V6。其他導(dǎo)聯(lián)因易出現(xiàn)位置性Q波而與病理性Q波混淆。49 位置性Q波（也稱正常變異性Q波）是指無心臟疾患者由于心臟位置變化等生理因素可在某些導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波。即Q波時間0.04秒；及/或振幅大于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4 ，稱為位置性Q波。 位置性Q波常易被誤診為病理性

14、Q波，要注意鑒別。50A：在正常心電圖中，、 V4V6導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)可有Q波，亦可全無Q波；如果有Q波其振幅應(yīng)小于1/4R，時間應(yīng)小于0.04秒，否則應(yīng)視為病理性Q波。B: 在正常心電圖中、avL、avF導(dǎo)聯(lián)易出現(xiàn)位置性Q波。51 在、avL、avF三個導(dǎo)聯(lián)中：v如果Q波 1/4R，時間0.04秒，則屬正常；沒有Q波也屬正常。v如果Q波大于1/4R，時間大于0.04秒，則可能是病理性也可能是位置性。其位置性Q波的特點為：Q波一般在這些導(dǎo)聯(lián)單獨出現(xiàn).其組合導(dǎo)聯(lián)無異常Q波。1)無相應(yīng)的ST-T改變。52 C: aVR導(dǎo)聯(lián)正常情況下以向下波為主，而呈QR、Qr、QS、rS。 D: V1、V2導(dǎo)聯(lián)正常情況下

15、應(yīng)沒有Q波，不論大小。但可呈現(xiàn)QS波。當(dāng)呈QS波時，還有以下幾種可能：v左室肥大v肺氣腫v前間壁心肌梗死（病理性Q波）v完全性左束支傳導(dǎo)阻滯53 V1、V2導(dǎo)聯(lián)位置性Q波的特點為QS波一般只局限于V1、V2導(dǎo)聯(lián)，罕見于V3導(dǎo)聯(lián)。QS波光滑銳利，無頓挫或切跡。V1、V2導(dǎo)聯(lián)無明顯ST-T改變。54 (2）正常R波振幅： RV11.0mv； RV52.5mv ；RavR0.5mv RavL1.2mv ；RavF2.0mv； R1.5mv。 (3)正常S波振幅：、導(dǎo)聯(lián)可有S波，也可無S波。一般V1的S波振幅2.0Mv，V5的S波0.7 mV。 (4) QRS低電壓：QRS波的電壓在三個加壓肢體導(dǎo)聯(lián)或

16、三個標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)中，每一個導(dǎo)聯(lián)的R+S或Q+R電壓之和都小于0.5 mV，稱為QRS低電壓。 55qQRS波的形態(tài)： 在肢體導(dǎo)聯(lián)中:、導(dǎo)聯(lián)的QRS波以R波為主，avR主要以向下波為主，呈QS、QR、Qr、rS、rSr形，且R/S或R/Q1，即主要以Q波或S波為主波。其余肢體導(dǎo)聯(lián)可隨心電軸及心電位的變化而變化，常見類型為：qR、Rs、或rS。56 在胸導(dǎo)聯(lián)中：V1、V2以向下波為主（即以S波為主），呈rS、QS，即R/S1；V3、V4導(dǎo)聯(lián)的R波和S波大致相等。 所以胸導(dǎo)聯(lián)的正常QRS波的形態(tài)比較有規(guī)律，即從V1至V6，其R波逐漸升高；S波逐漸降低。57正常人胸導(dǎo)聯(lián)正常人胸導(dǎo)聯(lián)R波和波和S波振幅變化規(guī)

17、律示意圖波振幅變化規(guī)律示意圖58四、 J點qJ點為QRS波群終了與ST段開始處的交接點。q正常J點在等電位線上，上下偏移不超過0.1 mV。q在早復(fù)極綜合癥時，致使J點上移，形成J波。這是由于心室除極尚未完全結(jié)束時，部分心肌已開始復(fù)極之故。59五、ST段q從J點到T波開始這一段時間。q代表心室除極完畢到復(fù)極開始的一段時間。q觀察ST段有無偏移要從J點后0.04S為準(zhǔn)。q通常以T-P段作為等電位線。60 正常ST段可發(fā)生上下偏移，但：q任何導(dǎo)聯(lián)ST段下移均應(yīng)1/10R，否則應(yīng)視為低平或異常。即除、avL、avF、V1V3外，T波均應(yīng)大于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10。63七、Q-T間期q心率在正常范圍時，

18、 Q-T間期為0.320.44秒。q心率越快，Q-T間期越短，反之越長。q為消除心率的影響，校正后稱為Q-Tc，其正常值應(yīng)0.25 mV；胸導(dǎo)聯(lián)中0.25 mV。 qP波異常高尖（、avF導(dǎo)聯(lián)明顯），P波時限正常（2.5mv；RV5+SV14.0mv（男）， 3.5mv（女） R1.5mv； R+S2.5mv；RavL1.2mv； RavF2.0mv；772.QRS時間增寬達(dá)0.10S0.12S。3.電軸左偏，大多在-10-30之間。4. 繼發(fā)性ST-T改變：在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)，T波低平、雙向或倒置。同時可伴有S-T段呈缺血型壓低0.05mv。7879左室肥大左室肥大80左室肥大左室肥大81五

19、、右心室肥大的心電圖特征qRV11.0mv；V1呈qR或Rs、R型，且V1的R/S1。qRavR0.5mv、 R/Q（或R/S）1。qRV1+SV5(V6) 1.2mv。qV5、V6導(dǎo)聯(lián)明顯出現(xiàn)S波，即R/S+110。qST段壓低、T波倒置出現(xiàn)于V1V3導(dǎo)聯(lián)，有時T波深倒置。 8283右室肥大右室肥大84六、雙室大的心電圖特征q可能因為兩側(cè)心室的綜合心電向量互相抵消而呈現(xiàn)大致正常的心電圖。q僅表現(xiàn)為一側(cè)心室肥大而掩蓋另一側(cè)心室肥大的存在。 q雙側(cè)心室肥大，既表現(xiàn)為右室肥大圖形如：V1導(dǎo)聯(lián)R波為主，電軸右偏，又存在左室肥大的某些征象如：V1導(dǎo)聯(lián)R/S1，R波振幅增高等。85第四節(jié) 心肌缺血的心電圖改變86一、心肌缺血的基本圖形1.ST段偏移： qST段下移：為心肌缺血最重要的表現(xiàn)。在任何導(dǎo)聯(lián)，ST段下移幅度0.05mv即有診斷價值。q ST段抬高：反映透壁性心肌缺血，見于變異性心絞痛。 qST段平直延長：時間0.12秒， ST段與 T 波升肢交接處變銳，也提示心肌缺血。 87常見的常見的ST-TST-T改變類型示意圖改變類型示意圖A 正常